毛紅梅

(臨汾市第四人民醫(yī)院，山西臨汾 041000)

宮內節(jié)育器(俗稱節(jié)育環(huán))做為我國育齡婦女最主要的避孕措施，具有安全、有效、簡便、可逆的優(yōu)點。隨著宮內節(jié)育器的廣泛使用，其種類也日益繁多，形狀各異的節(jié)育環(huán)伴發(fā)的并發(fā)癥隨之增加，也導致取環(huán)的困難相應增加，主要為宮內節(jié)育器的嵌頓、斷裂、碎片殘留、異位等。如果盲目操作或處理不當，不僅會增加婦女的痛苦，還可能發(fā)生子宮穿孔、臟器損傷等。本研究收集宮內節(jié)育器取出困難、采用宮腔鏡下取環(huán)的婦女58例，現(xiàn)將臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2012年7月～2013年6月到臨汾市第四人民醫(yī)院就診的取環(huán)困難婦女58例，年齡27～69歲，平均年齡46．2歲。所有婦女術前均經X線或B超證實有宮內節(jié)育器，放置時間1～37年。其中42例已絕經，絕經時間2～21年。宮內節(jié)育器包括金屬單環(huán)39例，γ形8例，M形11例。術前詳細詢問病史，排除手術禁忌證。

1．2 方法

1．2．1 手術器械 宮腔鏡采用美國史賽克公司生產連續(xù)灌注診斷鏡、治療鏡、電切鏡，全套攝像及監(jiān)視系統(tǒng)。

1．2．2 術前準備 育齡期婦女選擇在月經干凈后3～7 d進行，取環(huán)前晚睡前陰道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以軟化宮頸;絕經后婦女取環(huán)時間不受限制，術前口服米非司酮50 mg/d，共3 d后手術，術前晚陰道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以軟化宮頸。

1．2．3 手術方法 宮腔鏡檢查前陰道后穹窿放置米索前列醇片，松弛宮頸口，以利于宮腔鏡操作。宮腔鏡采用美國史賽克公司生產的外鞘直徑7 mm連續(xù)灌流式檢查鏡和治療鏡，及其配套的全自動膨宮機。操作時婦女排空膀胱，取膀胱截石位，碘伏消毒外陰、陰道，進行婦科檢查后窺器暴露宮頸，以探針探查子宮的方向及深度，同時感覺是否可探及節(jié)育器及其位置。以擴宮棒擴張宮頸至8號，以5%葡萄糖注射液做為膨宮劑，壓力80～100 mm Hg，在宮腔鏡直視下了解宮內節(jié)育器類型、位置，以及宮內節(jié)育器有無扭曲、變形、嵌頓、下移、異位及有無合并宮腔內病變。根據(jù)宮腔鏡下檢查宮內節(jié)育器在宮腔內的不同情況采取不同的處理。對未形變、少部分嵌頓于子宮肌層的宮內節(jié)育器盡量使用節(jié)育環(huán)鉤取出;嵌頓而不能直接取出者，將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口后將其剪斷牽出;若節(jié)育環(huán)斷裂或殘留，則應在宮腔鏡直視下用蟹抓鉗夾住節(jié)育環(huán)游離端，與宮腔鏡一同退出宮腔，可重復進行，直至徹底取凈;宮腔粘連時，可用宮腔鏡微型剪刀分離粘連，將節(jié)育環(huán)暴露大部分后用蟹抓鉗取出;節(jié)育環(huán)嵌入子宮肌層時不可強取，應在B超監(jiān)測下仔細觀察節(jié)育環(huán)與子宮的關系。若僅異位于淺肌層，嵌入很淺的直接夾住向外牽拉，牽拉困難者可將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口外后剪斷牽拉出;若節(jié)育環(huán)嵌入較深，在B超監(jiān)測下用針狀電極切開節(jié)育環(huán)周圍的肌層，然后取出節(jié)育環(huán)。若宮腔鏡未見宮內節(jié)育器或僅見部分宮內節(jié)育器，結合B超檢查考慮節(jié)育環(huán)大部嵌入子宮肌層或已異位出宮腔，不能自宮腔內取出者，則需腹腔鏡下或開腹手術異位節(jié)育環(huán)取出。

