趙素敏，谷志杰，蔣艷東

(1唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院，河北唐山063299;2河北省樂(lè)亭縣醫(yī)院)

人工流產(chǎn)術(shù)(人流術(shù))是終止意外妊娠的有效方法，但術(shù)中疼痛難忍，術(shù)中擴(kuò)宮、吸宮的機(jī)械性刺激除造成受術(shù)者痛苦外，還可能導(dǎo)致宮頸損傷、子宮穿孔及人流綜合征發(fā)生。近年來(lái)，各種無(wú)痛人流術(shù)廣泛用于臨床。瑞芬太尼是新型短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，其特點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大、清除速率快，是無(wú)痛人流術(shù)麻醉的理想藥物;因其具有呼吸抑制等不良反應(yīng)，故臨床應(yīng)用時(shí)需慎重選擇其劑量。為探討不同劑量瑞芬太尼用于無(wú)痛人流術(shù)的麻醉效果及安全性，我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2013年4月在唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院行無(wú)痛人流術(shù)的早孕患者150例，年齡18～42歲，體質(zhì)量45～70 kg，宮內(nèi)妊娠6～9周，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)前血常規(guī)、出凝血時(shí)間及心電圖無(wú)異常，既往無(wú)重要器官疾病及內(nèi)分泌疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。將患者隨機(jī)分為A、B、C組各50例，3組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者于麻醉前6 h禁食，4 h禁水。入手術(shù)室后取截石位，建立上肢靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉注射液，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧(5 L/min)，配備麻醉機(jī)、氣管插管等急救設(shè)備及藥品。A組先后緩慢靜注瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg;B組先后緩慢靜注瑞芬太尼1.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg;C組先后緩慢靜注瑞芬太尼1.5 μg/kg、丙泊酚 2.0 mg/kg。3 組均待睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)肢體活動(dòng)時(shí)酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg，SpO2＜94%(SpO2＜94%為低氧)時(shí)托起患者的下頜，出現(xiàn)明顯呼吸抑制時(shí)給予輔助呼吸。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察3組麻醉前、術(shù)中及術(shù)后的MAP、HR、RR、SpO2變化;術(shù)中丙泊酚總量;術(shù)后清醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至呼之能有意識(shí)回答所用的時(shí)間)、離院時(shí)間(清醒至離院所用時(shí)間，離院標(biāo)準(zhǔn)為患者清醒、無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適，能正常行走);術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中鎮(zhèn)痛效果分3級(jí):優(yōu)為無(wú)肢體活動(dòng);良為肢體活動(dòng)幅度小，不影響操作;差為肢體活動(dòng)幅度大或軀體扭動(dòng)，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分3級(jí):優(yōu)為術(shù)后無(wú)腹痛，良為術(shù)后輕微腹痛，能忍受;差為術(shù)后腹痛難忍，需鎮(zhèn)痛治療。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組麻醉前、術(shù)中及術(shù)后的 MAP、HR、RR、SpO2比較 見(jiàn)表1。A、B、C組發(fā)生低氧者分別為0、0、5例(10%)，C 組術(shù)中低氧發(fā)生率高于 A、B 組(P 均 ＜0.05)。

表1 3 組麻醉前、術(shù)中及術(shù)后的 MAP、HR、RR、SpO2比較(±s)

表1 3 組麻醉前、術(shù)中及術(shù)后的 MAP、HR、RR、SpO2比較(±s)

注:與 A、B 組同期比較，aP ＜0.05

組別 nMAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)A組50麻醉前 87.5 ±6.5 75.6 ±12.3 17.8 ±2.2 98.8 ±1.2術(shù)中 79.3 ±6.3 72.1 ±13.7 15.8 ±2.1 97.0 ±2.0術(shù)后 86.4 ±7.8 74.8 ±12.9 18.0 ±2.0 98.1 ±1.1 B組 50麻醉前 88.2 ±5.3 76.4 ±11.8 17.5 ±2.4 98.5 ±1.4術(shù)中 78.4 ±7.1 73.9 ±12.1 16.0 ±2.9 97.2 ±2.1術(shù)后 87.7 ±6.7 75.4 ±12.3 17.8 ±2.1 98.2 ±0.9 C組 50麻醉前 87.6 ±5.6 76.1 ±12.6 17.7 ±2.1 98.7 ±1.3術(shù)中 79.7 ±6.9 72.5 ±13.3 16.1 ±3.4 94.1 ±3.2a術(shù)后85.9 ±7.1 74.5 ±11.9 17.9 ±1.9 98.0 ±1.0

2.2 3組丙泊酚總量、清醒時(shí)間、離院時(shí)間比較 A組丙泊酚總量多于B、C組，清醒時(shí)間及離院時(shí)間長(zhǎng)于B、C 組(P 均 ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組丙泊酚總用量、清醒時(shí)間、離院時(shí)間比較(±s)

表2 3組丙泊酚總用量、清醒時(shí)間、離院時(shí)間比較(±s)

