楊明麗 肖 洋 呼興華 胡海兵 楊 瑞 路 波 指導(dǎo):米烈漢

陜西省中醫(yī)醫(yī)院米烈漢名老中醫(yī)工作室(西安710003)

米烈漢教授出身中醫(yī)世家，系全國(guó)醫(yī)界泰斗米伯讓先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，是第三、四、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥師帶徒導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作已有四十余載，并以治療疑難雜病及慢性疾病為著。鑒于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏對(duì)糖尿病腎病的特效療法，米列漢教授臨床對(duì)于糖尿病腎病尤為關(guān)注。筆者有幸在旁侍診，聆聽言教，受益匪淺，茲將其治療糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “久病入絡(luò)”為理，“益腎活血”為法米師于臨床帶教過程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于消渴病病因病機(jī)的解釋，不能圄于經(jīng)典病因、病機(jī)模式及古典哲學(xué)思考方式去推導(dǎo)，否則對(duì)于消渴病病久及腎的發(fā)病原理僅能停留在三消證之稱謂上。此外，由于古代先賢對(duì)糖尿病腎病病機(jī)認(rèn)識(shí)的闕如，歷代文獻(xiàn)中所載諸家治療消渴病腎病的理法方藥卻并非盡同，現(xiàn)代中醫(yī)若“順理成章”的靠現(xiàn)代學(xué)者所謂“降糖”、“消腫”、“降蛋白”之流的方藥功效來反推糖尿病腎病的病證核心，而沒有前期理論上的創(chuàng)新或發(fā)展，這就導(dǎo)致了治則治法上發(fā)展的困境。

米師提出，脾腎二天虧虛應(yīng)是糖尿病腎病發(fā)病的基礎(chǔ)。一則“土生萬物”，脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化、主升清，將食入的水谷化為精微物質(zhì)并傳輸全身。若脾虛不能運(yùn)化，津液不能上承，故出現(xiàn)口渴多飲;二則“土不治水”，脾虛不能升清，脾虛不能化生精血滋補(bǔ)肝腎，導(dǎo)致肝腎陰虛，腎氣虛，腎氣不固，則水谷精微(蛋白)隨小便排出體外;最終，久病及腎，下元虛疲，“火不生土”，脾虛不能運(yùn)化水濕，則水濕內(nèi)停，泛溢肌膚則水腫。臨床帶教時(shí)多引《臨證指南醫(yī)案·三消》所載:“三消之證，不越陰虧陽亢，津枯血竭……而成血瘀，陰虛日久，陰虛則陽無以化，故陰損及陽而致陽虛，陽氣不足，無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行及水液輸布，濕濁內(nèi)滯，血行遲緩，瘀于脈絡(luò)”。并補(bǔ)充認(rèn)為，此段論說首次提到了消渴病腎病病機(jī)及演變規(guī)律的關(guān)鍵-“瘀于脈絡(luò)”。按照傳統(tǒng)三消理論，消渴日久，陰損耗氣。消渴病腎病初期，由于腎絡(luò)具有滲濡灌注功能及血?dú)膺\(yùn)行緩慢的生理特點(diǎn)，但因其形態(tài)細(xì)小，若陽氣虧虛鼓動(dòng)無力則易滯易瘀，加之氣虛失于統(tǒng)攝，血溢絡(luò)外，壓迫腎絡(luò)，則易致腎絡(luò)瘀滯，固攝無權(quán)，開闔失司，水濕潴留，泛溢肌膚，故臨床常見面足水腫，甚則胸水腹水等癥狀。另外，乙癸同源，精血互化，精血不能上承于目而致兩目干澀，或因陰虛火旺，灼傷目之血絡(luò)，則眼底出血，視物模糊，或因陰虛陽亢，頭暈、耳鳴，血壓偏高，或因肝腎陰虛，絡(luò)脈瘀阻，筋脈失養(yǎng)，則肢體麻痛等不適。隨著病程遷延，陰損及陽，陽虛生寒，寒則血凝，加之陰虛津虧液少，血液枯澀，脈道不暢，絡(luò)脈功能失常，氣血輸布環(huán)流障礙導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停為病，易致腎絡(luò)涸澀，臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟，或因脾失健運(yùn)，而癥見納呆，腹脹，便溏等不適;病變后期，腎用失司，氣血陰陽衰敗，腎絡(luò)瘀結(jié)，阻塞腎關(guān)，腎關(guān)開闔啟閉失司，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，小便混濁，精微失攝而漏出，成為氮質(zhì)血癥、蛋白尿發(fā)生。另外，此期腎元衰竭，三焦?jié)嵝佰杖蛞驖岫旧戏?，胃失和降，則惡心嘔吐，或因濁毒中停，血液化生無源，則見面色萎黃，唇甲舌淡等不適。

