王 強(qiáng)，邢念增，陳宇東，王領(lǐng)軍，劉同偉，苑海波

(1中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院，河北保定071000;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)

隨著輸尿管鏡手術(shù)在泌尿外科中的廣泛應(yīng)用，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥者逐漸增多，其中全層長(zhǎng)段輸尿管撕脫傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可致嚴(yán)重后果。目前，對(duì)輸尿管缺損過(guò)長(zhǎng)行重建修復(fù)治療的辦法不多，自體腎移植術(shù)、永久腎造瘺術(shù)很難被患者接受;臨床采用較多的為腸代輸尿管術(shù)，但該手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證較嚴(yán)格，操作有一定難度，且術(shù)后存在一定并發(fā)癥。2012年7月，我們采用膀胱肌瓣替代全程輸尿管治療輸尿管撕脫患者1例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，40歲。因左輸尿管結(jié)石、左腎積水、右腎無(wú)功能，于2011年12月在中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院行左輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)中退鏡時(shí)發(fā)生全層長(zhǎng)段輸尿管撕脫傷，探查發(fā)現(xiàn)輸尿管從腎盂下約1 cm處橫斷，遠(yuǎn)端斷口位于膀胱壁段，無(wú)活動(dòng)出血，經(jīng)患者及家屬同意，術(shù)中行左腎造瘺+撕脫輸尿管吻合并大網(wǎng)膜包裹術(shù)，術(shù)后留置支架管及左腎造瘺管。術(shù)后6個(gè)月拔除支架管，腹部X線平片復(fù)查可見(jiàn)留置的左腎造瘺管;左腎造瘺管造影示左輸尿管閉鎖，左腎輕度積水;腎動(dòng)態(tài)顯像檢查示左腎血流灌注減低、功能輕度受損，左側(cè)上尿路引流未見(jiàn)不暢(腎造瘺管呈開(kāi)放狀態(tài))，右腎血流灌注和功能重度受損、無(wú)功能。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)左側(cè)34 mL/min。膀胱鏡檢查示左輸尿管附近有瘢痕，未找到左輸尿管口。

治療選擇:患者為行左輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)致輸尿管全程撕脫傷。結(jié)合術(shù)前腎盂造瘺管造影、泌尿系CT檢查，估計(jì)輸尿管缺損長(zhǎng)度約25 cm，為長(zhǎng)段輸尿管缺損，不適合行輸尿管膀胱再吻合術(shù)及腎切除術(shù)，其可行術(shù)式有長(zhǎng)期腎造瘺、自體腎移植、回腸代輸尿管術(shù)。但考慮到患者行長(zhǎng)期腎造瘺術(shù)后可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需定期更換造瘺管，且影響其生活質(zhì)量;患者右腎萎縮無(wú)功能，患腎切除后需長(zhǎng)期透析或行腎移植;輸尿管損傷后左腎周圍尿液外滲可致炎癥黏連，加之自體腎移植切取供腎難度較大，而可供膀胱吻合的輸尿管長(zhǎng)度較短，故患者可選擇的辦法為膀胱肌瓣代輸尿管及回腸代輸尿管手術(shù)。但回腸代輸尿管術(shù)后因腸黏膜對(duì)尿液的重吸收作用及尿路結(jié)構(gòu)改變，易出現(xiàn)高氯性酸中毒，也易發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、泌尿系感染等并發(fā)癥。因此，經(jīng)與患者及其家屬協(xié)商后考慮以其自身尿路組織進(jìn)行重建修復(fù)，行膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)。

手術(shù)方法:全麻成功后，患者取平臥位，取左腹部原斜切口進(jìn)腹，打開(kāi)左側(cè)結(jié)腸旁溝，游離顯露黏連嚴(yán)重的輸尿管及腎盂，探查左輸尿管完全閉鎖，測(cè)量輸尿管損傷段長(zhǎng)約25 cm。留置導(dǎo)尿管，先向膀胱內(nèi)注入生理鹽水充盈膀胱，然后游離膀胱并打開(kāi)腹膜反折，切取部分膀胱肌瓣向上翻轉(zhuǎn)，以組織鉗鉗夾肌瓣頂端向左腎盂方向牽拉(見(jiàn)封三圖3)。游離肌瓣與腎盂部位輸尿管相連且張力不大，游離肌瓣滿意可代替全部輸尿管，以4-0可吸收線將肌瓣全層縫合，形成皮管與腎盂輸尿管吻合，內(nèi)留置F6輸尿管支架管(避免吻合口狹窄)，行膀胱全層縫合(見(jiàn)封三圖4、5);向?qū)蚬軆?nèi)注入生理鹽水檢測(cè)膀胱無(wú)漏尿后，將膀胱皮管與側(cè)腹膜、腰大肌行間斷固定(見(jiàn)封三圖6)。繼續(xù)留置左腎造瘺管。

