溫鐵柱 西安市臨潼區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(西安710600)

2型糖尿病是一組以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)水平增高為特征的代謝性疾病，其病變是從胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足逐漸發(fā)展到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變。臟器功能減退及衰竭，或病情嚴重及應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)等。屬中醫(yī)脾癉及消渴的范疇，在臨床上其病變的演變規(guī)律與《傷寒論》六經(jīng)證之間有密切的關(guān)系，深入分析兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系對于指導(dǎo)2型糖尿病的治療及判斷病情的預(yù)后有著重要的意義，下面就這一問題從以下幾方面作以分析。

1 《傷寒論》六經(jīng)的述評傷寒六經(jīng)證是《傷寒論》的核心部分，它首先把臟腑的生理功能概括為陰陽兩大類，五臟屬陰，六腑屬陽。然后根據(jù)各個臟腑不同的生理功能和經(jīng)絡(luò)分布的不同部位再分為三陰三陽。三陰三陽既與所屬的臟腑功能相關(guān)，也與循行于經(jīng)絡(luò)臟腑中的氣血營衛(wèi)相關(guān)，還與臟腑所化生的六氣相關(guān)，它們之間既有區(qū)別又有聯(lián)系。

太陽病是以足太陽膀胱經(jīng)受邪為主所致的病證，太陽亦稱巨陽，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，為諸經(jīng)之籓籬，其陽氣最盛。為三陽，凡風(fēng)寒之邪襲表，則太陽首當其沖，故太陽病為外感疾病的早期階段，而在內(nèi)傷疾病中，則太陽經(jīng)所受到的影響往往出現(xiàn)較晚，這是由于內(nèi)傷疾病導(dǎo)致所屬臟腑功能最先受到影響，逐漸波及其它臟腑，最后累及營衛(wèi)所致。

陽明病是以足陽胃經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)受邪為主所致的病證。陽明主燥、多氣多血，為三陽之里，其陽氣亦盛，為二陽。邪入陽明，多從燥化，其證候以胃腸燥熱實為特點，故陽明病以“胃家實”為提綱。胃家實包括以下兩個方面:一為燥熱亢盛，而腸中無燥屎阻塞，出現(xiàn)身大熱，不惡寒，反惡熱，大汗出，煩渴，目赤鼻干，脈洪等，稱為陽明經(jīng)證。二為燥熱之邪與腸中糟粕相搏結(jié)而成燥屎，影響腑氣通降，出現(xiàn)潮熱譫語，腹?jié)M硬痛或繞臍疼痛，大便秘結(jié)，手足濈然汗出，脈沉實有力，舌苔黃燥而焦裂起刺等之陽明腑證。陽明病的治療原則，主要是清、下兩法。經(jīng)證用清法，如白虎湯之類;腑證用下法，如承氣湯之類;若津傷便秘，宜用潤下法和導(dǎo)法，如麻子仁丸、豬膽汁及蜜煎導(dǎo);若濕熱熏蒸發(fā)黃，宜清熱利濕，可用茵陳蒿湯之類?？傊?，陽明病的治療原則以清下實熱，保存津液為主，不可妄用發(fā)汗、利小便之法。

少陽病是以手少陽三焦及足少陽膽經(jīng)受邪為主的病證，少陽主相火，主樞機，從三陽證深淺層次而論，少陽主半表半里證，其陽氣最少，為一陽。由于其介于半表半里之間，故少陽病有兼太陽之表及兼陽明之里的不同證型，其治療原則以和解為主，小柴胡湯為代表方。

太陰病是以足太陰脾經(jīng)病變?yōu)橹鞯牟∽C。太陰主濕，主運化精微，為三陰之首，后天之本，至陰之臟，必賴陽氣之溫煦。病入太陰，則以脾陽虛衰，運化失司，升降紊亂，寒濕內(nèi)盛為主，出現(xiàn)腹?jié)M而吐，食不下，下利，時腹自痛，舌苔白，脈緩弱等脈證。其治療原則，以溫中散寒、健脾燥濕為主，宜用理中四逆輩。