米師進(jìn)一步指出，中醫(yī)理論的創(chuàng)新必須注重效驗(yàn)性。自清代葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論以來，歷代醫(yī)學(xué)家在實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷實(shí)踐，近代學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展觀念提出“絡(luò)病學(xué)”的概念［1］，受到普遍認(rèn)可。另一方面，大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了活血化瘀法是治療糖尿病腎病的有效方法之一，而這種方法僅是絡(luò)病治法中“通絡(luò)”的內(nèi)涵之一，實(shí)質(zhì)就是“疏其氣血，令其條達(dá)”。如，研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥丹參、川芎嗪、三七、水蛭等藥能擴(kuò)張腎血管、改善腎臟微循環(huán)、抗凝血、抑制血小板聚集等作用，并有抗氧化作用，能糾正自由基代謝紊亂，抑制組織蛋白質(zhì)糖基化反應(yīng)的作用，能夠減少尿蛋白，減緩腎衰的進(jìn)程［2］。至于，與糖尿病腎病對(duì)應(yīng)的“通腎絡(luò)”的方法，有學(xué)者稱之“通絡(luò)益腎”，或稱之“補(bǔ)腎化瘀”等，米師將此法概稱之“益腎活血”。

2 “兼顧脾腎”選方，“內(nèi)外合治”組藥米師指出，糖尿病腎病本質(zhì)上屬于傳統(tǒng)消渴病變之“下消”，系因消渴日久遷延不愈而致，病機(jī)特點(diǎn)雖以脾腎兩虛為本，但在消渴病框架內(nèi)不同發(fā)展階段，病機(jī)重點(diǎn)有所不同，且應(yīng)兼顧“傷陰耗氣、陰損及陽”之慮，臨床常用補(bǔ)益腎氣之仲景之腎氣丸，或用六味地黃丸、八味地黃丸、左歸丸、右歸丸之類，均可靈活套用。例如，若消渴早期以燥熱為主，日久耗氣而致氣陰兩虛，腎氣不固，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣虛血瘀;若初起陰虛為主，津血不足，脈道不濡，血行澀滯而瘀血阻滯腎絡(luò);久病氣虛，氣為血之帥，氣虛乏力，推動(dòng)血液運(yùn)行不暢必致瘀阻滯腎絡(luò);病久陽傷，陽氣不足，溫煦不力，凝滯而成瘀。血瘀一成，漸血脈瘀阻，積聚日久，瘀阻腎絡(luò)。血瘀則氣血化生更難，氣虛則血瘀更重，形成惡性循環(huán)，加重病情。因此，米師認(rèn)為在治療糖尿病腎病過程中，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，始終重視“活血化瘀”。

米老臨床善于“內(nèi)外合治”，曾治療一例消渴病患者，內(nèi)服湯藥，外用中藥熏洗浴足，雙管齊下，短期內(nèi)即見顯效［3］。米師認(rèn)為對(duì)于糖尿病腎病的中醫(yī)治療，在內(nèi)服湯劑治療的同時(shí)應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)外治法特色，適時(shí)給予“針灸”、“穴位貼敷(耳穴)”、“足浴”、“灌腸”、“腎區(qū)熱敷”等外治法配合治療。目前筆者所在內(nèi)分泌病區(qū)廣泛開展“中藥腎區(qū)熱敷”療法，予黃芪、丹參、紅花、川芎、鎖陽各60g，制成腎區(qū)熱敷包，操作以雙側(cè)腎俞穴為中心，周圍3cm為熱敷區(qū)。每次熱敷30min，每日1～2次，7～10d為1個(gè)療程。本文此處，著重介紹米師臨床驗(yàn)方之益腎活血湯(黃芪、黃精、丹參、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、葛根、水蛭等)。此方以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，后是宋代錢仲陽依據(jù)《金匱要略》腎氣丸減桂枝、附子將干地黃改為熟地而成，符合糖尿病腎病的病理特點(diǎn)，按照氣血陰陽之不足組藥成方，方中黃芪(氣)、黃精(陰)、丹參(血)、熟地(陽)為君藥，黃芪味甘，性微溫，歸脾，肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫;熟地味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，填補(bǔ)陰血而生真陽;黃精味甘，性平，歸肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)益脾腎之陰;丹參味苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，養(yǎng)血活血通絡(luò)，此四藥配合共達(dá)益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之功。山萸肉、山藥、葛根為臣藥，茱萸酸溫，借以收少陽之火，滋厥陰之液，滋補(bǔ)肝腎;山藥培水之上源，益氣健脾;葛根活血通絡(luò)。山萸肉、山藥、葛根為臣加強(qiáng)君藥益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之力。佐澤瀉疏水道之滯，健脾益氣;茯苓，淡滲，暢水上源;丹皮辛寒，以清少陰之火，奉少陽之氣。一陰一陽，天地之道;一閉一合，動(dòng)靜之機(jī)，滋化源，奉生氣，共奏降蛋白之功。

［1］吳以嶺.絡(luò)病學(xué)［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004:650-663.

［2］王擁軍.抗氧化中藥的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)中西藥結(jié)合雜志，1996:16(5):312.

［3］沈 璐，路 波.米烈漢主任醫(yī)師運(yùn)用補(bǔ)氣活血法臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2005，25(5):59-60.