陳瑞云，劉 曉，田 豐，顧燕娜，潘 敏（通訊作者）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>超聲科 廣東 深圳 518034）

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)主要通過(guò)影響子宮內(nèi)環(huán)境，影響孕卵在子宮內(nèi)著床和胚胎的存活等達(dá)到避孕效果，且宮內(nèi)節(jié)育環(huán)具有安全有效、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便并可隨帶隨取等優(yōu)勢(shì)，已成為廣大婦女的首選避孕方式[1]。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位置異常，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、腰痛、白帶增多、帶環(huán)妊娠及下腹墜脹等各種不良反應(yīng)，因此，定期檢查患者宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是十分必要的。二維超聲目前是檢查節(jié)育環(huán)位置的主要方法，但由于宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位的種類(lèi)及位置變化多樣，二維超聲檢查存在一定的局限性[2]。三維超聲彌補(bǔ)了二維的不足，可從多角度、多切面進(jìn)行圖像分析，并可獲得子宮冠狀面，圖像更立體、直觀，空間結(jié)構(gòu)更明確。本次研究通過(guò)對(duì)比經(jīng)陰道二維及三維超聲對(duì)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)形狀及位置異常的判斷及分析，評(píng)估經(jīng)陰道三維超聲在節(jié)育環(huán)異位診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年1月—2020年10月在我院超聲科進(jìn)行超聲檢查的帶環(huán)婦女215例，年齡24～70歲，平均年齡36歲。其中8例患者放環(huán)時(shí)間≥20年，35例患者為10～20年，65例患者為5～10年，107例放環(huán)時(shí)間≤5年。無(wú)臨床癥狀者97例（45.11%），病史回顧分析常見(jiàn)的臨床癥狀為：月經(jīng)不規(guī)律41例（19.07%）、白帶異常23例（10.70%）、腰痛23例（10.70%）、陰道出血31例（14.42%）。此次研究患者知情同意。

1.2 方法

采用儀器：美國(guó)GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀或韓國(guó)三星WS80A型彩色多普勒超聲診斷儀；腔內(nèi)探頭頻率5～7.5 MHz。經(jīng)陰道檢查前，患者排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭涂上耦合劑套上避孕套后，緩緩送入陰道內(nèi)并進(jìn)行檢查，常規(guī)二維超聲檢查了解子宮大小、形態(tài)、肌層、內(nèi)膜及節(jié)育環(huán)情況，重點(diǎn)關(guān)注節(jié)育環(huán)形狀及其在宮腔的位置情況，獲得滿(mǎn)意的二維圖像后，啟動(dòng)儀器的三維功能，對(duì)容積取樣框進(jìn)行X、Y和Z軸的調(diào)節(jié)，將最佳的三維冠狀切面顯示出來(lái)后并存儲(chǔ)。檢查者由有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)超聲醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

節(jié)育環(huán)位置正常的超聲表現(xiàn)：節(jié)育環(huán)上緣距宮底外緣的距離，正常值不超過(guò)20 mm[3]。

節(jié)育環(huán)異常情況[3]：①脫落：指宮內(nèi)未見(jiàn)節(jié)育環(huán)聲像，排除節(jié)育環(huán)外移；②移位：包括節(jié)育環(huán)偏移、旋轉(zhuǎn)、橫置或節(jié)育環(huán)下移；③嵌頓：節(jié)育環(huán)嵌入肌壁但未穿透漿膜；④穿孔：節(jié)育環(huán)部分或全部穿透子宮肌壁、漿膜層。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道二維及三維超聲觀察節(jié)育環(huán)形狀及位置

經(jīng)陰道二維超聲可辨認(rèn)的節(jié)育環(huán)形狀有：O形、T形、i形、V形，啟動(dòng)三維模式后對(duì)比二維超聲，還可辨認(rèn)形狀有：宮形、元宮形、Y形、γ形、曼月樂(lè)及母體樂(lè)（見(jiàn)圖1、圖2）。

圖1 三維超聲清晰顯示節(jié)育環(huán)形狀

圖2 三維超聲清楚顯示節(jié)育環(huán)位置異常

215例研究對(duì)象中，經(jīng)陰道二維超聲識(shí)別節(jié)育環(huán)位置異常者39例（18.14%），經(jīng)陰道三維超聲識(shí)別節(jié)育環(huán)位置異常者68例（31.63%），其中，單純位置下移29例，節(jié)育環(huán)偏移橫置17例，節(jié)育環(huán)下移并嵌頓22例（穿透子宮壁2例）。

節(jié)育環(huán)位置異常者68例中，放環(huán)時(shí)間≥20年者8例（11.76%），放環(huán)時(shí)間10～20年者7例（10.29%），5～10年者13例（19.12%），≤5年者40例（58.82%）。

