聶 濤, 戴 閩, 范紅先, 張 斌, 姚浩群, 艾江波

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科, 江西 南昌, 330006)

股骨遠(yuǎn)端C型骨折是關(guān)節(jié)周?chē)墓钦?，多為高能量損傷所致，具有多發(fā)性、粉碎性及不穩(wěn)定性，易波及關(guān)節(jié)面，治療上要求骨折解剖復(fù)位、加強(qiáng)內(nèi)固定。有些醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為，只要把骨折對(duì)位、固定好，骨折能及時(shí)愈合就算完成治療任務(wù)，但骨科治療的最終目的是功能康復(fù)。作者采用一種骨折治療與康復(fù)一體化的治療體系，并應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折的治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月—2010年2月收治的股骨遠(yuǎn)端C型骨折124例，其中男76例，女48例，年齡21～65歲，平均42.3歲，均為閉合性骨折；致傷原因包括交通傷84例，高處墜落傷40例；按照AO分型包括C1型48例, C2型36例, C3型40例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 d, 平均7 d。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組66例和對(duì)照組58例，平均隨訪11個(gè)月。2組患者在性別、年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善心肺功能等術(shù)前檢查，如有內(nèi)科疾病，在內(nèi)科情況得到初步控制后再行手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組給予正確的一體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)觀念指導(dǎo)下的治療，包括手術(shù)方案的制訂、手術(shù)切口、手術(shù)操作、術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定、個(gè)體化康復(fù)方法等；對(duì)照組給予傳統(tǒng)的骨科醫(yī)生主治療、康復(fù)科醫(yī)生主康復(fù)的治療方案。

1.3 術(shù)后處理與評(píng)價(jià)

2組患者術(shù)后常規(guī)放置引流24 h, 實(shí)驗(yàn)組根據(jù)作者制定功能安全評(píng)定表動(dòng)態(tài)評(píng)估并實(shí)施個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方。對(duì)照組術(shù)后疼痛緩解后，鼓勵(lì)患者開(kāi)始床上進(jìn)行主動(dòng)的股四頭肌舒縮鍛煉，適當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的屈髖和屈膝功能鍛煉(由康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)后功能鍛煉)。2組常規(guī)術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查X線片以觀察骨折愈合情況。采用膝關(guān)節(jié)Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患膝進(jìn)行綜合評(píng)分。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為96 min, 顯著短于對(duì)照組的132 min(t=2.305,P<0.05); 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為218 mL, 術(shù)后引流量為160 mL, 均顯著少于對(duì)照組的402 mL和253 mL(t=4.153,P<0.01;t=3.084,P<0.01)。2組患者平均隨訪11個(gè)月, Merchan功能評(píng)分法結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組中優(yōu)25例，良30例，可8例，差3例，優(yōu)良率為83.33%；對(duì)照組中優(yōu)18例，良21例，可12例，差7例，優(yōu)良率為67.24%。2組患者膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率有顯著差異(P<0.01), 尤其是在2周～1月內(nèi)。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生全身并發(fā)癥2例，深靜脈血栓0例，切口并發(fā)癥2例，骨不連或延遲愈合0例，肺栓塞0例，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.576%; 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生全身并發(fā)癥3例，深靜脈血栓2例，切口并發(fā)癥2例，骨不連或延遲愈合1例，肺栓塞1例，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.966%。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折是老年人的常見(jiàn)損傷，且骨折多為粉碎性不穩(wěn)定型骨折，很容易畸形愈合而發(fā)生髖內(nèi)翻。大多數(shù)學(xué)者[4]認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，但臨床骨科醫(yī)生常常注重骨折的復(fù)位及愈合，而忽視了患肢的功能康復(fù)，造成患肢的殘疾。

