陳 榕，章麗金

(福建省邊防總隊醫(yī)院，福州350003)

隨著內(nèi)鏡器械和技術的進步，內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)的應用逐漸廣泛，實現(xiàn)了對較大病變的整塊切除并可提供精確的病理分期診斷，使得多數(shù)消化道早期癌和癌前病變可以通過內(nèi)鏡微創(chuàng)技術早期治愈［1，2］。2009年1月～2012年12月，我們對21例結直腸NET患者行ESD，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的21例結直腸NET患者，男13例，女8例，年齡26～71歲(中位年齡50.6歲)。均未發(fā)現(xiàn)明確類癌綜合征，其中5例無任何癥狀于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)病變，其余16例有不同程度的消化道癥狀，主要表現(xiàn)為腹瀉10例、腹痛或腹部不適8例、大便次數(shù)增多6例、黏液便6例、血便3例;均經(jīng)結腸鏡發(fā)現(xiàn)病變，平均腫瘤最大徑7.6(4～12)mm，術前均在內(nèi)鏡超聲下證實病變局限于黏膜下，無固有肌層和周圍組織血管浸潤，無周圍淋巴結腫大;并經(jīng)胸片、腹部超聲、CT或MRI檢查排除周邊侵犯和遠處轉移;均無內(nèi)鏡檢查和治療禁忌證，手術前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術前禁食12 h，禁水6 h。術前20～30 min適當使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。靜脈麻醉下行ESD手術。操作步驟:①確定病變范圍并標記邊界:結合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病變范圍，距病灶邊緣3～5 mm處電凝標記。界限清楚者可不標記。②黏膜下注射:注射液體為生理鹽水和亞甲藍、腎上腺素按一定比例配置而成，于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，使病變組織充分抬舉，與肌層分離，這一過程至關重要，既有利于病灶完整切除，又不至于損傷固有肌層，進而減少穿孔、出血和腫瘤殘留的風險。③切開:即病變周圍部分黏膜預切開，一般先切開病灶口側黏膜再切開病灶肛側黏膜，必要時使用翻轉內(nèi)鏡的方法。如有出血，沖洗后電凝止血。④黏膜下剝離:在病灶充分抬舉的前提下，應用IT刀進行黏膜下結締組織的剝離，如病灶暴露困難，視野不清，可采用透明帽推開黏膜下結締組織以顯露視野。剝離過程中一般通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離，也可根據(jù)不同需要進行適當改變體位。剝離過程中一旦出血應迅速給予冰鹽水(含去甲腎上腺素的低溫生理鹽水)沖洗創(chuàng)面，嚴格止血。⑤創(chuàng)面處理:病變剝離后，創(chuàng)面可見血管進行預防性止血處理，根據(jù)具體情況可選擇電凝止血、金屬夾夾閉。⑥術中并發(fā)癥的預防與處理:徹底止血，避免損傷固有肌層，操作過程時刻注意抽吸消化管腔內(nèi)積聚的氣體，防止壓力過高誘發(fā)穿孔。一旦出現(xiàn)穿孔，應予以金屬夾夾閉或嚴密縫合。術后24 h內(nèi)密切觀察癥狀和生命體征，手術當日禁食并靜脈補液，預防性給予抗感染藥物(選用第二代頭孢菌素和甲硝唑，一般用藥時間最長不超過72 h)，另外可根據(jù)術后情況酌情應用止血藥。

1.3 觀察項目 計算手術時間和觀察術后出血量;術后并發(fā)癥(出血、穿孔、疼痛和病灶殘留)發(fā)生情況。術后對切除標本進行病理檢查。出院后門診和電話隨訪，術后3、6、12個月行內(nèi)鏡檢查，觀察創(chuàng)面愈合情況和腫瘤復發(fā)情況。

2 結果

2.1 手術效果 所有患者ESD術中均單次完整剝離切除，手術時間15～50 min，中位時間(25.5±10.8)min，術中出血量(20.4 ±12.5)mL，均經(jīng)電凝止血成功，1例術后3 d發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量約100 mL，經(jīng)禁食、藥物治療后出血停止;其他患者無并發(fā)癥發(fā)生，本組無手術相關死亡。術后住院時間2～5 d，平均3 d。

2.2 病理情況 病理證實G1級19例，G2級2例，未見神經(jīng)內(nèi)分泌癌，基底和切緣均未見腫瘤累及，無淋巴管和血管受累，腫瘤完整切除率為100%。