少陰病以足少陰腎經(jīng)及手少陰心經(jīng)為主的病證。腎屬水，主藏精，內(nèi)寓真陰真陽，為先天之本，生命之根;心屬火，主血脈，又主神明，為君主之官，對人體生命活動起著統(tǒng)領(lǐng)作用。在正常生理活動中，心火下蟄于腎，腎水上奉于心，心腎相交，水火相濟，陰陽交通，彼此制約，則心火不亢，腎水不寒，以維持人體的正常生理活動。由于少陰為水火之宅，其陰氣較盛，為二陰。故病入少陰，易出現(xiàn)心腎陰陽俱虛，而又以腎陽虛衰為主的具有全身正氣衰弱的病證，就其主要證候來說，為三陰證發(fā)展過程中危重階段。在此階段，由于體質(zhì)因素和致病因素的不同，隨著疾病的發(fā)展，可出現(xiàn)心腎陽虛的少陰寒化證，而見脈微細，但欲寐及無熱惡寒，身倦，嘔吐，下利清谷，四肢厥逆，小便色白，舌淡苔白，脈微的四逆湯證;或由于陰寒太盛，虛陽浮越，而見面赤咽痛、不惡寒等陰極似陽的真寒假熱之通脈四逆湯證;也可由于患者腎陰不足，心火亢盛，則可出現(xiàn)從陽化熱的少陰熱化證。一方面可見到心中煩，不得臥的黃連阿膠湯證，另一方面也可見到下利，咳而嘔渴，心煩不得眠的豬苓湯證。在此階段患者病情較太陰病階段更為嚴重，病機更為復(fù)雜，隨著病情發(fā)展，陰陽兩虛或陽亡陰竭之證也更為多見。

厥陰病以足厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)為主的病證。肝屬木，主藏血，內(nèi)寄相火，性喜調(diào)達，主疏泄，調(diào)暢人體氣機;心包為心之外圍，代心用事，心包之火以三焦為通路，可達于下焦，使腎水溫暖以涵養(yǎng)肝臟，這樣則上焦清和、下焦溫暖。厥陰為三陰之盡，為陰盡陽生階段，此期病機最為復(fù)雜，病情亦最為危重，常出現(xiàn)以下幾種情況:一是肝木橫逆犯胃乘脾而為上熱下寒證;二是血虛寒凝所致手足厥寒癥;三是正邪相互交爭出現(xiàn)厥熱勝復(fù)證;四是陰陽逆亂，陰陽氣不相順接而致的四肢厥冷證。在此階段若治療得當，正氣盛，陽氣回則預(yù)后良好，若病情較重或治療不當，陽亡陰竭者則預(yù)后不良。

2 型糖尿病與《傷寒論》六經(jīng)證的關(guān)系2.1 從陽明病來看 180條“陽明之為病，胃家實是也?！?82條:“陽明病外證云何?答曰:身熱，汗出，不惡寒，反惡熱也?！?79條“問曰:病有太陽陽明，有正陽陽明，何謂也?答曰:太陽陽明者，脾約是也;正陽陽明者，胃家實是也;少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！?81條“問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實，大便難，此名陽明也?！睆囊陨蠗l文可以看出，邪入陽明，以燥熱內(nèi)盛為主。179條論述陽明病的成因有三:一是太陽病汗不得法，或誤用吐、下，或妄利小便，致使津液損傷，邪入陽明化燥，約束脾陰，使其不能為胃行其津液，津液不能還入胃腸，而致大便秘結(jié)，形成脾約，稱為太陽陽明。在2型糖尿病的發(fā)病過程中，遺傳因素有著重要的作用，目前消渴病的病機多為陰虛為本，燥熱為標，已成為眾所公認的事實。在這一部分患者中，由于體質(zhì)因素可見素體陽氣內(nèi)盛，陰液不足的患者中與脾約證的病機形成過程是非常一致的;二是外邪直犯陽明，化熱成燥，因燥成實，或宿食化燥、燥結(jié)成實，形成陽明腑實證，稱為“正陽陽明”;三是少陽病誤用汗、吐、下諸法，損傷津液，少陽之邪由熱化燥入于陽明，形成胃中燥熱實證而見大便難，稱為“少陽陽明”。從181條論述太陽病轉(zhuǎn)屬陽明的原因，由于汗不得法，或汗出太過，或太陽病誤用瀉下，利小便等法治療，均可導(dǎo)致津液損傷，胃中津液虧損而燥熱內(nèi)盛，則形成陽明病。以上這些均為目前共識的消渴病的陰虛為本，燥熱為標的發(fā)病機制相一致。在2型糖尿病早期，燥熱因素占據(jù)著主要地位，這一點可以從《素問·奇病論》中看出這一點:“帝曰:有病口干者，病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口干也;此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！睆倪@里我們可以看出，在脾癉及消渴的發(fā)病過程中，飲食不節(jié)、肥甘厚味導(dǎo)致了脾虛不運，痰濕內(nèi)生致身體肥胖，內(nèi)熱中滿是其重要的致病因素，這與2型糖尿病的發(fā)病的體質(zhì)因素及胰島素抵抗的形成，如攝食過多，體力勞動過少所致肥胖、高脂血癥等因素有著高度的一致性。

