楊淑蓮 李欲來 河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院(廊坊065000)

1 概 說特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，又稱原發(fā)免疫性血小板減少性紫癜，是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征，是臨床最常見的出血性疾?。?］。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可分急性型和慢性型，兒童以急性型多見，成人以慢性型多見。

本病常表現(xiàn)為皮膚紫癜、齒鼻滲血、尿血甚至顱內(nèi)出血［2］等不同部位出血，故屬于中醫(yī)學(xué)“血證”、“發(fā)斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范疇［3］。目前，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)血液病重點?？茀f(xié)作組將其統(tǒng)一命名為“紫癜病”。

2 病因病機(jī)本病初起多因火，久病多因氣、因血。因火者多因外邪侵襲，尤其是燥熱之邪，另有部分因胃中積熱或肝膽火旺。如《外科正宗·葡萄疫》云:“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄”。外感之燥熱或與胃中積熱，同氣相應(yīng)，陽明積熱日重;或有部分病人因郁怒傷肝，肝膽火旺，火熱之毒益甚，郁而不發(fā)，皆可留于經(jīng)脈，傷及血絡(luò)，溢于肌膚而發(fā)肌衄。所謂“火不郁不成斑”。初病多熱毒熾盛，為實證。亦有部分患者為久病后腎陰虧虛，陰虛火旺而迫血妄行，此為虛火，為虛證。

久病者多因氣，氣者可見肝氣郁滯，或脾氣虧虛［4］。因隨著病程進(jìn)展，病情的反復(fù)，轉(zhuǎn)為慢性期，患者精神壓力增大，常因病情反復(fù)，纏綿難愈而感到憂思煩躁不安，對治療喪失耐心，此時情志失調(diào)成為病情進(jìn)展變化的主要因素，臨床上常有情志憂郁，郁郁寡歡，胸脅脹滿不適，善太息等肝郁不舒的表現(xiàn)［5］。因脾氣虧虛者，或因飲食不節(jié)，傷及脾胃，以致脾胃虛衰，失其統(tǒng)攝之職，血溢脈外而出血，或勞倦過度傷及正氣，或久病之后臟腑受損，氣血陰陽虧虛而發(fā)病。

日久遷延不愈，氣滯或血不循經(jīng)亦可形成瘀血。血不循經(jīng)亦可出血。或氣虛血瘀、或氣滯血瘀、或出血留瘀，血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而出血。

3 治療原則治療時針對基本病機(jī)，結(jié)合證候虛實、相關(guān)臟腑及出血之急緩而辨證論治，可歸納為治火、治氣、治血三原則。治火:實火者以清熱止血為要務(wù);虛火者宜滋陰清熱為首選。治氣:氣實者多氣郁化火，肝膽火旺，治宜疏肝清熱;氣虛者多脾氣不足，氣不攝血，治宜健脾益氣。治血:治血必先治氣，治血注重滋陰，消瘀不可太過，清熱以涼血止血。依據(jù)出血病因病機(jī)，適當(dāng)選用涼血止血、收斂止血、化瘀止血之藥。

4 選藥特點4.1 清解熱邪需辨虛實 《景岳全書·血證》所論“血本陰精，不宜動也，……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行”，“血動之由，惟火惟氣耳?！敝位饡r需辨清虛實，實火者常用犀角地黃湯加減，肝經(jīng)風(fēng)熱加木賊，胃中積熱用石膏，三焦之熱需梔子;對于陰虛火旺者常用知母、黃柏等。

4.2 調(diào)肝理氣不可攻伐過度 唐容川《血證論》指出“肝藏血，即一切血證，總不外理肝也”、“肝主藏血焉。至其所以能藏血之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”常應(yīng)用疏肝理氣，清肝涼血、養(yǎng)陰柔肝等法。常用柴胡疏肝理氣，氣順則血暢;木賊清肝經(jīng)風(fēng)熱，配合清熱解毒藥物加強(qiáng)清解肝經(jīng)風(fēng)熱之功;赤芍清肝涼血，清解血分之熱;白芍養(yǎng)陰柔肝，遵“宜補肝不宜伐肝”之意。

4.3 健脾補虛需補而不滯 《金匱要略注》“五臟六腑之血，全賴于脾氣的統(tǒng)攝”，常用黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，使脾氣健旺，以復(fù)統(tǒng)血之能;當(dāng)歸、白芍寧心養(yǎng)肝血，使血旺氣固;少用木香理氣醒脾，使補而不滯，氣充則脾健，水谷得運，氣血有源，脈絡(luò)固和，出血紫癜自愈。

4.4 補腎滋陰以化生肝血 “久病及腎”，特發(fā)性血小板減少性紫癜常病情纏綿反復(fù)，病程長，常可導(dǎo)致腎精不足。腎藏精，肝藏血，肝腎乙癸同源，是精血化生之來源;腎精充沛，精能化血養(yǎng)肝，血旺則肝能斂藏，無動血之慮;肝血充足，疏泄有序，肝血化精以藏于腎，腎中精氣充沛，精血化生有源，肝腎虧損，精不化血，血不斂藏，則溢出脈外。對反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性血小板減少性紫癜患者多酌加熟地、枸杞子、山藥、女貞子、旱蓮草等以填精溫髓，或酌加阿膠血肉有情之品滋補精血，鼓舞腎精化生肝血。

4.5 止血不留瘀，消瘀而不動血 清·唐容川在《血證論》中說:“吐衄，便漏，其血無不離經(jīng)。凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)身之血已睽絕而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)……蓋血初離經(jīng)，清血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。瘀血阻絡(luò)之病機(jī)可見于特發(fā)性血小板減少性紫癜的各證之中，并貫穿于疾病發(fā)展過程的始終，故常用三七粉，止血而不留瘀，活血不動血。

