李 響，曹保利

(1天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津301700;2天津市南開醫(yī)院)

患者女，28歲，因孕1產(chǎn)0孕27周，下腹墜痛4 d入院。患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜痛伴惡心、嘔吐2次，就診于外院，B超示中期妊娠、胎盤低置狀態(tài)。給予口服利托君好轉。3 d后再次下腹墜痛，無陰道出血，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，為進一步治療收入院。入院查體:腹部膨隆，宮底臍上三指，胎心140次/min，未觸及宮縮，下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。入院診斷:晚期先兆流產(chǎn)，胎盤低置狀態(tài)。入院后給予硫酸鎂靜點保胎治療。行腹部B超:胃內(nèi)積氣，右肝前、右側腹、脾周可見1.12 cm ×2.11 cm×2.32 cm液性暗區(qū)。血常規(guī)示 WBC 11.59×109/L，Hb 97 g/L。住院期間患者訴全腹持續(xù)性疼痛伴惡心、排氣排便不暢。查體全腹壓痛明顯，輕反跳痛及肌緊張。急查腹部B超:腹腔積液，右肝前、右側腹、脾周可見 2.22 cm ×6.03 cm ×3.75 cm 液性暗區(qū)。婦科B超:中期妊娠，胎盤低置狀態(tài)。血常規(guī)示 WBC 12.51×109/L，Hb 77 g/L。超聲指引下行腹腔穿刺，抽出不凝血10 mL，考慮腹腔內(nèi)出血。追問病史，患者早孕期間B超檢查曾發(fā)現(xiàn)右附件囊腫，其內(nèi)可見分隔，考慮卵巢巧克力囊腫。遂擬診為“腹腔內(nèi)出血待查:卵巢巧克力囊腫破裂?肝脾破裂?”，行急診手術。術中探查見:腹腔積血3 000 mL，子宮增大如孕7個月大小，子宮底部及后壁粗糙，后壁與直腸前壁粘連，子宮底部近兩側宮角處可見兩處迂曲血竇，左側4 cm×3 cm，右側3 cm×2 cm，有活動性出血，右卵巢巧克力囊腫直徑4 cm破裂，與子宮后壁粘連，活動性出血。術中聽診胎心消失，遂行剖宮取胎+子宮壁血竇縫合+右卵巢巧囊剝除術，手術順利，術中輸血800 mL，術后輸血1 200 mL，術后10 d痊愈出院。

討論:妊娠期子宮血管自發(fā)性破裂臨床罕見，術前診斷困難，往往出現(xiàn)漏診、誤診。文獻報道［1，2］其發(fā)病原因:①妊娠期子宮血供增加明顯，靜脈血流緩慢，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，盆腔血流受阻，子宮靜脈壓升高，子宮漿膜面靜脈表淺，管壁薄，缺乏筋膜組成的外殼，無靜脈瓣膜，易破裂出血;②合并子宮內(nèi)膜異位癥或炎癥，子宮漿膜下靜脈或宮旁靜脈更為表淺、迂曲怒張甚至裸露，易破裂出血;③子宮或血管畸形可能自發(fā)破裂。本例延誤診斷的主要原因為問診不詳;內(nèi)出血癥狀不明顯，未對腹腔積液的原因做進一步分析;對妊娠中晚期腹腔出血多考慮子宮破裂(包括殘角子宮妊娠破裂)、穿透性植入胎盤、胎盤早剝、妊娠合并卵巢腫瘤破裂等。我們體會，對于合并子宮內(nèi)膜異位癥或婦科炎癥的患者，應重視本病的發(fā)生，一旦證實腹腔出血應及早手術;臨床醫(yī)師應加強對本病的認識，對中晚期妊娠的腹痛要考慮本病的可能。

［1］劉秀蘭，劉文娟.妊娠晚期子宮靜脈自發(fā)破裂4例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(6):233.

［2］魏成芬，劭惠議.子宮雙陰道左側子宮妊娠合并盆腔靜脈迂曲破裂1 例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1990，6(4):210.