趙 明，張紅斌，張 巍，楊建國(guó)

(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

1972年，Tambe等［1］首先報(bào)道了冠狀動(dòng)脈(冠脈)慢血流(CSF)現(xiàn)象，但至今其發(fā)生機(jī)制仍不明確。近年來(lái)血漿同型半胱氨酸(Hcy)在冠心病發(fā)生發(fā)展中的作用已逐漸得到認(rèn)可，但對(duì)Hcy與CSF相關(guān)性的研究甚少。2012年1月～2013年1月，我們觀察了CSF患者血漿Hcy水平變化，現(xiàn)分析Hcy與CSF的相關(guān)性，旨在為CSF發(fā)生機(jī)制的研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為116例同期因胸痛就診于我院的患者，其中男78例，女38例，年齡42～65(55.8 ±7.5)歲。均排除外傷、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心功能不全、貧血、急慢性感染、腫瘤、肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病，葉酸、維生素B12、維生素B60缺乏，院外長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑、曲美他汀及尼可地爾等藥物者。116例患者均經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行選擇性左右冠脈造影(CAG):采用德國(guó)西門(mén)子ARTIS ZEE FLOOR導(dǎo)管機(jī)以30幀/s速度采集圖像，Gibson方法［2］記錄TIMI幀數(shù)，左前降支TIMI幀數(shù)除以1.70得出校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)。CTFC大于正常冠狀動(dòng)脈血流速度2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(即CTFC大于27幀)定為CSF。造影結(jié)果由2名具備豐富介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判讀。造影前均未服用硝酸甘油及鈣通道阻滯劑等影響冠脈血流的影物。結(jié)果CAG提示CSF56例(CSF組)，男38例，女 18 例，年齡 42～61(54.2 ±6.9)歲;無(wú)慢血流者60例(對(duì)照組)，其中男40例，女20例，年齡44～65(55.6±8.1)歲。兩組冠脈均未見(jiàn)狹窄，其吸煙史、年齡、性別比例、體質(zhì)量、血壓、血糖、血脂、肝腎功能等一般臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 血漿Hcy水平檢測(cè) CAG后于清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，將血標(biāo)本置入抗凝試管，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存待測(cè)，采用高效液相色譜法測(cè)定 Hcy水平(正常值5～15 μmol/L)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CSF組與對(duì)照組 Hcy水平分別為(17.5±4.2)、(10.7 ±3.6)μmol/L;CSF 組明顯高于對(duì)照組，P ＜0.05。

3 討論

CSF現(xiàn)象是指除外嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣、擴(kuò)張，氣體栓塞，溶栓治療后，心臟瓣膜病，心肌病等因素所致的冠脈血流減慢，冠脈造影中未見(jiàn)明顯冠脈狹窄而冠脈血流灌注明顯延遲的現(xiàn)象［3］。有報(bào)道，疑似心絞痛患者中 CSF者所占比例達(dá)5.5%［4］。Beltrame等［5］研究發(fā)現(xiàn)，CSF者雖無(wú)明顯冠脈機(jī)械性狹窄，但部分患者仍可能出現(xiàn)心肌缺血、急性冠脈綜合征(ACS)，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)。早在1972年Tambe就對(duì)冠脈慢血流有所報(bào)道，但其病因至今仍未完全明確，可能的機(jī)制包括內(nèi)皮及血管舒縮功能紊亂，微脈管功能障礙，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，炎癥反應(yīng)及血小板功能和形態(tài)異常［3，6，7］。

1976年，Wilcken等［8］首次提出高 Hcy血癥是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，Hcy水平升高最早被認(rèn)為是冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因子，后期被認(rèn)定為血栓栓塞的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且高Hcy血癥被認(rèn)為在動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的早期發(fā)生中扮演著重要角色［9］;Hcy升高是靜脈血栓、新發(fā)生的中風(fēng)及流產(chǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［10］。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示:血漿Hcy水平與血管病的危險(xiǎn)性間存在一定的劑量相關(guān)性，血漿Hcy每升高3 μmol/L，缺血性心臟病發(fā)病率增加11%，中風(fēng)發(fā)生率增加19%［11］。近期國(guó)內(nèi)有報(bào)道指出，冠心病患者血Hcy隨冠脈病變程度及病變血管支數(shù)的增加呈升高趨勢(shì)，呈正相關(guān)［12］。Ankrah等［13］對(duì)120名受試者進(jìn)行SPECT檢查，發(fā)現(xiàn)冠心病患者血漿Hcy水平與心肌灌注異常的存在及程度相關(guān)，尤其存在多風(fēng)險(xiǎn)因素及多血管病變者升高明顯。El Oudi等［14］對(duì)122例 ACS患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，冠脈三支病變患者較單、雙支病變者Hcy水平升高更明顯，提示Hcy水平與冠脈病變嚴(yán)重程度存在正相關(guān)，可通過(guò)血Hcy水平檢測(cè)對(duì)ACS患者的冠脈病變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。Retterstol等［15］對(duì)247例早期心?；颊哌M(jìn)行了10年的血漿Hcy的觀察，發(fā)現(xiàn)Hcy升高者病死率明顯升高，其認(rèn)為Hcy水平可作為心臟病病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)于高Hcy如何發(fā)揮作用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)Hcy水平升高可誘發(fā)高氧化應(yīng)激反應(yīng)［16］，使氧自由基產(chǎn)生增加，抑制一氧化氮(NO)合成酶，使NO產(chǎn)生減少，血管內(nèi)皮功能?chē)?yán)重受損［17］;可誘導(dǎo)細(xì)胞周期蛋白D和A的表達(dá)，刺激血管平滑肌增生，使血管阻力增加［9］;血液處于高凝狀態(tài)，并引發(fā)血小板聚集增加，從而促進(jìn)血栓形成;可使低密度脂蛋白自身氧化增強(qiáng)，對(duì)NO合成和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性造成影響，致使內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損［18］。

研究認(rèn)為，Hcy升高在CSF的發(fā)病中扮演重要角色，是 CSF 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［19］。Tanriverdi等［20］研究顯示CSF患者肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能明顯減低，過(guò)氧化物歧化酶和丙二醛活性增強(qiáng)，還原型谷胱甘肽減少，說(shuō)明高Hcy導(dǎo)致的高氧化應(yīng)激反應(yīng)可能在CSF的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。Evrengul等［21］發(fā)現(xiàn)，CSF患者幽門(mén)螺桿菌(HP)感染率較冠脈血流正常者明顯升高，其認(rèn)為HP感染患者存在葉酸吸收障礙，導(dǎo)致Hcy水平升高，而高Hcy血癥可損傷血管內(nèi)皮功能，使其抗氧化能力減弱，抑制NO合成酶，使得NO生成減少，是造成 CSF的重要原因。Yurtas等［22］報(bào)道，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后41例CSF者中17例出現(xiàn)心絞痛癥狀，18例心電圖ST段壓低，有以上表現(xiàn)者Hcy升高更加明顯，而同時(shí)出現(xiàn)以上兩種表現(xiàn)者Hcy水平最高，提示CSF可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn);同時(shí)其可能參與了CSF的病理過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，CSF組Hcy水平明顯高于對(duì)照組，與上述研究相符，提示Hcy水平升高可能是CSF的早期表現(xiàn)。Hcy可能通過(guò)高氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮功能，增加細(xì)胞黏附，激活炎癥通路促進(jìn)血小板聚集等一系列作用影響冠脈血流。有效降低血Hcy水平可能會(huì)改善CSF患者的冠脈血流灌注。

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