從2型糖尿病發(fā)病的初期來看，2型糖尿病是由多個基因及環(huán)境因素共同參與的多基因多環(huán)境因素復(fù)合病，其發(fā)生、發(fā)展的過程可分為四個階段。第一階段:由遺傳因素所致的糖尿病易感性;第二階段:出現(xiàn)高胰島素血癥和(或)胰島素抵抗;第三階段:由正常糖耐量發(fā)展至糖耐量減低(IGT);第四階段:由糖耐量受損發(fā)展至臨床糖尿病。(與2型糖尿病發(fā)病相關(guān)的因素主要有一下幾方面:①遺傳因素②胰島β細胞功能缺陷③胰島素抵抗④環(huán)境因素，肥胖、體力活動少、人口老齡化、營養(yǎng)因素及化學(xué)毒物等)。

在2型糖尿病初期，常常由于胰島素抵抗及高胰島素血癥的原因，患者多見于體型肥胖，而多食易饑、口干多飲等內(nèi)熱熾盛為主的陽明證，初期并無明顯的三多一少癥狀，此時在治療上應(yīng)以清瀉陽明燥熱為主。221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發(fā)熱則燥，心憒憒反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱，舌上苔者，梔子豉湯主之?！睆倪@條我們可以看出陽明氣分邪熱熾盛之證，本應(yīng)用白虎湯以清陽明邪熱，由于誤治后而出現(xiàn)熱擾胸膈之變證，因而治療以梔子豉湯以清宣胸膈之郁熱。176條“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”。從此條胃熱亢盛可知，患者大煩，大渴，身大熱，大汗出，治療以白虎湯辛寒清熱，胃熱清則身熱大汗，大煩大渴則退。168條“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加入?yún)髦?。”由于陽明胃熱彌漫，津氣兩傷，故以白虎湯益氣生津?］。通過以上三條可以看出，通過清泄陽明氣分熱邪，可以從根本上解決2型糖尿病患者口干多飲之癥，現(xiàn)代藥理研究證明白虎加人參湯［2-3］有降低血糖的作用。隨著陽明氣分熱邪的進一步發(fā)展，汗出過多、津液外泄而可形成胃腸干燥成實的陽明腑實證，這可以從以下條文中看出:207條“陽明之病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”213條“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之，若一服譫語止者，更莫復(fù)服?！?38條“陽明病下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”從這些條文可以看出，在消渴病早期，若清下陽明之邪熱，即可將疾病清除在萌芽狀態(tài)，使燥熱中滿的致病因素清除，而阻止2型糖尿病的進一步發(fā)展。237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵擋湯下之?！标柮餍盁崤c胃腸宿有的瘀血相結(jié)，血滯于下，下實上虛，心神失養(yǎng)，心氣失常則喜忘。在2型糖尿病的發(fā)病過程中，由于代謝綜合征的存在，瘀血［4-6］的病理因素貫穿于2型糖尿病的始終。從陽明病之其人喜忘者推斷出，必有蓄血，為2型糖尿病的初期活血化瘀的治療提供了理論基礎(chǔ)。

