王國柱 陳志輝 白 娟 陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 （咸陽 712000）

我們自2000年5月～2010年2月對63例骨科內(nèi)置物術(shù)后傷口深層感染的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用五神湯加減進行聯(lián)合治療，取得了很好的療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組63例，男34例，女29例；年齡17～65歲，平均45歲；開放性損傷術(shù)后54例，閉合性損傷術(shù)后9例；小腿部37例，大腿部13例，前臂9例，腰椎4例；術(shù)后出現(xiàn)傷口感染的時間：7～35d，平均19d；細菌培養(yǎng)結(jié)果：革蘭陽性球菌19株，革蘭陰性桿菌36株 ，真菌8株7%；所有患者均早期行徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)次數(shù)：清創(chuàng)一次51例，清創(chuàng)二次9例，清創(chuàng)三次3例，清創(chuàng)同時行旋轉(zhuǎn)肌皮瓣12例，行旋轉(zhuǎn)皮瓣24例。

治療方法 常規(guī)治療：傷口分泌物采樣培養(yǎng)加藥物敏感試驗[1]，術(shù)前靜脈滴注廣譜抗生素，清創(chuàng)術(shù)中再次采樣培養(yǎng)加藥物敏感試驗指導(dǎo)術(shù)后用藥。發(fā)現(xiàn)傷口感染后，盡可能早的清創(chuàng)，徹底的清除炎性壞死組織、疤痕組織（尤其是對已愈合或再破潰的外傷傷口），應(yīng)用雙氧水、稀碘伏先浸泡，后反復(fù)沖洗，設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣或肌皮瓣一期覆蓋缺損區(qū)。營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白者同時行支持治療。

五神湯治療 本組患者發(fā)現(xiàn)傷口感染后立即應(yīng)用五神湯加減方，水煎服，1d1劑，分兩次口服。主方組成：茯苓9～12g，車前子9～12g，金銀花10～15g，牛膝10～15g，紫花地丁15～20g；加減：氣血虛弱者加黨參10～15g，生黃芪10～15g，當(dāng)歸10～15g，熟地10～15g，川芎10～15g；疼痛劇烈者加丹參10～15g，乳香9～12g，沒藥9～12g；熱毒熾盛者加野菊花15～20g，蒲公英15～20g，牡丹皮10～15g；膿排不暢者加用穿山甲10g，皂莢刺12g。

療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)自擬。治愈：患部腫痛消失，傷口愈合，X線片示：無骨質(zhì)破壞改變；好轉(zhuǎn)：患部腫痛消失，傷口愈合，X線片示：有骨質(zhì)破壞改變；無效：患部腫痛存在，形成竇道，有分泌物，X線片示：有骨質(zhì)破壞改變。

治療結(jié)果 服用本方時間21～65d，平均45d；治療時間15～65d，平均32d。隨訪時間：6個月～3年2個月，平均1年6個月。所有患者患部腫痛消失，傷口愈合；復(fù)查X線片示：60例患者骨質(zhì)無破壞，3例患者骨質(zhì)輕度破壞，隨訪均未出現(xiàn)骨髓炎改變。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定，治愈60例，好轉(zhuǎn)3例，無效0例，總有效率100%，治愈率95.2%。

討 論 骨科術(shù)后感染是目前骨科臨床常見的難題[2]，如果不能及時有效治療，將遷延導(dǎo)致骨髓炎，感染的骨組織增生、硬化、壞死，局部形成瘢痕、膿腫、死腔、死骨、竇道，反復(fù)發(fā)作。由于死腔內(nèi)細菌殘留和血運缺乏，藥物難以到達病灶，治療上比較困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

骨折術(shù)后感染在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“附骨疽”范疇。《靈樞·癰疽》：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血氣竭，當(dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余，故名曰疽”。“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣、血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故痛腫。寒氣化為、熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗潑，薰于五藏，藏傷故死矣?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“跌打損傷之證專從血論，而內(nèi)損者多有瘀血，有瘀血者，宜攻利之。”人體受傷后，脈絡(luò)破損，離經(jīng)之血瘀積肌肉、腠理而成瘀血；加之有創(chuàng)口，則邪毒可從傷口侵入，引起邪毒感染。輕者傷口局部紅、腫、熱、痛，重者瘀血阻滯經(jīng)脈造成局部氣血不通暢，久之郁而化熱，熱勝肉腐，造成血肉腐敗，蘊毒成膿。

本組病例由外傷所致，熱毒之邪侵襲肌肉筋骨，氣滯血瘀而化熱，熱壅血瘀化而為膿，因失治誤治，邪毒未盡，濕熱內(nèi)勝，毒邪深竄入里。外傷包括手術(shù)所致邪毒侵入，深竄入里，留于筋骨，瘀血阻滯經(jīng)脈，郁久化熱，熱腐成膿。熱毒是其主要的致病因素，治療上以清熱解毒，消腫化瘀為治則[3]。方中以金銀花為君，清氣血熱毒；紫花地丁清熱解毒消腫，佐以茯苓、車前子以滲濕利尿消腫，牛膝以通絡(luò)活血。全方共奏清熱解毒，消腫化瘀。血虛弱者加黨參、生黃芪、當(dāng)歸、熟地、川芎補益氣血；疼痛劇烈者加丹參、乳香、沒藥活血定痛；熱毒熾盛者加野菊花、蒲公英、牡丹皮增強清熱解毒之功效；膿排不暢者加用穿山甲、皂莢刺消腫排膿?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明多數(shù)清熱解毒類中藥具有較強的抗菌活性[4]，它不同于抗生素，細菌對它產(chǎn)生耐藥性較少[5]。

[1]唐良華，王愛民，杜全印，等.四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的細菌分布、耐藥分析及防治措施[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，6（29）：679-682.

[2]趙 婷，董艷艷，張福琴，等.骨科患者1514例醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1047-1048.

[3]楊 鋒，竇群立，李引剛，等.外洗方配合組合式支架外固定治療脛腓骨開放骨折并發(fā)感染32例[J].陜西中醫(yī)，2010，31（9）：1183-1184.

[4]謝宗昌.活血解毒湯治療泌尿系多重耐藥菌感染30例[J].浙江中醫(yī)雜志，2006，41（8）：462-467.

[5]李 軍，張 倚，徐展望，等.外傷性化膿性骨髓炎治療進展[J].山東中醫(yī)雜志，2003，22（8）：509-510.