3.1 手術(shù)入路與膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的關(guān)系

對(duì)于臨床外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)是治療疾病的主要手段。然而，對(duì)于任何外科手術(shù)，首先必須“顯露”。世界著名的肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“顯露是解決戰(zhàn)斗的一半”，要達(dá)到理想的顯露，關(guān)鍵在于手術(shù)入路。手術(shù)入路的選擇是否合理在很大程度上影響到整個(gè)手術(shù)的成敗。傳統(tǒng)的手術(shù)入路設(shè)計(jì)都基于解剖學(xué)基礎(chǔ)，以達(dá)到術(shù)中便于操作為目的。然而，骨折治療的最終目的，是恢復(fù)受傷肢體的生理功能，因此功能康復(fù)在整個(gè)治療過(guò)程中貫徹執(zhí)行是非常重要的?，F(xiàn)代骨科奠基人之一Robert Jones爵士早在1921年說(shuō)過(guò)“功能是矯形外科醫(yī)師的目的，他的專業(yè)是了解并運(yùn)用最好的方法去獲得功能，手法或手術(shù)是治療的開(kāi)端，最卓越的功績(jī)只能從它功能上的成功來(lái)衡量”。因此，要達(dá)到這一目的，就必須從功能康復(fù)的角度去選擇一個(gè)合理的手術(shù)入路。近年來(lái)康復(fù)治療日益受到重視。早期積極的功能鍛煉是預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵。早期CPM功能鍛煉可以減少腫脹，防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵硬，有效提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)改善軟骨細(xì)胞的代謝，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。而早期功能鍛煉的前提是關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定。此外，關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，下肢力線的維持對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能有極其重要的作用。前外側(cè)入路由于術(shù)中對(duì)股中間肌損傷大，致術(shù)后股中間肌與周?chē)浗M織嚴(yán)重粘連，這種粘連在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)呈松馳狀態(tài)，屈曲時(shí)則呈緊張狀態(tài)，從而限制了膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置的收縮，影響了膝關(guān)節(jié)的功能。作者對(duì)伸直性膝關(guān)節(jié)僵直的患者行松解粘連的股四頭肌,取得了良好的療效也進(jìn)一步證實(shí)這一推測(cè)。外側(cè)入路和后外側(cè)入路由于顯露不充分，達(dá)不到關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)定的固定，故術(shù)后勢(shì)必要將患肢較長(zhǎng)一段時(shí)間制動(dòng)，從而致股四頭肌擴(kuò)張部、髕旁支持帶發(fā)生纖維化甚至短縮，還可能與股骨髁粘連，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。因此，作者從功能康復(fù)角度出發(fā)，應(yīng)用骨折治療與康復(fù)一體化治療體系探索新的手術(shù)入路[5]，選擇股外側(cè)肌進(jìn)入，向上、向前弧形延伸至股四頭肌擴(kuò)張部外側(cè)再到髕骨外側(cè)緣，術(shù)中將髕骨翻向內(nèi)側(cè)，直視下對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和固定，而且對(duì)軟組織影響較小。對(duì)股四頭肌擴(kuò)張部外側(cè)的切開(kāi)，并不影響膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，因?yàn)閿U(kuò)張部為腱性部分，而對(duì)腱性部分直接縫合較牢靠，且僅切開(kāi)擴(kuò)張部外側(cè)小部分，不會(huì)影響股四頭肌的力量，故能達(dá)到良好的復(fù)位和牢固的固定，患者可早期進(jìn)行功能康復(fù)，獲得較理想的臨床療效。

3.2 個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方與功能康復(fù)的關(guān)系

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，涌現(xiàn)了大量新的康復(fù)手段，也為進(jìn)一步提高骨科疾患的功能療效提供了現(xiàn)實(shí)的可能性。但是，由于康復(fù)醫(yī)生缺乏對(duì)骨折疾病的轉(zhuǎn)歸、術(shù)中骨折固定的可靠性以及骨折當(dāng)時(shí)軟組織損傷的嚴(yán)重性的了解，只是一味地按照一個(gè)治療模式進(jìn)功能康復(fù)，因此不可能做到適時(shí)、有效、安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。 臨床上每個(gè)患者的具體病情是復(fù)雜的, 要不要運(yùn)動(dòng)、做什么運(yùn)動(dòng)、做多強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)要因人而異。作者在總結(jié)多年臨床與康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)各種影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)的骨折因素，摸索出簡(jiǎn)單實(shí)用的量化運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性的評(píng)定方法[6]。按照這一評(píng)分對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折圍術(shù)期進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，按不同時(shí)段在臨床上根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行安全有效的功能康復(fù)。

3.3 一體化治療體系與功能康復(fù)的關(guān)系

作者對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前即指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，如鼓勵(lì)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，咳嗽、咳痰，行股四頭肌，踝背伸等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，并訓(xùn)練患者床上大小便。結(jié)合全身與局部情況兼顧的原則，局部制動(dòng)的同時(shí)注重全身其他部位的活動(dòng)。術(shù)后根據(jù)功能安全康復(fù)評(píng)定表評(píng)分，為患者制定個(gè)體化的功能康復(fù)處方。作者發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，尤其是患者在2周～1月內(nèi)關(guān)節(jié)功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，因此早期康復(fù)介入對(duì)患者術(shù)后功能改善尤為重要。作者的體會(huì)是：術(shù)前鼓勵(lì)患者做一些基本的功能康復(fù)，甚至包括床上大小便，術(shù)后患者就沒(méi)有不適應(yīng)感。對(duì)照組中有大部分患者因?yàn)椴涣?xí)慣床上大小便，術(shù)后幾天仍出現(xiàn)尿潴留。術(shù)中作者根據(jù)一體化的理念，以功能康復(fù)為終極目標(biāo)改良手術(shù)入路，不僅在顯露上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)入路，且損傷小，同時(shí)作者術(shù)中注重軟組織修復(fù)。因此，實(shí)驗(yàn)組患者早期即可行功能康復(fù)。術(shù)后作者根據(jù)作者制定的功能康復(fù)安全評(píng)定表，對(duì)每例患者安全評(píng)估進(jìn)行量化，實(shí)施個(gè)體化的功能康復(fù)，而不是一味的所有患者都按一個(gè)模式功能康復(fù)，作者對(duì)每例患者在安全范圍內(nèi)作最大程度的功能康復(fù)，讓患者早期回歸家庭，回歸社會(huì)。因此，如果作者在骨折治療中始終貫徹骨折治療

與康復(fù)一體化理念，就能獲得較滿意的臨床療效，大大減少患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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