2.2 在2型糖尿病早、中期 若患者素體陽盛、陰液虧虛較輕，經(jīng)治療后陽明燥熱未愈，繼續(xù)發(fā)展而彌漫三焦，出現(xiàn)少陽樞機不利，膽火上炎之少陽證。這是由于內(nèi)傷疾病在其傳變過程中，不同于外感疾病的表里相傳，它是由于陽明內(nèi)熱逐漸波及于少陽之樞漸至于太陽之表的緣故。若陽明氣分越經(jīng)、熱邪彌漫三焦，則出現(xiàn)口苦，咽干，目眩之少陽證。膽火上炎，灼傷津液，病及少陽之96條:“傷寒五六日，中風(fēng)、往來寒熱、胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！钡默F(xiàn)象;若陽明燥熱內(nèi)阻兼少陽樞機不利時，則可出現(xiàn)如103條之“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！钡纳訇栮柮鞑⒉〉拇蟛窈鷾C。這在2型糖尿病中，隨著疾病的發(fā)展，血糖的長期升高及胰島素抵抗的加重，長期的糖脂毒性導(dǎo)致了自主神經(jīng)功能的失調(diào)，當出現(xiàn)消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變時，即可表現(xiàn)為①食管反流征，有腹脹燒心;②胃輕癱、胃麻痹、和麻痹性腸梗阻，可有惡心、嘔吐、便秘;③腸激惹，可有腹瀉至大便失禁;④腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。當影響及心血管自主神經(jīng)病變史就可表現(xiàn)為;①安靜時心率加快(90次/分以上)，而運動時心率不加快;②臥位高血壓、夜間高血壓或直立性低血壓;③無痛性心肌梗塞、難治性心率衰竭;④QT間期延長綜合征。當這些并發(fā)癥在早期出現(xiàn)還不十分嚴重時，與少陽證之96條及103條中所出現(xiàn)的諸證病機對比分析，我們就不難發(fā)現(xiàn)兩者之間有著驚人的一致性。因而可以看出，少陽證之小柴胡湯證、大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證、柴胡桂枝干姜湯證及柴胡加龍骨牡蠣湯證對治療2型糖尿病所致的自主神經(jīng)病變，影響到消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的初期時在治療上有著重要的指導(dǎo)意義［7-8］。

2.3 2型糖尿病隨著疾病的進展 自主神經(jīng)病變的加重，可引起汗腺與周圍血管及泌尿生殖系統(tǒng)的病變，表現(xiàn)為:①汗出異常，如下肢皮膚干、涼無汗，而上身大量出汗;②血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱;③周圍皮膚動、靜脈分流開放，血流量增加，靜脈及毛細血管床擴張，血壓升高，周圍皮膚水腫;④膀胱功能紊亂，尿潴留，尿失禁;⑤骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變的男性可有陽痿或早泄;這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與太陽經(jīng)證及太陽腑證之間有密切的關(guān)系。隨著少陽樞機不利，相火內(nèi)蘊的發(fā)展，逐漸的導(dǎo)致營陰的暗傷及衛(wèi)氣的虧耗，進而出現(xiàn)營衛(wèi)不和而進入太陽證的發(fā)展階段。這些我們可以從太陽篇的相關(guān)條文中看出這一點:12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?5條:“太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救風(fēng)者，宜桂枝湯。”從以上兩條太陽表虛證的條文看來，營衛(wèi)不和為其發(fā)病的核心病機，而從營衛(wèi)之氣的生成和功能來看，《靈樞·營衛(wèi)生會》說“太陽主外”即太陽之氣有衛(wèi)外之功，即衛(wèi)氣，其具有“溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開合”之功，但是衛(wèi)氣的正常敷布是與上、中、下三焦相關(guān)臟腑的功能正常是分不開的，可概括為“衛(wèi)氣化生于下焦，充養(yǎng)于中焦，布散于上焦?！毙l(wèi)氣在下焦腎陽的溫煦下，通過太陽膀胱而化生，在中焦脾胃運化的水谷精微的充養(yǎng)下，由上焦肺氣布散于體表而發(fā)揮作用。營衛(wèi)之氣的正常運行，即營行脈中，衛(wèi)行脈外，若衛(wèi)氣虛弱或衛(wèi)陽與風(fēng)寒邪氣交爭于外，營陰失于固守，則出現(xiàn)自汗，惡風(fēng)。53條:“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾，以營行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！贝藯l揭示出病常自汗出的病機，即衛(wèi)氣不與營氣和，即營氣本無異常，乃是因衛(wèi)陽虛不固，不能與營氣相偕而行，故營氣不能內(nèi)守而出。這與2型糖尿病所致的交感神經(jīng)功能失常的上半身多汗，下半身無汗的病機是一致的。74條:“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之?！北緱l說明太陽病汗不得法，表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱的氣化功能所致，氣不化則水不出，因而小便不利，水邪內(nèi)停太陽之腑，膀胱居于下焦，故小便不利，往往伴有少腹硬滿而脹急不舒的感覺。71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”膀胱氣化不利，水道失調(diào)，水蓄于內(nèi)，陽氣不能化氣升津，故口渴喜飲，因為水飲內(nèi)阻，津不上承，故口渴喜飲而不解渴，飲后反覺不適或有心煩不安，這和2型糖尿病出現(xiàn)神經(jīng)元性膀胱時，隨著血糖的升高而表現(xiàn)的口渴、尿潴留、尿失禁的下焦陽氣不足，膀胱氣化不利、津不上承的病機是一致的。