2.2 三維超聲識(shí)別的各種類(lèi)型的節(jié)育環(huán)及其位置異常的具體分型及例數(shù)見(jiàn)表1，T形環(huán)（32.35%），V形環(huán)（25.00%）及曼月樂(lè)環(huán)（13.24%）具有較高的異位率。

表1 經(jīng)陰道三維超聲識(shí)別節(jié)育環(huán)位置異常的類(lèi)型[n（%）]

3 討論

目前宮內(nèi)節(jié)育環(huán)檢查常用方法有X線(xiàn)和超聲兩種，前者操作簡(jiǎn)單，圖像清晰，但不能顯示周邊軟組織的情況，難以辨認(rèn)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)與子宮之間的關(guān)系，且具有放射性，對(duì)患者健康有一定的影響。超聲檢查具有簡(jiǎn)單、安全、無(wú)損傷、費(fèi)用低、無(wú)放射性及可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床應(yīng)用檢查宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的首選[4]。雖然二維超聲在節(jié)育環(huán)檢出中具有十分重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，但由于節(jié)育環(huán)種類(lèi)繁多，質(zhì)地不盡相同，且不同地域常用的節(jié)育環(huán)均不相同，部分節(jié)育環(huán)形態(tài)接近二維超聲聲像圖而難以區(qū)分，僅能看見(jiàn)節(jié)育環(huán)的某一部分，極少數(shù)能較完整地在同一切面顯示，即便經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生也很難通過(guò)節(jié)育環(huán)的材質(zhì)、形狀準(zhǔn)確判斷節(jié)育環(huán)的具體類(lèi)型。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道二維超聲診斷節(jié)育環(huán)位置異常的準(zhǔn)確率有75%～80%，存在一定的漏誤診，從而導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)或治療時(shí)間[5]。

本研究在陰道二維超聲基礎(chǔ)上結(jié)合應(yīng)用三維超聲對(duì)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)成像技術(shù)，能形象、完整地顯示宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的整體，清晰顯示節(jié)育環(huán)的形狀、位置、與宮腔的關(guān)系、有無(wú)嵌頓及其嵌頓的部位和程度，并且三維超聲能顯示二維超聲無(wú)法獲到的子宮冠狀面相關(guān)信息，更加直觀清晰地顯示出節(jié)育環(huán)在宮內(nèi)的情況，有效避免了漏誤診的發(fā)生[6]。

在本研究中，節(jié)育環(huán)單純下移者占13.5%，節(jié)育環(huán)偏移橫置者占7.9%，可能由于本組患者帶環(huán)時(shí)間較久，且部分患者是人流術(shù)后或哺乳期間放置，節(jié)育環(huán)存在與宮腔面積大小不匹配，部分患者存在多發(fā)子宮肌瘤或腺肌癥可導(dǎo)致宮腔受壓變形，月經(jīng)量增多及重體力勞動(dòng)時(shí)等均引起節(jié)育環(huán)下移或橫置[6-7]。而節(jié)育環(huán)發(fā)生下移并嵌頓的比例較高，占2.4%，T型及V形節(jié)育環(huán)下移及嵌頓的發(fā)生率最高。其原因可能是：T環(huán)和V環(huán)具有兩個(gè)側(cè)臂，在節(jié)育環(huán)放置宮內(nèi)其兩側(cè)臂需與宮角緊密貼合，長(zhǎng)期不斷刺激子宮，導(dǎo)致子宮頻繁收縮，引起宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位置異常；其次，操作者上環(huán)技術(shù)不夠嫻熟或輕柔時(shí)[7]，節(jié)育環(huán)在放置過(guò)程中也容易發(fā)生異位甚至嵌頓。大多數(shù)節(jié)育環(huán)異位的患者無(wú)明顯的臨床癥狀，常規(guī)的超聲體檢非常重要。而我們的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道二維超聲對(duì)于判斷節(jié)育環(huán)的形狀及位置異常方面存在局限性，可能由于二維超聲下顯示子宮的切面局限，檢查者的操作水平可能對(duì)檢出率也有影響。而結(jié)合三維超聲成像檢查，更能直觀顯示節(jié)育環(huán)在宮腔內(nèi)的位置關(guān)系，有利于提高診斷率。

綜上所述，經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲診斷能充分明確節(jié)育環(huán)的形狀及位置，并具有無(wú)創(chuàng)、成像清晰、定位準(zhǔn)確、耗時(shí)小及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可有效避免漏誤診的發(fā)生，為臨床醫(yī)生制定合理取環(huán)方案提供十分重要的依據(jù)，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。