注:與 B、C 組比較，aP ＜0.05

組別 n 丙泊酚總用量(mg)清醒時(shí)間(min) 離院時(shí)間(min)A 組 50 165.3 ±23.6 4.5 ±2.3a 18.6 ±3.4a B 組 50 110.4 ±20.1 2.1 ±1.0 11.5 ±3.5 C 組 50 108.9 ±21，3 2.2 ±1.1 12.2 ±3.1

2.3 3組術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 B、C組術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組(P均＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較［例(%)］

3 討論

近年來(lái)，為了減輕或避免人流術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，預(yù)防人流綜合征發(fā)生，各種無(wú)痛人流術(shù)廣泛用于臨床。理想的無(wú)痛人流術(shù)應(yīng)該是操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意、蘇醒迅速、無(wú)并發(fā)癥、患者蘇醒后即可自行離開(kāi)醫(yī)院。傳統(tǒng)的無(wú)痛人流術(shù)麻醉是單獨(dú)靜注丙泊酚。丙泊酚具有起效快、維持時(shí)間短、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜催眠作用強(qiáng)、麻醉深淺易調(diào)控的特點(diǎn)，能有效地阻斷損傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防人流綜合征發(fā)生，是門(mén)診短小手術(shù)較理想的靜脈麻醉藥［1］。但由于丙泊酚是鎮(zhèn)靜藥物，其鎮(zhèn)痛作用弱，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制呈劑量依賴(lài)性，對(duì)人流術(shù)引起的疼痛鎮(zhèn)痛效果不夠，故患者在術(shù)中易出現(xiàn)躁動(dòng);而通過(guò)增加其劑量來(lái)滿(mǎn)足手術(shù)需要，可增加對(duì)患者的呼吸、循環(huán)抑制作用，延長(zhǎng)其蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間，單用于無(wú)痛人流術(shù)有較多不足之處。因此，需要復(fù)合阿片類(lèi)藥物增加鎮(zhèn)痛，以減少丙泊酚的用量，減輕其不良反應(yīng)。

瑞芬太尼是芬太尼族中最新一代的阿片受體激動(dòng)劑，是一種新型的超短效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼強(qiáng)1.5～3.0倍，具有起效快、持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，半衰期約3 min;因瑞芬太尼結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，易被血漿和組織中的非特異性酯酶代謝降解，其代謝不受肝、腎功能的影響，故具有心血管功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)蘇醒延遲的缺點(diǎn)［2］。利用瑞芬太尼獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)，將其與丙泊酚聯(lián)合用于無(wú)痛人流術(shù)的麻醉，可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點(diǎn)，減少丙泊酚用量，達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛充分、蘇醒迅速、不良反應(yīng)少的目的，使患者清醒時(shí)間和離院時(shí)間明顯縮短［3］。因瑞芬太尼對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用呈劑量依賴(lài)型，故對(duì)其劑量的選擇應(yīng)加以重視。本研究觀察了不同劑量瑞芬太尼對(duì)行無(wú)痛人流術(shù)患者的麻醉效果及安全性，結(jié)果顯示瑞芬太尼0.5、1.0、1.5 μg/kg 組患者的術(shù)中 MAP、SpO2、RR 均低于麻醉前，可能與瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)用的一過(guò)性呼吸、循環(huán)抑制有關(guān)，但其現(xiàn)象是短暫的，無(wú)需處理［4］。以SpO2＜94%為低氧標(biāo)準(zhǔn)，C組術(shù)中低氧發(fā)生率高于A、B組;其主要原因是瑞芬太尼對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用呈劑量依賴(lài)型，劑量越大，呼吸抑制越明顯。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)用能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，起到正協(xié)同作用［5］，當(dāng)瑞芬太尼用量小時(shí)，為達(dá)到無(wú)痛效果，勢(shì)必增加丙泊酚的用量，故出現(xiàn)A組丙泊酚總用量多于B、C組的結(jié)果。丙泊酚是鎮(zhèn)靜藥，用量越大，越易延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間，這就是A組清醒時(shí)間及離院時(shí)間長(zhǎng)于B、C組的原因。本研究中B、C組術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組，這是因?yàn)槿鸱姨崾且环N強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，其在B、C組的用量多于A組。

綜上所述，本研究中3組麻醉均能為人流術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛，但從手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果、安全及術(shù)后恢復(fù)方面比較，以瑞芬太尼1.0 μg/kg較理想。鑒于瑞芬太尼對(duì)呼吸、循環(huán)有抑制作用，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2的監(jiān)測(cè)，常規(guī)備好麻醉機(jī)、氧氣、喉鏡、氣管導(dǎo)管及相關(guān)的急救藥品，做到有備無(wú)患。

［1］莊心良，曾因明，陳伯奎.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:481-487.

［2］路耀軍，韓潮，耿桂啟，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)綜合臨床，2013，29(1):96-99.

［3］李文斌，吉椏楠.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于無(wú)痛人流的麻醉效果觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(7):1147-1148.

［4］Casati A，fanelli G，Albenin A，et al.Small doses of remifentanil orsufentanil for blunting cacdiovascular changes induced by trachealintubatiou:a double-blind comparison［J］.Eur J Anaes Thesiol，2001，18(2):108-111.

［5］吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國(guó)產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(4):245-248.