2.4 在2型糖尿病病情的發(fā)展過程中 過食肥甘厚味、嗜食生冷之品，或在治療過程中使用雙胍類、α糖苷酶抑制劑等降糖西藥，損傷脾陽，或長期應(yīng)用胰島素導(dǎo)致體重增加，進而增加胰島素抵抗的發(fā)生，致脾虛失運，痰濕內(nèi)生，或長期應(yīng)用苦寒、清降之品過度，均可導(dǎo)致脾陽虧虛，從而發(fā)生太陰病;另外，少動多逸也是現(xiàn)代人的生活方式特點之一，由于活動量的減少致使氣血流動不暢，陽氣生化不足，則更易致中氣虛餒，水谷無以化，精微不能生，而致使2型糖尿病的病情由三陽證發(fā)展為太陰病。《傷寒論》273條:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！边@說明太陰病為中陽不足，運化失職寒濕內(nèi)停，升降失常所致中焦陽虛寒凝氣滯;或因運化失職，寒濕內(nèi)阻，氣機不暢，故見腹?jié)M;中陽不足，升降失職，濁陰上逆則嘔吐，中氣下陷，寒濕下滲則見自利;脾胃虛弱，受納腐熟運化功能失職，故食不下。277條:“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！庇捎谄㈥柼撊?，運化失職，水濕內(nèi)停，寒濕下滲而出現(xiàn)自利不渴，我們知道脾升胃降是人體氣機升降的樞紐，如果脾胃過勞，這種升降機能就會下降，就會出現(xiàn)脾氣不升，胃氣不降的情況，陽明不降，就會產(chǎn)生氣機的郁滯，進而化熱而產(chǎn)生內(nèi)熱，脾失健運，水谷不化，濕氣叢生而出現(xiàn)中滿，這兩者脾氣不升，胃氣不降，就容易出現(xiàn)內(nèi)熱，易形成中滿。由于內(nèi)熱中滿的出現(xiàn)，2型糖尿病患者在太陰病階段由于脾陽虛弱，寒濕內(nèi)盛，痰濁阻滯的情況持續(xù)存在，患者一方面存在形體肥胖，腹?jié)M少動，這樣就進一步加重了2型糖尿病患者胰島素抵抗的發(fā)生;另一方面由于脾陽虛弱，運化失司，谷氣下流導(dǎo)致了機體營養(yǎng)物質(zhì)的虧虛，進一步導(dǎo)致了2型糖尿病周圍神經(jīng)病變及大血管病變的發(fā)生。在臨床上我們看到一部分患者既存在腹部脹滿，畏寒，便溏，同時存在舌苔白膩或黃膩，脈沉細滑的脾陽虧虛，內(nèi)有蘊熱的現(xiàn)象。治療上可通過溫中散寒，健脾燥濕之太陰病當溫之之法，以使脾運恢復(fù)，升降復(fù)常，則中滿內(nèi)熱自消，胰島素抵抗改善，病情得到改善而使血糖下降。