5 辨證論治常見證型治療歸納如下。5.1 血熱妄行證主癥:起病急驟，出血較為嚴(yán)重，量多而鮮紅，皮下紫癜，或瘀斑成片，鼻衄頻繁，齒齦滲血，口腔黏膜及舌面血皰。兼癥:發(fā)熱，口干，咽痛，小便黃赤，大便干結(jié)。舌脈象:舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治則:清熱瀉火，涼血止血。處方:犀角地黃湯合銀翹散加減:水牛角 30g(先煎)或羚羊角粉 1g(沖服)，板藍(lán)根20g，生地、銀花、紫草各 15g，丹皮、赤芍、連翹各 10g，生大黃、淡竹葉各 6g，三七粉 2g(沖服)。

加減:鼻衄加黃芩、牛膝、代赭石清肺熱引血下行;齒衄加生石膏、黃連、知母清胃熱;便血加槐角、地榆;尿血加大小薊、藕節(jié)清熱利尿止血。

方藥闡述:本證多見于急性起病者，常因外感邪熱引動實火，臨床以火盛動血，灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致各種出血證，但多見齒鼻衄血、肌膚瘀點瘀斑、口腔血皰等衛(wèi)、血分同病之證，故遵吳鞠通《溫病條辨》“血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”之意。方中水牛角或羚羊角粉代替犀角，清營涼血，泄熱解毒;生地涼血泄?fàn)I，又能滋熱邪所傷之陰;赤芍、丹皮清熱涼血又可活血散瘀，銀花、連翹、板藍(lán)根清熱解毒透邪外出;大黃清熱泄火引熱下行;淡竹葉清熱利尿除煩;紫草、三七粉令血止而不留瘀。

5.2 肝膽火旺證 主癥:皮膚紫癜，齒鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，尿黃。兼癥:或伴寒熱往來，胸脅滿悶。舌脈象:舌紅，苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治則:疏肝清熱，涼血止血。處方:驗方柴胡木賊湯加減:白茅根30g，仙鶴草 20g，青蒿、茜草、馬鞭草各 15g，黃芩 12g，柴胡、木賊、龍膽草各10g，甘草6g。

加減:若出現(xiàn)肝火犯胃，心煩喜嘔，可加半夏和胃降逆;氣機(jī)郁滯重者加枳殼、郁金;肝火灼津者加沙參、麥冬;盜汗明顯的加用生龍牡、麻黃根。

方藥闡述:方中柴胡疏肝清熱、和解少陽;黃芩、龍膽草清肝瀉火;木賊、青蒿入肝膽經(jīng)，與柴胡合用起到疏風(fēng)清熱之效;茜草、仙鶴草止血;馬鞭草清熱解毒，活血散瘀;白茅根利水清熱，涼血止血，令熱邪出于下焦;諸藥合用起到疏肝清熱，涼血止血的功效。

5.3 陰虛火旺證 主癥:紫癜散在，時隱時現(xiàn)，色紫紅，齒、鼻衄血或婦女月經(jīng)量過多。兼癥:五心煩熱，夜寐盜汗，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟。舌脈象:舌淡干少津或舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則:滋陰清熱，涼血止血。處方:知柏地黃湯合茜根散加減:生地20g，女貞子、旱蓮草、麥冬、天門冬、仙鶴草各15g，知母、丹皮各12g，黃柏、茜草、側(cè)柏葉各10g。

加減:出血嚴(yán)重者加白茅根、藕節(jié)、土大黃以加強(qiáng)止血之功;陰虛陽亢者加煅龍牡、龜版滋陰潛陽;潮熱明顯者加地骨皮、青蒿、白薇清虛熱;夾瘀者加當(dāng)歸、赤芍等。

方藥闡述:方中用知母、黃柏清熱降火，清腎經(jīng)之虛熱;生地、丹皮滋陰涼血;麥冬、天冬滋陰降火;女貞子、旱蓮草滋補肝腎;茜草有交心腎水火，補血化瘀止血之功;仙鶴草、側(cè)柏葉涼血止血。諸藥合用起到滋陰清熱，涼血止血的作用。

5.4 氣不攝血證 主癥:病久不愈，反復(fù)發(fā)生肌衄、齒鼻衄血，血色淡紅。兼癥:面色無華或萎黃，神疲乏力，氣短，自汗。舌脈象:舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)或濡弱。治則:健脾益氣，攝血止血。處方:歸脾湯加減:仙鶴草、黃芪各30g，黨參15g，白術(shù)、龍眼肉、茯苓、山藥、血余炭、炙甘草各10g，阿膠10g(烊化)，木香6g，三七粉 2.0g(沖服)。

加減:若見心悸明顯加遠(yuǎn)志、五味子;月經(jīng)淋漓不盡加川斷炭、棕櫚炭等;氣虛夾瘀者可加雞血藤、蒲黃炭等。

方藥闡述:本證常見于慢性患者，治療所需周期長，起效較緩，也可兼見他證。方中用黨參、黃芪補氣健脾攝血;龍眼肉養(yǎng)血和營;茯苓、白術(shù)、山藥健脾助運;阿膠養(yǎng)血止血;木香調(diào)中導(dǎo)滯，使補而無滋膩之弊;仙鶴草補虛收斂止血;血余炭燒炭止血;三七粉化瘀止血，使血止而不留瘀;炙甘草健脾和胃調(diào)和諸藥。諸藥合用有益氣健脾，攝血止血之功。

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