劉 泉，徐留玉，李 順，黃生亮，王 金，魏學(xué)斌

(1山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，濟(jì)南250012;2濟(jì)南大學(xué);3山東省千佛山醫(yī)院)

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管軟鏡已經(jīng)從診斷手段發(fā)展成為重要的治療手段，其通過靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)角度幾乎可達(dá)到所有腎盞，并可聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石治療［1，2］。2012年3月 ～2013年6月，我們采用電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者47例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上尿路結(jié)石患者47例，其中男27例、女20例，年齡14～77歲、平均48.5歲，病史2～19年、平均8.2年。25例因腎絞痛、間斷肉眼血尿就診，15例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，7例為體外沖擊波碎石治療失敗后。術(shù)前均行泌尿系平片(KUB)+靜脈尿路造影及泌尿系CT平掃。所有結(jié)石均系上尿路結(jié)石，結(jié)石直徑 0.5 ～2.5 cm、平均1.2 cm。所有患者術(shù)前均評(píng)價(jià)心肺功能，均無手術(shù)禁忌。

1.2 治療方法 全麻下，患者取截石位，患側(cè)外展外旋放低腳架。先用F 8/9.8輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管開口，輸尿管硬鏡內(nèi)旋上挑進(jìn)入輸尿管，由內(nèi)下向外上方輕柔進(jìn)鏡，可探查輸尿管走行及有無狹窄，之后在輸尿管鏡下放置COOK斑馬導(dǎo)絲1根，沿斑馬導(dǎo)絲逆行插入COOK 14 F輸尿管軟鏡鞘管內(nèi)芯+外鞘，退出擴(kuò)張器內(nèi)芯，保留擴(kuò)張鞘及斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入OlympusUFR-V電子輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管，在直視下從下向上觀察輸尿管，逆行進(jìn)入腎盂后，先觀察上腎盞及腎盂，然后開始從上向下觀察腎盂，利用方向調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)軟鏡前端彎曲角度，插入各個(gè)腎盞，確定結(jié)石位置及數(shù)量。經(jīng)軟鏡工作通道，將365 μm鈥激光光纖(腎下盞結(jié)石選擇200 μm)置入工作通道前端約1 cm。光纖連接Versapulse PowSuite鈥激光碎石機(jī)，功率0.8 ～1.5 J，10 ～25 Hz，10～35 W。將結(jié)石碎至＜2 mm即可，術(shù)中注意保持沖洗，體積較大者可用取石鉗或套石籃取出，剩余小結(jié)石無需處理，術(shù)后可自行排出。碎石結(jié)束后常規(guī)留置3 F雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后3 d拔除尿管。如有輸尿管迂曲或較細(xì)、狹窄段較長(zhǎng)等復(fù)雜情況，可暫時(shí)留置8 F雙J管，2周后行二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 觀察術(shù)中碎石時(shí)間、碎石效果、術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后第3天、1個(gè)月、3個(gè)月分別復(fù)查KUB或泌尿系CT觀察結(jié)石排凈例數(shù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)石排凈率。未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或者結(jié)石殘留碎片＜3 mm，且無明顯臨床癥狀者視為碎石成功。殘留結(jié)石碎片≥5 mm為有臨床意義殘石［1］，需體外碎石或二次手術(shù)，計(jì)劃二次手術(shù)及多次手術(shù)者以最后一次手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組患者第一次手術(shù)成功進(jìn)鏡39例，一次進(jìn)鏡成功率82.98%(39/47)。39例成功尋及結(jié)石并將結(jié)石擊碎，碎石時(shí)間 35 ～160(86.54 ±30.50)min。一次性清除結(jié)石33例(84.26%)。未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石或者未能進(jìn)入輸尿管導(dǎo)致手術(shù)失敗患者8例，其中2例因輸尿管屈曲嚴(yán)重，腎盂腎盞漏斗樣成角過大，鈥激光無法接觸到結(jié)石，導(dǎo)致碎石失敗。因輸尿管狹窄并且狹窄段多發(fā)或較長(zhǎng)，無法行輸尿管狹窄段切開，未達(dá)到結(jié)石所在部位而失敗6例。6例因結(jié)石過大，行二期輸尿管軟鏡手術(shù)，均碎石成功。術(shù)后第3天常規(guī)復(fù)查KUB平片，結(jié)石排凈率為51.28%(20/39)，術(shù)后1個(gè)月入院拔除雙J管時(shí)復(fù)查KUB，結(jié)石排凈率為76.92%(30/39)，術(shù)后3個(gè)月入院復(fù)查KUB平片，結(jié)石排凈率為94.87%(37/39)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹部不適、膀胱刺激征等感染癥狀，經(jīng)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，應(yīng)用抗感染藥物治療后痊愈。所有手術(shù)患者未出現(xiàn)膿腎、輸尿管穿孔、撕脫、大出血、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