2.5 從少陰病的成因來看 一是外邪直中少陰，多由年高體弱或腎陽素衰，致使寒邪長驅(qū)直入，直中少陰;二是邪由他經(jīng)傳來，多由太陽、太陰失治或誤治，正氣受損而邪傳少陰。由于少陰為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽，故邪入少陰，多出現(xiàn)陽氣虛衰的少陰寒化證，也可出現(xiàn)由于真陰虧耗的少陰熱化證。我們可以從《傷寒論》的條文中看出這一點。281條:“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！?82條:“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦有寒，不能制水，故令色白也?！鄙訇帉傩哪I兩臟，心屬火，腎屬水，病至少陰，心腎虛衰，水火兩虛，陽氣衰微，鼓動無力，故脈微;陰血不足，脈道不充，則脈細;心虛神不充則精神萎靡，腎虛精不足則體力疲憊，故呈似睡非睡，閉目倦臥之但欲寐狀;腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，脾胃虛寒，胃氣上逆則欲吐，復(fù)因胃府空虛，故又無物吐出;陰盛于下，虛陽上擾則心煩;陽虛已甚，精神失養(yǎng)，故雖心煩而但欲寐。若腎陽虛進一步發(fā)展，火不暖土，脾失運化，水濕下滲則下利;陽虛不能蒸化津液，津不布達，且下利較甚，陰津虧損則口渴;由于少陰寒盛故小便色白。316條:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！北緱l論述了少陰陽虛水泛證及其治療。隨著病情發(fā)展，邪氣漸深，腎陽日虧，陽虛寒盛，水氣不化，水濕外浸肌肉，則四肢沉重疼痛;浸漬胃腸則腹痛下利;水氣內(nèi)停，陽虛氣化失司則小便不利;水飲上逆犯肺，肺氣不利則咳，水氣犯胃，胃氣上逆則嘔;腎陽虧虛，固攝無權(quán)則下利加重;故用真武湯以溫陽化氣行水。隨著2型糖尿病的病情發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，大血管病變及微血管病變的加重，糖尿病性腦病、糖尿病性心臟病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變及糖尿病腎病等2型糖尿病并發(fā)癥也日趨嚴重，所表現(xiàn)出的少陰證也日趨增多，當糖尿病腎病發(fā)展至腎功能不全時，則可出現(xiàn)陽虛水犯的真武湯證。另一方面在2型糖尿病的發(fā)展過程中，由于長期的血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿，而出現(xiàn)尿量增多，使血容量減少，從而出現(xiàn)口渴多飲，加之2型糖尿病患者胰島素分泌相對或絕對不足，機體缺乏足夠的胰島素把血糖帶到細胞內(nèi)產(chǎn)生能量，以滿足機體的需要，使血糖不能很好的利用，大量的血糖從尿中排出，表現(xiàn)為血糖升高，尿糖增多，機體的能量不足，故患者易饑多食、反而消瘦，這樣就使得一部分發(fā)展至中晚期的2型糖尿病患者由于病情的發(fā)展及體質(zhì)的因素而發(fā)展為少陰熱化證。如303條:“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！碧崾旧訇師峄C陰虛火旺，心腎不交，治以瀉心火、滋腎水、交通心腎，以黃連阿膠湯主之。319條:“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！?型糖尿病患者當血糖控制不佳時，因尿液中葡萄糖增多，為細菌提供了良好的環(huán)境，極易合并泌尿生殖系感染，而見尿頻、尿急、尿痛、血尿等膀胱刺激癥狀，甚者見畏寒、高熱等癥狀，而表現(xiàn)為陰虛水熱互結(jié)的豬苓湯證。少陰熱化證由于素體少陰陰虛陽盛，外邪從陽化熱，熱與水結(jié)，或陽明經(jīng)熱，誤下傷陰，邪熱或下焦水邪相結(jié)而成水熱互結(jié)證。由于水熱互結(jié)，津液不化，陰虛津虧故口渴;水邪偏滲大腸則下利;水邪上犯于肺，則可見咳逆;水邪上逆于胃，則可見嘔吐;由于少陰熱化證，腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，水火未濟，故心煩不得眠。根據(jù)以上兩條條文來看少陰熱化證的腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交為其根本病機。而2型糖尿病發(fā)展至中晚期時出現(xiàn)明顯的三多一少等癥及合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及糖尿病腎病的出現(xiàn)，患者認知功能低下及精神障礙、焦慮、煩躁不安、記憶力減退、及腎性高血壓的發(fā)病率明顯增高，這與少陰病心腎不交的病機存在著密切聯(lián)系。隨著糖尿病腎病的發(fā)展，糖毒、熱毒及陰虛內(nèi)熱導(dǎo)致的腎脈瘀阻等癥進一步加重了腎臟組織及功能損害，使之逐漸由糖尿病腎病初期(Ⅰ期)逐漸發(fā)展為臨床腎病期(Ⅳ期)，最后發(fā)展為尿毒癥期(Ⅴ期)。當進入尿毒癥期時，由于大多數(shù)腎單位閉鎖，在大量蛋白尿的基礎(chǔ)上，伴有水腫、高血壓、血尿素氮、血肌酐升高，尿素對胃腸道的刺激及心功能不全的原因，患者出現(xiàn)心神改變及嘔渴的現(xiàn)象更加多見。