圖3 切取條狀膀胱肌瓣，在鼠鉗牽拉的同時(shí)逐步裁剪形成管狀與腎盂部縫合

圖4 切取條狀膀胱肌瓣后，膀胱內(nèi)可見(jiàn)留置導(dǎo)尿管， 縫合膀胱

圖5 膀胱肌瓣內(nèi)留置支架管并縫合成管狀， 形成代輸尿管

圖6 將代輸尿管的膀胱肌瓣與后腹膜及腰大肌固定

術(shù)后3周膀胱造影示膀胱肌瓣代輸尿管通暢，膀胱及輸尿管吻合處無(wú)漏尿，膀胱容量約200 mL。術(shù)后2個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔除輸尿管支架管，左腎造瘺管造影示左側(cè)膀胱肌瓣代輸尿管通暢，吻合口無(wú)狹窄，左腎積水無(wú)改變，膀胱容量約250 mL。拔除左腎造瘺管。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查膀胱造影示膀胱充盈時(shí)及排尿時(shí)造影劑輕度反流至左側(cè)代輸尿管，僅少量尿液進(jìn)入腎盂，膀胱容量約300 mL。手術(shù)前后比較，肌酐、尿素氮、電解質(zhì)指標(biāo)無(wú)明顯改變，B超及CT檢查示腎積水無(wú)明顯變化。術(shù)后6個(gè)月腎動(dòng)態(tài)顯像檢查示雙側(cè)上尿路未見(jiàn)引流不暢，GFR左側(cè)39 mL/min，膀胱容量約350 mL。

2 討論

輸尿管斷裂和撕脫是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，Johnson等［1］報(bào)道其發(fā)生率約為0.3%。輸尿管斷裂、撕脫至輸尿管長(zhǎng)段狹窄或缺損的處理是目前臨床較棘手的問(wèn)題，多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)及臨床研究。1906年，Shoemaker首次報(bào)道采用回腸代輸尿管手術(shù)治療女性泌尿系結(jié)核患者［2］。其后，有一系列臨床和基礎(chǔ)研究對(duì)該術(shù)式進(jìn)行評(píng)價(jià)，至20世紀(jì)七、八十年代后進(jìn)一步成熟，但較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)人們對(duì)該術(shù)式的認(rèn)識(shí)仍不一致，原因是回腸代輸尿管術(shù)后易發(fā)生高氯性酸中毒，以及吻合口瘺、吻合口狹窄、泌尿系感染等并發(fā)癥。目前，國(guó)內(nèi)有學(xué)者以靜脈、各種組織工程學(xué)材料代替輸尿管、帶蒂大網(wǎng)膜包裹的實(shí)驗(yàn)報(bào)道［3］。但處理輸尿管狹窄或缺損最理想的修復(fù)方法是選用自身尿路組織進(jìn)行重建修復(fù)，而當(dāng)輸尿管缺損較長(zhǎng)時(shí)，其修復(fù)方法則受到挑戰(zhàn)。

