魏秀娥，許 靜，榮良群，龔愛平，張清秀，張翠翠

(徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州221006)

進展性缺血性腦卒中是急性腦梗死的特殊類型，其較未進展腦梗死有更高的致殘率和致死率，是腦梗死患者死亡的獨立預測因子［1］。分析并預測進展性腦梗死的相關(guān)危險因素，采取相應(yīng)措施進行防治，已成為臨床研究的熱點。近年研究證明，脂蛋白 a［Lp(a)］是心、腦血管病的獨立危險因素［2］，血清高密度脂蛋白(HDL)降低是腦血栓形成的重要危險因素之一，也是缺血性腦卒中復發(fā)的獨立危險因素［3］。為探討血清Lp(a)、HDL水平與進展性腦梗死的關(guān)系，我們進行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月～2012年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者404例，發(fā)病至就診時間不足3 d?；颊呔?995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準［4］，且經(jīng)CT或MRI檢查證實為新發(fā)缺血性腦卒中。排除無癥狀及體征的靜止性腦梗死，非腦血管事件，發(fā)病至就診時間超過3 d者。其中進展性腦梗死54例(A組)，男32 例、女22 例，年齡(69.26 ±14.87)歲;完全性腦梗死350例(B組)，男212例、女138例，年齡(68.22±16.87)歲。A組診斷均符合2004年歐洲進展性卒中研究小組制定的進展性腦卒中標準，即:卒中發(fā)作后3 d內(nèi)經(jīng)過連續(xù)神經(jīng)功能評價，患者意識水平與臂、腿或眼的運動評分下降≥2分和(或)語言評分下降≥3分或72 h內(nèi)出現(xiàn)死亡。另選同期體檢健康者65例作為對照組，男40例、女25例，年齡(67.55±14.53)歲。3組年齡比較有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腦卒中入院登記 A、B組均填寫腦卒中入院登記表，包括一般情況、既往史、臨床體征、Glasgow昏迷量表及美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分(入院當天與發(fā)病1、2、3 d各一次)，實驗室、影像學及特殊檢查結(jié)果，治療藥物及出院診斷。

1.2.2 危險因素觀察 內(nèi)容包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、腦卒中家族史、心臟病病史，TG、TC、LDL、HDL、Lp(a)，以及入院次日空腹血糖(FPG)、血尿酸(UA)、纖維蛋白原(FIB)。A、B 組在入院次日(對照組在查體時)檢查各實驗室指標。

1.2.3 危險因素評定標準 高血壓指既往有高血壓病史，有或無服用降壓藥;心臟病包括冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病和房顫等心律失常;糖尿病指既往有糖尿病病史;腦卒中病史指既往至少發(fā)生一次腦血管病事件。TG＞1.70 mmol/L為高TG，TC＞6.72 mmol/L 為高 TC，LDL ＞ 3.5mmo/L 為高LDL，HDL＜ 0.9 g/L為低HDL，Lp(a)＞300 mg/L為高Lp(a)，F(xiàn)PG ＞6.4mmol/L 為高 FPG，UA ＞420 mmol/L為高UA，F(xiàn)IB＞4 g/L為高FIB。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，用單因素方差分析比較各組指標的差異;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。危險因素的選擇、混雜因素的控制及交互作用的判斷用二分類Logistic回歸模型分析，計算比值比(OR)及其95%CI?；貧w模型中分類資料的賦值如下:無高血壓史=0，有高血壓史=1;無糖尿病病史=0，有糖尿病病史=1;無心臟病病史=0，有心臟病病史=1;無腦卒中家族史=0，有腦卒中家族史=1;正?；虻蚑G=0，高TG=1;正常或低TC=0，高TC=1;正常或低LDL=0，高LDL=1;正常或低 FIB=0，高 FIB=1;正常 Lp(a)=0，高Lp(a)=1;正常或低 UA=0，高 UA=1;正?；蚋逪DL=0，低HDL=1;年齡＜65歲=0，年齡≥65歲=1;女性=0，男性=1;完全性腦梗死=0，進展性腦梗死=1。