2.6 從厥陰病來看 326條:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！睆谋緱l來看，邪入厥陰，一方面氣郁化火犯胃而為上熱;另一方面肝氣橫逆伐脾而為下寒，形成上熱下寒證。上熱灼傷津液故消渴，厥陰之脈挾胃，上貫膈，胃熱循經(jīng)上擾則氣上撞心，心中疼熱，胃熱消谷，則嘈雜善饑，土被木伐，脾氣虛寒，失于運化，則不欲飲食，脾虛腸寒，蛔蟲上竄，故食則吐蛔。治宜清上溫下法，若見上熱而誤用苦寒攻下，則更傷脾陽，使下寒更甚，而下利不止。隨著2型糖尿病病情的發(fā)展，并發(fā)癥的增多，臨床上可見一部分病情嚴重的患者，當并發(fā)胃腸道感染時，可見發(fā)熱、消渴、心中疼熱及下利不止的上熱下寒證，特別是當合并糖尿病腎病腎功能不全時，則病情更為復(fù)雜。此時，由于高血糖的控制困難及腎功能不全使得抗生素的應(yīng)用受到諸多的限制，水鹽等電解質(zhì)的補充也受到限制，這樣給治療帶來極大的困難。此時，治療上唯有清上溫下并舉，使用烏梅丸方之組方原則，方有可能取得療效。337條:“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！?51條:“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！?43條:“傷寒六七日，脈微手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！?35條:“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！睆囊陨蠗l文來看，不論由于何種原因引起的陰陽氣不相順接，均可致厥證的發(fā)生。337條指出了厥證為陰陽氣不相順接的病理機制;351條指出了血虛寒凝，脈道不充，氣血運行不暢，四末失于溫養(yǎng)的手足厥寒證;343條指出了邪入厥陰，陰盛陽絕不能外溫四末所致的手足厥冷的危候;335條指出了邪入厥陰，熱邪深伏，陽氣被阻，熱深厥深的厥證。2型糖尿病并發(fā)周圍血管病變及糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)展到一定階段時，由于肢體動脈粥樣硬化及周圍神經(jīng)病變的逐漸加重，而引起四肢末端血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)不良進而引起四肢的逆冷疼痛，與351條之血虛寒凝有密切的聯(lián)系。隨著糖尿病血管病變的發(fā)展，糖尿病心肌病的發(fā)生，糖尿病腎病的不斷進展，糖尿病腦血管病的出現(xiàn)，大血管病變以冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、下肢動脈受累的加重及腎臟微血管病變以及心肌病時心肌細胞內(nèi)大量糖原、脂滴及糖蛋白沉積，心肌微血管內(nèi)皮細胞增生，使得腎功能及心功能的不斷下降，陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微致厥的機會也大大增多。另外，糖尿病后期，由于并發(fā)癥的增多，抗病能力的下降，發(fā)生感染的機會也在增加，而且當血糖控制不佳發(fā)生感染時，感染不易控制而導(dǎo)致邪熱亢盛，又由于糖尿病后期周圍血管病變的影響以及細菌毒素的作用，致使四肢末梢的血液循環(huán)不良的發(fā)生，嚴重時發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒從而產(chǎn)生熱深厥深的結(jié)果。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與胰島素抵抗的發(fā)生有著重要的關(guān)系①由于環(huán)境因素包括人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、體力活動不足、攝食過多、營養(yǎng)過剩、應(yīng)激化學(xué)毒物等及遺傳因素共同作用下所引起肥胖的發(fā)生。由于肥胖(尤其是中心性肥胖)可引起一系列代謝變化和細胞因子的表達異常，如游離脂肪酸(FFA)、TNF-α、瘦素、抵抗素等增加和脂聯(lián)素降低，以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等進一步抑制胰島素信號傳導(dǎo)途徑，加重胰島素抵抗;②由于胰島素β細胞功能缺陷，隨著血糖濃度的增高、胰島素分泌量以及胰島素分泌模式異常逐漸加重，2型糖尿病的病情也隨之逐漸加重;③由于肥胖所致的血脂代謝紊亂致使血液循環(huán)中的FFA濃度過高以及非脂肪細胞(主要是肌細胞、肝細胞、胰島β細胞)內(nèi)脂質(zhì)含量過多，可通過各種途徑導(dǎo)致胰島素抵抗性的發(fā)生以及引起胰島素β細胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷，導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。隨著糖尿病的發(fā)展，糖脂毒性對胰島β細胞的影響不斷加重，導(dǎo)致了胰島β細胞功能下降，逐漸由高胰島素血癥發(fā)展到胰島素分泌不足，使病情逐漸加重。隨著2型糖尿病病情的不斷加重，各種并發(fā)癥也逐漸增多。從2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展的臨床表現(xiàn)來看，早期多由肥胖、多食易饑、口干、口渴等內(nèi)熱中滿為主，隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)多尿、乏力、消瘦等癥。如果病情繼續(xù)加重，則會出現(xiàn)糖尿病大血管病、微血管病、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病足及糖尿病的其他并發(fā)癥。以上這些病情變化與《傷寒論》的三陽病與三陰病之陽明、少陽、太陽、太陰、少陰、厥陰之間有著密切的關(guān)系。在2型糖尿病的早期及中期，患者多以肥胖、多食、口干、口苦、便秘、汗癥為主，其并發(fā)癥主要表現(xiàn)為以自主神經(jīng)功能受損為主，病情相對較輕，此階段與《傷寒論》之三陽病有密切關(guān)系。此期患者雖血糖較高，但病情尚淺，治療較易，病情易于控制。隨著病情的發(fā)展，2型糖尿病至中后期，糖尿病腎病、糖尿病心腦血管病、糖尿病周圍神經(jīng)病、糖尿病足等并發(fā)癥的發(fā)生將逐漸增多，其臨床表現(xiàn)也變得復(fù)雜多樣。這些與《傷寒論》三陰病的發(fā)展變化是相一致的，此階段病情也逐漸變得更為深重，治療也變得更為困難，預(yù)后也變得越來越差。