上尿路結(jié)石的治療方法很多，保守治療包括藥物溶石治療、體外沖擊波碎石，手術(shù)治療包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、開放手術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)等［3～5］。盡管多數(shù)腎結(jié)石可經(jīng)體外沖擊波碎石治療，但是結(jié)石成份、大小和位置等因素卻影響碎石效果。PCNL治療腎結(jié)石的療效雖確切，但是創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，對(duì)于一些特殊病例如多發(fā)腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、出血性體質(zhì)、過度肥胖、腎臟解剖畸形、位置畸形、孕婦等通常療效欠佳或無法適用，輸尿管軟鏡在治療此類患者具有一定優(yōu)勢(shì)。

Faruk等［5］研究發(fā)現(xiàn)，PCNL單次碎石成功率僅為67.4%，第2、3次碎石成功率分別為81.9%和92.8%，而輸尿管軟鏡的單次碎石成功率為96.4%?？紤]到治療費(fèi)用及安全，有學(xué)者主張直徑＞10 mm的輸尿管上段結(jié)石應(yīng)選擇輸尿管鏡碎石，但對(duì)于直徑≤10 mm結(jié)石，PCNL仍為首選治療方法。PCNL治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的療效雖確切，但是對(duì)腎臟創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多。微創(chuàng)PCNL使手術(shù)安全性進(jìn)一步提高，但仍面臨結(jié)石殘留問題，而輸尿管軟鏡技術(shù)為腎內(nèi)結(jié)石的處理提供了一條安全有效的治療途徑。Baharsh等［6］報(bào)道PCNL并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)30.3%，尤其是不伴有腎積水及腎積水不明顯者，術(shù)后出血的發(fā)生率明顯升高。腎結(jié)石行PCNL，結(jié)束時(shí)常規(guī)行逆行軟鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，優(yōu)于X線和CT，能避免20%的患者行二次取石手術(shù)［7］。PCNL結(jié)合輸尿管軟鏡治療巨大/復(fù)雜腎結(jié)石可減少穿刺通道數(shù)量，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)［8］。對(duì)多個(gè)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PCNL在結(jié)石清除率方面優(yōu)于輸尿管軟鏡，但輸尿管軟鏡具有損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

我們認(rèn)為，鈥激光光纖的選擇是影響輸尿管軟鏡碎石操作難易度和治療效果的重要因素。目前我們多選用200 μm光纖，因?yàn)楣鈱?dǎo)纖維粗者硬度必然增加，會(huì)嚴(yán)重限制鏡體末端的有效彎曲范圍，以至于難以進(jìn)入腎下盞。另外，由于工作通道的口徑是固定的，選擇細(xì)的光纖能夠保留更多的通道內(nèi)空隙以利于術(shù)中灌注，而后者保證了碎石術(shù)中良好的操作視野。而且光纖越粗，其末端切削后越可能留下不光滑平面，且毛躁的光纖末端堅(jiān)硬、銳利，而軟鏡的工作通道內(nèi)涂層菲薄，一旦戳傷即可損壞其外部的導(dǎo)光束，嚴(yán)重者可對(duì)輸尿管軟鏡造成不可逆的損害［8］。軟鏡下鈥激光碎石的功率多為10 W以下，術(shù)中應(yīng)逐步調(diào)整功率，以求最佳碎石效果。碎石時(shí)應(yīng)注意盡量從結(jié)石邊緣開始碎石，避免將結(jié)石擊碎成較大的碎塊，增加手術(shù)難度;當(dāng)出現(xiàn)較多結(jié)石碎塊時(shí)，盡量先處理近側(cè)(靠近腎盞口)的碎石塊。

綜上所述，電子輸尿管軟鏡視野清晰、微創(chuàng)安全，治療上尿路結(jié)石效果較好。

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