史明霞，董 菁，袁帥帥，周 慧

(1南京市婦幼保健院，南京210004;2廣州軍區(qū)機(jī)關(guān)門診部)

經(jīng)陰分娩是目前產(chǎn)科首選的分娩方式，會(huì)陰保護(hù)是分娩過程中的常規(guī)操作，其特點(diǎn)為第二產(chǎn)程胎兒撥露后對(duì)于會(huì)陰后聯(lián)合的保護(hù)支撐，多配合適時(shí)的會(huì)陰側(cè)切或正中切開術(shù)。研究［1］表明，過多的會(huì)陰操作(包括會(huì)陰切開術(shù))是導(dǎo)致產(chǎn)婦會(huì)陰重度裂傷、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要影響因素之一。而會(huì)陰Ⅲ度以上裂傷，尤其是肛門括約肌的裂傷對(duì)產(chǎn)婦的功能恢復(fù)及產(chǎn)后的生活影響大［2，3］。2013年1～8月，我們共對(duì)307例產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程施行延遲會(huì)陰保護(hù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 718例產(chǎn)婦，年齡(30.34±3.52)歲。孕周(36.64±5.37)周。產(chǎn)婦均為足月、單胎、初產(chǎn)、無內(nèi)外科及產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，無頭盆不稱等難產(chǎn)傾向、無會(huì)陰體過長、過短。將718例產(chǎn)婦隨機(jī)分為延遲保護(hù)組307例及傳統(tǒng)保護(hù)組411例。

1.2 延遲會(huì)陰保護(hù)方法 延遲保護(hù)組產(chǎn)婦去膀胱截石位，醫(yī)師站于產(chǎn)婦兩腿中間，在第二產(chǎn)程，當(dāng)胎頭撥露時(shí)用單手控制胎頭防止胎兒突然娩出，但不保護(hù)會(huì)陰。當(dāng)胎頭著冠不再回縮，開始保護(hù)會(huì)陰，手法協(xié)助胎頭緩慢娩出。傳統(tǒng)保護(hù)組在胎頭撥露致會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，即用右手，輔以無菌單，以大魚際肌貼合會(huì)陰，向上向內(nèi)輕托，保護(hù)會(huì)陰，防止撕裂。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算兩組會(huì)陰切開率(會(huì)陰切開例數(shù)/總接產(chǎn)人數(shù))、產(chǎn)后出血率(分娩后24 h出血量＞500 mL人數(shù)/總接產(chǎn)人數(shù))及新生兒窒息率(新生兒窒息人數(shù)/分娩新生兒總數(shù))，比較兩組會(huì)陰裂傷程度，會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂為Ⅰ度;撕傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂為Ⅱ度;撕裂向下擴(kuò)展，肛門外擴(kuò)約肌已撕裂為Ⅲ度;撕裂累計(jì)直腸陰道隔，直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

延遲保護(hù)組與傳統(tǒng)保護(hù)組胎兒出生體質(zhì)量分別為(3 160.41 ±502.24)、(3 422.27 ±479.01)g，會(huì)陰切開率分別為29.97%、41.36%，會(huì)陰裂傷Ⅰ度分別為89、70例，Ⅱ度分別為91、147例，產(chǎn)后出血分別為4、10例，新生兒窒息分別為2、5例，兩組會(huì)陰切開率及會(huì)陰裂傷程度比較，P均＜0.05。

3 討論

傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰是教科書經(jīng)典接產(chǎn)方法，其要求在適當(dāng)時(shí)候?qū)?huì)陰進(jìn)行側(cè)切，以防止會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。但傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰過早，要求在胎頭撥露時(shí)即開始保護(hù)。保護(hù)時(shí)間過長，對(duì)會(huì)陰造成的壓迫時(shí)間過久，可致會(huì)陰局部缺血加重，會(huì)陰彈性下降，從而更易導(dǎo)致Ⅲ度以上裂傷［4］。同時(shí)過早的會(huì)陰保護(hù)可影響對(duì)會(huì)陰狀態(tài)的正確評(píng)估，易致更多的會(huì)陰切開術(shù)。有研究［1，5］表明，會(huì)陰切開等助產(chǎn)技術(shù)是導(dǎo)致會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的獨(dú)立相關(guān)因素。尤其是肛門括約肌斷裂與會(huì)陰側(cè)切密切相關(guān)［6，7］。

在延遲保護(hù)會(huì)陰分娩過程中，胎頭撥露過程中僅單手適當(dāng)控制胎兒速度，防止過快娩出。容許會(huì)陰在撥露過程中得到充分?jǐn)U張，同時(shí)不因人為壓迫加重組織缺血而導(dǎo)致組織脆性增加，進(jìn)而減輕了會(huì)陰裂傷程度。同時(shí)避免醫(yī)師過早進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)導(dǎo)致的主觀疲勞，因而能更好的對(duì)會(huì)陰條件進(jìn)行評(píng)估，減少人為因素導(dǎo)致的不必要會(huì)陰切開［8］。本研究結(jié)果顯示，延遲保護(hù)組的會(huì)陰側(cè)切率顯著低于傳統(tǒng)保護(hù)組，同時(shí)會(huì)陰裂傷程度明顯輕于傳統(tǒng)保護(hù)組。同時(shí)由于程度較輕的會(huì)陰裂傷及會(huì)陰切開的減少，延遲保護(hù)會(huì)陰分娩的產(chǎn)后出血率及胎兒窒息率也較低，但可能由于本研究樣本較小，兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示延遲保護(hù)會(huì)陰在減少會(huì)陰損傷的情況下，并不額外增加胎兒窘迫及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，延遲保護(hù)會(huì)陰法用于經(jīng)陰分娩效果較好，其能降低產(chǎn)婦的會(huì)陰切開率，減輕會(huì)陰裂傷程度，不影響新生兒結(jié)局。

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