2 結(jié)果

2.13 組 Lp(a)、HDL水平比較 A組 Lp(a)、HDL 分別為(255.11 ± 214.81)、(1.06 ± 0.22)mmol/L，B 組分別為(172.37 ± 153.10)、(1.26 ±0.44)mmol/L，對照組分別為(118.88 ± 67.99)、(1.35±0.51)mmol/L。與對照組比較，A、B 組 Lp(a)升高、HDL明顯降低(P均 ＜0.01);與 B組比較，A組Lp(a)升高，HDL降低(P均 ＜0.01)。3組其余實驗室指標比較P均＞0.05。

2.2 相關(guān)性分析 Logistic回歸分析顯示，將性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、腦卒中病史、高 TG、高 TC、低 HDL、高 Lp(a)、高 UA、高 FIB、高FPG作為危險因素，納入回歸分析模型;排除性別、年齡、高血壓病病史、心臟病病史、腦卒中病史、高TG、高TC、高FIB后，糖尿病病史、高FPG、高Lp(a)、低HDL進入回歸方程，其中高Lp(a)、低HDL對進展性腦梗死的 OR 分別為 4.336、3.427，95%CI分別為 2.037 ～9.230、1.657 ～7.089(P 均 ＜0.01)。

3 討論

Lp(a)是人體血漿中存在的特殊血漿脂蛋白，它主要受遺傳因素控制，與性別、年齡、飲食、高血壓、糖尿病等無關(guān)，也不受環(huán)境、生活方式及一般降脂藥的影響。既往研究顯示，Lp(a)升高與心肌梗死和腦卒中密切相關(guān)，是腦卒中的獨立危險因素［5］，Lp(a)可能通過導致動脈粥樣硬化、促進血栓形成的作用參與腦梗死發(fā)病。本研究中進展性腦梗死和完全性腦梗死患者的Lp(a)均高于對照組亦證實這一觀點。谷萬丹等［6］研究發(fā)現(xiàn)，Lp(a)水平與動脈粥樣硬化程度相關(guān)，其能反映動脈狹窄程度。劉亞杰等［7］研究認為，中重度腦動脈狹窄及潰瘍是進展性腦卒中的重要危險因素。本研究顯示，進展性腦梗死患者的Lp(a)水平高于完全性腦梗死患者，Logistic回歸分析顯示高Lp(a)對進展性腦梗死的 OR 為4.336，95%CI為 2.037 ～9.230，提示 Lp(a)升高與腦梗死患者的疾病進展密切相關(guān)，可作為進展性腦梗死病情進展的重要預測指標之一。

HDL是由肝和腸道產(chǎn)生的一種無膽固醇微粒，正?；虻蚅DL=0，它能攝取外周組織的膽固醇，并運送至肝臟分解。HDL的主要作用是阻止自由膽固醇在動脈壁和其他組織積聚，穩(wěn)定前列腺素，防止動脈粥樣硬化發(fā)生。許多研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者HDL降低，隨著HDL升高，缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯下降，提示高HDL可明顯降低腦卒中的發(fā)生率。孫永安等［8］研究發(fā)現(xiàn)，低HDL水平是腦血栓形成的重要危險因素，它對患者的神經(jīng)功能缺損、疾病復發(fā)及臨床療效亦有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，進展性腦梗死患者的HDL水平低于完全性腦梗死患者，相關(guān)性分析顯示，低HDL水平對進展性腦梗死的OR 為3.427，95%CI為 1.657 ～7.089，提示 HDL降低可能是進展性腦梗死的重要危險因素之一，本研究結(jié)果與國外報道［9］結(jié)果一致。目前，對低HDL引起腦梗死進展的原因尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)，HDL下降可致LDL及VLDL升高，腦梗死患者HDL降低可能與腦梗死互為作用，形成惡性循環(huán)，導致血脂及內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)失代償，進而導致病灶擴大和神經(jīng)功能缺損程度加重［10］。

綜上所述，血清Lp(a)、HDL水平與腦梗死病情發(fā)展密切相關(guān)，Lp(a)升高及HDL降低提示病情可能加重，應(yīng)引起臨床重視。因此，對急性腦梗死患者檢測Lp(a)、HDL能更好地預測其病情發(fā)展和危險性，及早干預對降低進展性腦梗死導致的致殘率和病死率具有重要臨床價值。

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