2.3 隨訪情況 本組21例術后隨訪6～54個月，創(chuàng)面愈合良好，均未見局部復發(fā)和遠處轉移征象。

3 討論

結直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組異質性腫瘤，病理類型上主要包括 NET、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌以及部位特殊性和功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。NET為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［3，4］，具有從惰性緩慢生長、低度惡性，高轉移性的生物學特征，臨床少見且早期因缺乏典型臨床表現(xiàn)而難以早發(fā)現(xiàn)早治療，大部分患者因確診時已屬局部晚期或出現(xiàn)轉移治療上只能選擇外科手術或姑息手段，療效較差［5］。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術的普及和人們對健康狀況重視程度的提高，結直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期檢出率明顯提高［6］，研究發(fā)現(xiàn)結直腸NET治療后療效顯著高于神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而且局限于黏膜下的結直腸NET幾乎不存在淋巴結轉移的風險，且腫瘤生物學特性良好、組織分化程度高、增殖活性低且不會發(fā)生淋巴管和血管浸潤，完整切除病灶即可獲得治愈［7］。近年來，隨著EMR和ESD內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的成熟，國外越來越多的學者開始嘗試通過內(nèi)鏡下局部切除術治療NET。目前的研究共識是，直徑小于1 cm的結直腸NET一般局限于黏膜下層以內(nèi)、組織學分級良好并無淋巴結轉移和遠處轉移風險，局部切除術可以取得與外科手術同樣的療效。有些學者也認為腫瘤直徑1～2 cm者，只要內(nèi)鏡下完整切除，且組織學分級良好，無癌殘留、脈管浸潤等高危風險，也可不再補充外科手術［8］。本組患者病灶最大徑為0.4～1.2 cm，均局限于黏膜下，19例病理學分級為G1級，2例為 G2級，無 G3級(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，進一步驗證了國外學者的觀點。本組術后長期隨訪均未出現(xiàn)復發(fā)和轉移，因此我們認為，直徑1 cm以內(nèi)的結直腸NET可以歸入內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的適應癥。

文獻報道內(nèi)鏡治療和ESD術后常見并發(fā)癥為出血、穿孔、疼痛和病灶殘留［9～15］。術后 24 h 為并發(fā)癥高發(fā)期，應當加強監(jiān)護和管理，術后給予適當?shù)慕?、補液，預防性應用抗感染藥物和止血藥。出血是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為6%～18%，輕者可藥物治療，嚴重者應及時內(nèi)鏡下止血［16］;出現(xiàn)腸穿孔的風險為5%以內(nèi)，一般需要外科介入［17］。我們在嚴格掌握操作適應癥、規(guī)范術中操作、加強術后管理的基礎上，未發(fā)生腸穿孔、腫瘤組織殘留等嚴重并發(fā)癥;1例術后遲發(fā)性出血經(jīng)保守治療成功止血。我們的經(jīng)驗是:黏膜下注射過程中一定要保證病灶充分抬舉，務必與肌層分離，在黏膜下剝離過程中必要時反復黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉，以減少固有肌層損傷的風險;注射液體中加入適量的腎上腺素可起到止血的效果，應注意避免使用對腸管組織有損傷的液體。另外，由于ESD操作過程中腸腔內(nèi)積聚大量氣體，容易造成壓力過高而增加腸穿孔的風險，故應注意及時抽吸腸腔內(nèi)氣體。

綜上所述，在規(guī)范操作和加強管理的前提下，ESD是治療直徑＜1cm的NET效果確切，且較為安全。

［1］Kakushima N，F(xiàn)ujishiro M.Endoscopicsubmucosal dissection for gastrointestinal neoplasms［J］.World J Gastroenterol，2008，14(19):2962-2967.

［2］ASGE Technology Committee，Kantsevoy SV，Adler DG，et al.Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(1):11-18.

［3］陳旻湖，陳潔.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治新進展［J］.中華消化雜志，2011，31(8):505-508.

［4］周平紅，姚禮慶，鐘蕓詩，等.直腸類癌的內(nèi)鏡超聲診斷和內(nèi)鏡豁膜下切除［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(3):175-178.

［5］徐建明.重視對胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的認識［J］.中華腫瘤雜志，2012，34(2):158-160.

［6］葉必星，林琳.胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征分析［J］.中華消化雜志，2010，30(5):301-304.

［7］張新華，陸夏良，吳楠，等.結直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的WHO分級和預后關系［J］.中華病理學雜志，2013，42(3):191-196.

［8］Lee EJ，Lee JB，Lee SH，et al.Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors-1，000 colorectal ESD cases:one specialized institute's experiences［J］.Surg Endosc，2013，27(1):31-39.

［9］Kim SH，Moon JS，Youn YH，et al.Management of the complications of endoscopic submucosal dissection［J］.World J Gastroenterol，2011，17(31):3575-3579.

［10］劉定軍，陳萍.內(nèi)鏡下結腸黏膜切除術治療結腸腺瘤54例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(7):74-75.

［11］張中平，高峰，葛亞強，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療上消化道病變36 例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(37):70-71.

［12］彭貴勇，房殿春，李向紅.消化道黏膜下腫瘤的超聲內(nèi)鏡診斷及治療［J］.世界華人消化雜志，2004，12(1):133-136.

［13］張威慶，李偉，趙衛(wèi)東.內(nèi)鏡下治療消化道息肉260例體會［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(19):99-100.

［14］朱曉蕾，陳志坦.消化道無蒂隆起性病變的內(nèi)鏡黏膜切除術和內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(24):40-42.

［15］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(11):1063-1065.

［16］Yoshida N，Yagi N，Naito Y，et al.Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications［J］.World J Gastroenterol，2010，16(14):1688-1695.

［17］Toyokawa T，Inaba T，Omote S，et al.Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms:analysis of 1123 lesions［J］.J Gastroenterol Hepatol，2012，27(5):907-912.