王金峰，李紅濤，葉 奎

(1遼寧電力中心醫(yī)院，沈陽110016;2天津市第四中心醫(yī)院)

研究顯示，醫(yī)源性膽道損傷在膽道手術(shù)中的發(fā)生率為0.3% ～0.6%［1］，有時(shí)還發(fā)生于胃大部切除術(shù)、肝切除術(shù)等手術(shù)。隨著各種介入治療手段的臨床應(yīng)用，繼發(fā)于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)等的肝內(nèi)、外膽管損傷也屢見報(bào)道。因此，醫(yī)源性膽道損傷呈逐年增高的趨勢。因醫(yī)源性膽道損傷的類型、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、術(shù)式選擇及術(shù)者操作技巧不同，患者的預(yù)后各異，若首次處理不當(dāng)易出現(xiàn)膽道再狹窄，甚至需行多次手術(shù)，給患者帶來災(zāi)難性的后果，故選擇正確的術(shù)式非常重要。2003年1月～2012年1月，遼寧電力中心醫(yī)院收治復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷患者64例，分別行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽道修補(bǔ)+T管引流術(shù)治療，并對兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例醫(yī)源性膽道損傷患者中，男29例、女35例，年齡(37±8)歲，遼寧電力中心醫(yī)院15例、外院轉(zhuǎn)入49例。Bismuth分型為Ⅱ型28例，Ⅲ型30例，Ⅳ型8例;肝功能Child分級為A級42例，B級22例;患者均因膽囊結(jié)石或膽囊息肉行急診或擇期膽囊切除術(shù)，其中行開腹膽囊切除術(shù)26例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)38例;根據(jù)患者的手術(shù)方式將其分為兩組，A組35例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，B組29例行膽道修補(bǔ)+T管引流術(shù)，兩組臨床資料比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 術(shù)后對兩組進(jìn)行隨訪，比較其遠(yuǎn)期并發(fā)癥(膽漏、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽道結(jié)石)發(fā)生率。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS6.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后隨訪時(shí)間1～8年，A組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%(9/35)，其中膽漏2例，膽道狹窄1例，膽管炎2例，黃疸1例，膽道結(jié)石3例;B組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為100%(29/29)，其中膽漏9例，膽道狹窄6例，膽管炎9例，黃疸10例，膽道結(jié)石11例(部分患者同時(shí)存在2～3種并發(fā)癥);兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，由于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，部分患者需行二次甚至多次手術(shù)，且手術(shù)效果不佳，常給其造成極大的痛苦甚至危及生命［2］。臨床上，引起醫(yī)源性膽道損傷的主要原因?yàn)榛颊卟∽兲幗馄式Y(jié)構(gòu)不清與解剖變異、麻醉效果不佳、炎癥致周圍組織粘連重、手術(shù)醫(yī)師盲目自信及操作技術(shù)不熟練等。醫(yī)源性膽道損傷的特點(diǎn)為損傷部位隱蔽，因正常膽道直徑較細(xì)，若術(shù)中對膽道損傷發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，故術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多［4］。因此，預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的關(guān)鍵是術(shù)中盡量避免損傷膽道。膽道損傷后，其處理原則是早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)正確地處理，盡快恢復(fù)膽道的連續(xù)性，解除膽道梗阻，通暢膽道引流，防止修復(fù)重建后的膽道發(fā)生再狹窄［4，5］。

臨床上，對醫(yī)源性膽道損傷患者行一期吻合首先要早發(fā)現(xiàn)膽道損傷，術(shù)中必須辨清膽道的解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)腹前仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無膽漏、切除的膽囊管有無兩個(gè)開口。對可疑膽道損傷者應(yīng)立即行術(shù)中膽道造影檢查，當(dāng)鑒別困難時(shí)一定要請經(jīng)驗(yàn)豐富的專家在手術(shù)臺上進(jìn)行會診［6］。術(shù)后早期如膽道斷端與周圍組織炎性水腫不明顯、組織不脆，膽道吻合后愈合能力較強(qiáng)，患者全身情況較好、全身炎性反應(yīng)及肝腎功能受損較輕，則發(fā)生膽漏和疤痕狹窄的機(jī)會較少［7］;術(shù)后晚期如出現(xiàn)黃疸或腹痛等癥狀，或懷疑膽道損傷時(shí)，一定要結(jié)合放射和內(nèi)鏡等方法盡快明確診斷。本研究患者多數(shù)由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，其膽道損傷時(shí)間較長，多先行膽道局部引流，待全身及局部情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行膽道重建。

膽道重建后局部缺血是膽道狹窄的重要原因［8］，多數(shù)醫(yī)源性膽道損傷患者因術(shù)中肝固有動(dòng)脈、右肝動(dòng)脈損傷，加之膽汁對膽道斷端的化學(xué)刺激、缺損膽道較長而影響重建膽道的血供，成為膽道重建后發(fā)生膽道狹窄、黃疸、膽管炎反復(fù)發(fā)作等并發(fā)癥的重要原因［9］。因復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷多涉及到左、右肝管分離，需對左、右肝管進(jìn)行整形才能吻合，故少數(shù)患者只能行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或左、右肝管分別與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，整形時(shí)需游離左、右肝管，但需注意不要損傷肝管的血供。據(jù)國外報(bào)道，行膽道重建時(shí)同時(shí)修復(fù)損傷的右肝動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈可取得良好效果［2］。Goykhman等［10］報(bào)道，空腸壁血運(yùn)豐富，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后腸壁與膽道形成側(cè)支循環(huán)可為損傷膽道供血，加之吻合口靠近肝門血供相對豐富，術(shù)后很少發(fā)生吻合口狹窄并發(fā)癥，有利于患者遠(yuǎn)期恢復(fù)。

膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)放置T管可充分引流膽汁，降低膽道壓力、支撐膽道，避免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺或狹窄，為后續(xù)治療保留通路，有利于術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察、沖洗和清除殘留結(jié)石［11］。但需注意選擇支撐管徑要合適，應(yīng)使吻合口處無張力或塌陷，否則可造成吻合口缺血、壞死、膽瘺或狹窄;T管可整形為Y形管，其中兩個(gè)短臂分別進(jìn)入左、右肝管［12］，T管留置時(shí)間可根據(jù)患者的肝外膽道解剖而定，一般半年以上。本研究患者T管留置時(shí)間為6～12個(gè)月，術(shù)后發(fā)生膽道結(jié)石者均通過T管竇道取石成功。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)過長的空腸輸出腸袢易發(fā)生折疊、扭曲、粘連及不全梗阻，使內(nèi)容物潴留、細(xì)菌易于繁殖。因此，一般認(rèn)為空腸輸出腸袢長于20 cm即可防止腸內(nèi)容物反流，以40 cm為宜。如果為了維持正常的膽道生理結(jié)構(gòu)而采取膽道修補(bǔ)+T管引流術(shù)，常因局部缺血、操作難度大而發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究對兩組術(shù)后患者隨訪1～8年，結(jié)果顯示膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽漏、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽道結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于行膽道修補(bǔ)+T管引流術(shù)者。

綜上所述，醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，其預(yù)防十分重要;一旦發(fā)生膽道損傷需早期發(fā)現(xiàn)和正確處理，解除膽道梗阻，通暢膽道引流，防止修復(fù)重建膽道后發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷較好的術(shù)式，其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于膽道修補(bǔ)+T管引流術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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