4 從2型糖尿病的病情發(fā)展與《傷寒論》六經(jīng)證的傳變規(guī)律的關(guān)系來看其發(fā)展變化存在著三陽病與三陰病的不同，在不同階段其疾病的預(yù)后也不相同。①在三陽病之間，2型糖尿病的傳變不同于外感病由太陽→少陽→陽明的傳變規(guī)律，而是以最初的陽明內(nèi)熱為主，逐漸發(fā)展為少陽樞機不利，最后才影響到營衛(wèi)不和而發(fā)展為太陽病，即2型糖尿病由初期的多食、口干而發(fā)展為糖尿病自主神經(jīng)病變(植物神經(jīng)功能紊亂);②在三陰病之間，2型糖尿病的傳變符合《傷寒論》中太陰→少陰→厥陰的傳變規(guī)律，其疾病的預(yù)后也隨著邪入少陰或厥陰而變得越來越差;③在三陽與三陰的相傳關(guān)系上，隨著病情發(fā)展，太陽之邪由于汗出過多，陰液虧耗致陰虛內(nèi)熱或汗多傷陽而通過表里相傳致使邪入少陰，病情加重;或由于陽明病過用苦寒之品或平素過食寒涼，損傷中陽而致使邪入太陰;隨著脾陽受損的發(fā)生，痰濕之邪也變得更加明顯，2型糖尿病胰島素抵抗也變得更為嚴重，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生也變得更為多見;④在2型糖尿病的病情發(fā)展變化過程中，以陽明病為標、太陰病為本的初始因素對疾病的發(fā)展變化及病情的加重與否起到了關(guān)鍵性的作用。其中脾虛不運、痰濕內(nèi)生致使陽明失降、內(nèi)熱中滿的發(fā)生是2型糖尿病的關(guān)鍵始動因素，其內(nèi)在機制與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機制不謀而合。

綜上所述，可以看出2型糖尿病無論是在發(fā)病機理上還是在臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的發(fā)生上以及治療、預(yù)后上均與《傷寒論》六經(jīng)病之間有密切的聯(lián)系。故深入分析它們之間的關(guān)系，對于2型糖尿病的病情發(fā)展變化及預(yù)后的判斷，有效地指導(dǎo)臨床用藥有著重要的意義。

［1］白小林，孫月梅.張仲景對消渴病的貢獻［J］.陜西中醫(yī)，2011，32(10):1432-1434.

［2］張保國，劉慶芳.白虎加人參湯藥理研究及其臨床應(yīng)用［J］.中成藥，2012，34(5):918-921.

［3］馮君安，劉瑞珍.白虎加人參湯治療上消舉隅［J］.陜西中醫(yī)，1998，19(7):328.

［4］劉志龍，張 凰，李 俊.2型糖尿病腎病中醫(yī)證型臨床研究［J］.新中醫(yī)，2013，45(8):130-132.

［5］豈云祥，陳宏偉.祝諶予降糖對藥方治療氣陰兩虛2型糖尿?。跩］.中國民間療法，2004，12(11):6.

［6］尚文斌，王金玲，于希忠，等.缺血修飾性白蛋白與2型糖尿病血瘀證的相關(guān)分析［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29(4):317-319.

［7］程保智.柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病體會［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(5):82-83

［8］后藤正子，黃 暉.大柴胡湯、八味地黃丸、白虎加人參湯對實驗性糖尿病及高脂血癥作用的對比研究［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1991，3(4):54.