劉貴中，王慶杰，孫 光，徐 勇，王英杰

(1天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津300350;2天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津市泌尿外科研究所)

患者女，43歲。因間斷無(wú)痛性肉眼血尿1個(gè)月于2011年5月11日入院。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)終末血尿，呈間歇性發(fā)作，但可自行停止。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“膀胱炎”，予抗炎、止血治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院?；颊咴? a前行左下肢血管瘤切除術(shù)。本次入院查體未見(jiàn)明顯異常，3次尿脫落細(xì)胞檢查均陰性。B超檢查示膀胱充盈佳，前壁見(jiàn)一約2.0 cm×3.0 cm實(shí)質(zhì)性腫物，基底較寬，與膀胱黏膜緊密相連，內(nèi)部回聲均勻，考慮為血管瘤;雙腎、輸尿管未見(jiàn)異常。盆腔CT檢查示膀胱前壁可見(jiàn)一直徑約2.0 cm充盈缺損，內(nèi)部有點(diǎn)狀鈣化影，動(dòng)脈期未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱前壁有一暗紅色贅生物，質(zhì)軟，黏膜下可見(jiàn)數(shù)條曲張血管，內(nèi)呈暗紫色;余膀胱各壁黏膜光滑，血管紋理清晰。術(shù)前綜合臨床表現(xiàn)和輔助檢查初步診斷為膀胱腫瘤。于全麻下行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱前壁一約2.5 cm×3.0 cm質(zhì)軟腫物突向膀胱腔內(nèi)，表面光滑、形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、血供豐富，切除腫物及其周?chē)s1.0 cm的正常膀胱組織，見(jiàn)膀胱前壁有一紅色黏膜隆起，電刀切除并止血。術(shù)后病理結(jié)果: (膀胱)血管瘤伴黏膜上皮輕度非典型增生。術(shù)后隨訪2 a，定期行尿常規(guī)、B超及膀胱鏡檢查，排尿功能正常、無(wú)血尿，且未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

討論:膀胱血管瘤是一種臨床上極其少見(jiàn)的膀胱非上皮性良性腫瘤，約占膀胱腫瘤的0.6%［1］，多為先天性，主要由胚胎時(shí)殘留的未能發(fā)育成正常血管的血管母細(xì)胞在局部增殖并管腔化后形成，其生長(zhǎng)緩慢，常在黏膜下潛行，可侵犯膀胱壁全層，甚至達(dá)膀胱外周組織［2］。膀胱血管瘤在患者出生時(shí)即存在或出生后數(shù)周發(fā)生，其后逐漸長(zhǎng)大，經(jīng)不定靜止期后亦可逐漸消退，但鮮見(jiàn)自然消退的報(bào)道。該病好發(fā)于青少年男性，男女比例約為2.1∶1［3］。好發(fā)部位主要為膀胱頂部及前壁，以單發(fā)為主，少數(shù)發(fā)生于膀胱三角區(qū)和膀胱底。典型癥狀為間歇性無(wú)痛肉眼血尿，可同時(shí)伴有尿路刺激癥狀和腹痛;血管瘤突然破裂可導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可引起休克［4］。血尿程度與腫瘤大小無(wú)關(guān)，多由感染致血管瘤表面黏膜破潰引起。Klein等［5］報(bào)道，約30%的膀胱血管瘤患者同時(shí)合并有身體其他部位的血管瘤病變，以肛門(mén)、唇、外陰、下腹部、大腿最常見(jiàn)。因此，對(duì)皮膚血管瘤患者有必要進(jìn)行徹底的泌尿系統(tǒng)檢查以排除膀胱血管瘤。

膀胱鏡檢查可直接觀察膀胱血管瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)等，是診斷膀胱血管瘤的主要方法［3］。鏡下主要表現(xiàn)為體積較小、單發(fā)、無(wú)蒂、基底較寬、紫紅色分葉狀團(tuán)塊，偶見(jiàn)蒂狀腫瘤，周邊黏膜正常;但此表現(xiàn)不具有特異性，應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥、膀胱內(nèi)靜脈曲張、膀胱葡萄狀肉瘤、惡性黑色素瘤、彌漫性淋巴管瘤等相鑒別［6］。由于膀胱血管瘤的血液循環(huán)豐富，經(jīng)尿道活檢可引起大出血，故膀胱鏡下高度懷疑血管瘤者不建議同時(shí)取病理活檢［4］，但也有活檢成功的報(bào)道［7］。本例鏡下見(jiàn)腫物黏膜表面有曲張血管，考慮活檢易引起出血而未行活檢。此外患者曾于外院以“膀胱炎”進(jìn)行抗炎治療而貽誤病情，筆者認(rèn)為“肉眼血尿”應(yīng)被視為泌尿急癥加以對(duì)待。膀胱血管瘤的治療措施較多，包括經(jīng)尿道電切術(shù)、電凝、硬化劑注射、栓塞、部分或全部膀胱切除術(shù)、激光治療等。有報(bào)道認(rèn)為激光的穿透力較差，僅可照射淺表血管瘤組織，而較深的畸形血管組織通常無(wú)法得到有效治療，從而增加血管瘤復(fù)發(fā)概率［8］。本例瘤體較大，如保守治療需多次進(jìn)行，治療過(guò)程中仍可能再次導(dǎo)致血尿，且腔內(nèi)治療不易判斷腫瘤范圍，難以徹底治療;而膀胱部分切除術(shù)可在直視下將腫瘤及周邊正常膀胱黏膜徹底切除，不易引起出血、極少?gòu)?fù)發(fā)，被公認(rèn)為是治療膀胱血管瘤最有效的方法［1］。

總之，膀胱血管瘤是一種臨床上極其少見(jiàn)的膀胱良性疾病，因其癥狀缺乏特異性，需經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診;治療以手術(shù)為主，預(yù)后良好，徹底切除后極少?gòu)?fù)發(fā)。

［1］Takemoto J，Yamazaki Y，Sakai K.A case of large bladder hemangioma successfully treated with endoscopic yttrium aluminium garnet laser irradiation［J］.Int JUrol，2011，18(12):854-856.

［2］何堅(jiān)，劉軍，謝鑫運(yùn).膀胱海綿狀血管瘤一例［J］.貴州醫(yī)藥，1995，19(6):322.

［3］Ashley RA，F(xiàn)igueroa TE.Gross hematuria in a 3-year-old girl caused by a large isolated bladder hemangioma［J］.Urology，2010，76(4):952-954.

［4］Ikeda T，Shimamoto K，Tanji N，et al.Cavernous hemangioma of the urinary bladder in an8-year-old child［J］.Int JUrol，2004，11 (6):429-431.

［5］Klein TW，Kaplan GW.Klippel-Trenaunary syndrome associated with urinary tract hemangiomas［J］.JUrol，1975，114(4):596-600.

［6］孫客，王明和，馮杰雄.小兒膀胱海綿狀血管瘤1例［J］.中華小兒外科雜志，2000，21(6):333.

［7］Bodo G，Chioso PC，Ollino M，et al.Bladder hemangioma.Presentation of a case and review of the literature［J］.Minerva Urol Nefrol，1990，42(2):113-115.

［8］Jih MH.Klippel-Trenaunsy syndrome［J］.Dermatol Online J，2003，9(4):31.