早在1894年，Boari等提出膀胱肌瓣卷管法(即Borai肌瓣卷管法)，并在獵狗身上實(shí)施;1930年Baidin等首次將該術(shù)式用于人體［4］，主要用于骨盆邊緣以下或下1/3段輸尿管的全程替代。由于膀胱肌瓣輸尿管替代術(shù)利用自體泌尿組織，減少了其他手術(shù)方法引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，故從組織相容性和生理功能上較其他方法更合理［5］。由于膀胱肌瓣輸尿管替代術(shù)不需要在瘢痕組織中分離輸尿管，減少了對(duì)輸尿管血運(yùn)的破壞，且吻合口處張力小、血運(yùn)好，可最大程度地減少吻合口狹窄及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，避免施行復(fù)雜的回腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)，故該術(shù)式成為中下段輸尿管缺損重建的主要方法之一［6］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，膀胱肌瓣可用于處理輸尿管長(zhǎng)段(10～15 cm)缺損，取螺旋狀膀胱肌瓣可吻合至腎盂［7～9］;國(guó)內(nèi)有采用臟游離下降術(shù) +膀胱瓣代輸尿管術(shù)治療長(zhǎng)段輸尿管缺損的報(bào)道［10，11］，但應(yīng)用膀胱肌瓣替代全程輸尿管尚未見(jiàn)報(bào)道。因膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)的主要并發(fā)癥為輸尿管膀胱反流、輸尿管肌瓣連接處狹窄，故在輸尿管全程缺損替代過(guò)程中，主要考慮切取膀胱肌瓣的長(zhǎng)度、血供、術(shù)后膀胱容量的恢復(fù)及尿液反流對(duì)腎功能的影響。我們?cè)谛g(shù)中采用S型膀胱肌瓣，以鼠鉗夾住肌瓣遠(yuǎn)端向腎盂方向牽拉，以電刀逐步修剪肌瓣，膀胱肌瓣的剪裁方式要求充分保證遠(yuǎn)端血供，故膀胱瓣的基底要靠近患側(cè)膀胱上動(dòng)脈，且肌瓣基底部要保留足夠?qū)挾?、呈梯形，以免術(shù)后發(fā)生瓣管狹窄或閉鎖。術(shù)后3周時(shí)患者的膀胱容量約為200 mL，6個(gè)月時(shí)達(dá)350 mL。輸尿管反流更多地取決于輸尿管與膀胱的壓力差及輸尿管口的抗反流機(jī)制，而與輸尿管吻合方式關(guān)系不大。本例術(shù)后4個(gè)月行膀胱造影提示有輕度反流，這是否與輸尿管缺損長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，尚待進(jìn)一步觀察。本例手術(shù)前后左腎積水無(wú)明顯改變，腎動(dòng)態(tài)顯像檢查示左側(cè)GFR從34 mL/min升至39 mL/min，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。證實(shí)膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療全程輸尿管缺損遠(yuǎn)期效果良好，患者腎功能有一定程度的改善。本例術(shù)后腹膜后引流液較多，考慮為吻合口瘺，經(jīng)充分引流術(shù)后3周拔除腹膜后引流管。術(shù)后患者膀胱容量小，矚其增加日間排尿次數(shù)、減少夜間飲水，6個(gè)月時(shí)膀胱容量基本恢復(fù)，排尿情況良好，對(duì)日常生活無(wú)影響，患者及其家屬對(duì)手術(shù)效果滿意。

綜上所述，對(duì)長(zhǎng)段輸尿管損傷患者施行膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)，在解剖和組織相容性方面都較合理。本例代替輸尿管長(zhǎng)度達(dá)25 cm，故對(duì)適合行膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)者可適當(dāng)放寬適應(yīng)證。本例術(shù)前曾行腎造瘺術(shù)，腎周粘連嚴(yán)重，若條件允許可考慮將腎臟充分向下游離，以減少切取肌瓣長(zhǎng)度，降低手術(shù)難度。該術(shù)式不受損傷時(shí)間限制，直接截取適當(dāng)?shù)陌螂准“昱c輸尿管或腎盂吻合，可作為全程輸尿管損傷的治療方法之一。膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)應(yīng)用安全，操作簡(jiǎn)單，療效明確，不僅可解除患者痛苦，而且可降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroscopy［J］.Urol Clin North Am，2004，31(2):157-171.

［2］陳曉鵬，湯堅(jiān)強(qiáng)，李學(xué)松，等.回腸代輸尿管術(shù)治療長(zhǎng)段輸尿管缺損一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(8):2410-2413.

［3］陳崠，單玉喜，薛波新，等.帶蒂大網(wǎng)膜包裹在輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管長(zhǎng)段撕脫傷修復(fù)中的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(17):2061-2062.

［4］Williams JL，Porter RW.The boari bladder flap in lower ureteric injuries［J］.Br J Urolology，1966，38(5):528-533.

［5］阮遠(yuǎn)，程帆，郭佳，等.膀胱肌瓣在長(zhǎng)段輸尿管缺損中應(yīng)用的長(zhǎng)期療效［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，29(5):642-643.

［6］羅茂華，李新，張少峰，等.膀胱肌瓣修復(fù)輸尿管長(zhǎng)段缺損的療效觀察［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(2):89-90.

［7］Jenny JF，Joseph A，Smith JR.Campbell＇s Urology［M］.7th ed.Philadelphia:WB Saunders，1998:3071-3073.

［8］Chang SS，Kochl MO.The use of an extended spiral bladder flap for treatment of upper ureteral loss［J］.J Urology，1996，156(6):1981-1983.

［9］Sutherland RS，Pfister RR，Koyle MA.Endopyelotomy associated ureteral necrosis:complete ureteral replacement using the boari flap［J］.J Urology，1992，148(5):1490-1492.

［10］畢革文，覃智標(biāo)，黃瑞旭，等.輸尿管鏡致輸尿管長(zhǎng)段撕脫的應(yīng)對(duì)措施和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8(1):33-35.

［11］肖寧，趙曉昆，鐘朝暉，等.膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)治療輸尿管中下段長(zhǎng)段損傷17例報(bào)告［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(2):137-139.