2 結果

本研究所有患者節(jié)育環(huán)均在宮腔鏡下順利取出。宮內節(jié)育器處于正常位置者13例(已絕經者9例)，其中3例合并子宮內膜息肉，5例(已絕經者4例)合并宮腔粘連，器械進入宮腔受阻。宮內節(jié)育器部分嵌頓9例(已絕經者5例)。其余36例宮內節(jié)育器均異位于子宮內膜或子宮淺肌層，其中10例宮頸或宮腔粘連，均為絕經后婦女;宮內節(jié)育器扭曲變形3例(絕經者2例)，均為金屬環(huán);其余23例無合并癥(已絕經者16例)。本組患者術后觀察3～7 d均無陰道大出血或體溫升高等并發(fā)癥。

3 討論

3．1 宮內節(jié)育器取出困難的原因

很多原因可導致宮內節(jié)育器取出困難，如子宮內膜增厚、子宮內膜息肉、子宮肌瘤改變宮腔形態(tài)或宮腔粘連等均可妨礙取環(huán)鉤對節(jié)育環(huán)的觸及及鉤取，導致節(jié)育環(huán)取出困難。同樣，宮內節(jié)育器嵌頓時，取環(huán)鉤不易觸及節(jié)育環(huán)，即使鉤住節(jié)育環(huán)，取出時阻力大，盲目強行硬取，可導致節(jié)育環(huán)斷裂、嵌頓、殘留，甚至加重嵌頓程度，更不易取出。絕經后婦女由于卵巢功能衰退，導致雌激素水平低下，引起子宮、宮頸萎縮、堅硬、宮口狹小，宮頸容受性降低，或因宮頸、宮腔粘連，導致探針通過宮頸困難。有文獻報道，絕經1年以上宮內節(jié)育器嵌頓發(fā)生率為95．45%［1］。

3．2 宮腔鏡取出宮內節(jié)育器的安全性和有效性

宮腔鏡做為一種診療手段具有直觀、準確、方便的特點。隨著宮腔鏡的普及，其適應證范圍也愈來愈廣泛，作用也愈來愈明顯。包括子宮異常出血、不孕癥或習慣性流產、子宮畸形、宮腔內異物(包括胎兒骨片殘留、斷裂節(jié)育器殘留等，還可以了解宮內節(jié)育器有無下移、斷裂、嵌頓等)、宮腔粘連等，都是宮腔鏡檢查的適應證。

我國育齡期婦女約有70%采用宮內節(jié)育器避孕，隨著其種類及形狀不斷變化，它的優(yōu)點與缺點也各不相同。宮頸管狹窄，宮內節(jié)育器斷裂、變形、嵌頓肌層以及合并子宮黏膜下肌瘤等導致宮腔形態(tài)改變時，常導致宮內節(jié)育器取出困難，若處理不當，可導致子宮內膜損傷［2，3］。節(jié)育環(huán)嵌頓、部分節(jié)育環(huán)殘留或絕經后子宮萎縮等情況下導致的取環(huán)困難時，常需借助宮腔鏡取環(huán)或腹腔鏡(或B超)監(jiān)護下取出［4］。宮腔鏡可直觀體現(xiàn)宮腔形態(tài)及節(jié)育器在宮腔內的位置，清楚準確地顯示宮內節(jié)育器與宮腔的關系，避免因盲目操作導致子宮內膜損傷或宮內節(jié)育器斷裂、嵌頓、殘留，避免重復取環(huán)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。宮腔鏡下取環(huán)的近期并發(fā)癥有子宮穿孔、術中出血、心腦綜合征等，子宮穿孔是使用宮腔鏡時最常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻報道其發(fā)生率為0．45% ～4．0%。對于嵌入子宮肌層的較復雜的宮腔鏡手術，進行術中B超監(jiān)測可了解切割深度，防止子宮穿孔。

宮腔鏡下取環(huán)術，具有操作簡單、準確率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點，盡管如此，宮腔鏡的并發(fā)癥時有發(fā)生，甚至可以危及患者的生命，因此對于較復雜的宮腔鏡手術，應輔助術中B超監(jiān)測。

［1］ 胡玉泉．絕經后取宮內節(jié)育器83例臨床分析［J］．中華婦產科雜志，1995，30(8):500．

［2］ 唐良萏，劉淑文．宮內節(jié)育器的并發(fā)癥及其防治［J］．中國實用婦科與產科雜志，2001，17(9):523-525．

［3］ 王 莉，劉中川．絕經后婦女取金屬單環(huán)宮內節(jié)育器40例臨床分析［J］．中國實用婦科與產科雜志，2002，18(9):547．

［4］ 夏恩蘭，F(xiàn)elix Wong，李自新．婦科內鏡學［M］．北京:人民出版社，2001．