祝英杰，楊宏英，嚴(yán)志凌，魏向群，孫 華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，昆明 650118)

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)為卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)的重要組成部分，但早期患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，I期只有0～12%。因此腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)有一定的盲目性。如術(shù)前能夠準(zhǔn)確判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，則可以對患者進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。既往靠CT、MRI、B超等評估卵巢惡性腫瘤患者淋巴結(jié)受累情況，但敏感性均較低。PET-CT利用腫瘤組織快速增殖、葡萄糖載體增多、磷酸化酶活性增高、糖酵解代謝率增加等生物學(xué)特性，能夠早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。2010年12月～2013年8月，我們對52例卵巢癌患者術(shù)前采用PET-CT評估其腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及位置，并將其與術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比，現(xiàn)分析結(jié)果，探討PET-CT顯像對卵巢惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治且接受18F-FDG PET-CT顯像的卵巢癌患者52例，其中初治患者39例，復(fù)發(fā)患者13例。年齡21～67歲，平均44歲。初治患者39例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盆腔種植灶采用卷地毯盆腔腹膜切除術(shù)，使殘留病灶小于1 cm。行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)至左腎靜脈水平。復(fù)發(fā)患者13例行復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中腹膜后淋巴結(jié)清掃12例，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)及盆腔病灶切除1例。術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀囊腺癌31例，內(nèi)膜樣腺癌7例，透明細(xì)胞癌4例，黏液性癌2例，顆粒細(xì)胞瘤1例，無性細(xì)胞瘤1例，混合型2例，癌肉瘤1例，未分化腺癌3例。

1.2 PET-CT檢查 52例患者術(shù)前均行PET-CT檢查(儀器為 Biograph16型 PET-CT顯像儀，Siemens公司)，顯像范圍為顱頂至大腿中段。患者在安靜狀態(tài)下經(jīng)手背靜脈以5.55 MBq/kg注射18F-FDG，避光平臥休息50～60 min后行PET-CT檢查。CT掃描層厚5 mm。PET采集6～7個床位，采集時間為2 min/床位，以CT數(shù)據(jù)進(jìn)行PET圖像的衰減校正，采用迭代法進(jìn)行圖像重建。18F-FDG放化純度＞95%。PET-CT圖像分析:所有橫斷位、矢狀位、冠狀位PET-CT融合圖像、PET圖像和CT圖像都通過融合軟件進(jìn)行幀對幀對比分析。在PET圖像上測定病變的SUV最高值與平均值。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的PET-CT醫(yī)師結(jié)合CT、PET圖像分析，采用視覺(定性)和半定量分析相結(jié)合。無異常18F-FDG吸收者視為陰性;存在18F-FDG吸收且短徑≥1 cm、SUVmax≥2.0判定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)分為腹主動脈旁左側(cè)、右側(cè)及骶前淋巴結(jié)共三組。盆腔淋巴結(jié)分為右側(cè)髂總淋巴結(jié)、左側(cè)髂總淋巴結(jié)、右側(cè)髂外淋巴結(jié)、左側(cè)髂外淋巴結(jié)、右側(cè)髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)、左側(cè)髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)共6組。

對PET-CT陽性但病理檢查陰性的淋巴結(jié)行免疫組化細(xì)胞角化蛋白(CK)檢測，明確是否存在微轉(zhuǎn)移。以術(shù)后病理檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算PET-CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果分析

2.1 PET-CT診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組術(shù)后病理證實(shí)有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者27例(51.92%)，其中PET-CT診斷結(jié)果陽性26例、陰性1例;病理證實(shí)無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者25例，其中PET-CT診斷結(jié)果陽性2例、陰性23例。18F-FDG PET-CT顯像診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.30%(26/27)、92.00%(23/25)、94.23%(49/52)、92.86%(26/28)和95.83%(23/24)。39例初治患者術(shù)后病理證實(shí)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例(38.46%)。其中1例PET-CT診斷髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后常規(guī)病理未見轉(zhuǎn)移，行淋巴結(jié)免疫組化CK檢測為陽性。PET-CT診斷復(fù)發(fā)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，術(shù)后淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移12例，1例PET-CT診斷右髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者，手術(shù)發(fā)現(xiàn)為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)灶而非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 PET-CT診斷腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組52例患者術(shù)后病理證實(shí)有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者27例(51.92%)，其中PET-CT診斷結(jié)果陽性26例、陰性1例;病理證實(shí)無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者25例，其中 PET-CT診斷結(jié)果陽性0例、陰性25例。18F-FDG PET-CT顯像診斷腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 96.30%(26/27)、100.00%(25/25)、98.08%(51/52)、100.00%(26/26)和 96.15%(25/26)。

2.3 PET-CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組52例患者術(shù)后病理證實(shí)有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者11例(21.15%)，其中PET-CT診斷結(jié)果陽性10例、陰性1例;病理證實(shí)無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者41例，其中PET-CT診斷結(jié)果陽性2例、陰性39例。18F-FDG PET-CT顯像診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.91%(10/11)、95.12%(39/41)、94.23%(49/52)、83.33%(10/12)和97.50%(39/40)。

2.4 PET-CT診斷淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組PET-CT發(fā)現(xiàn)體檢陰性的左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，淋巴結(jié)大小1～1.2 cm。經(jīng)術(shù)后淋巴結(jié)活檢病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移。

3 討論

PET-CT是近年出現(xiàn)的新的顯像技術(shù)，其將正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(PET)與傳統(tǒng)CT技術(shù)整合為一體化，是功能顯像與解剖顯像的有機(jī)結(jié)合［1］。18F-FDG PET-CT采用同位素標(biāo)記葡萄糖在惡性腫瘤細(xì)胞中濃聚的特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)腫瘤的微小轉(zhuǎn)移灶，同時做出定性和定位診斷。目前PET-CT已被用于肺癌、鼻咽癌、宮頸癌等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。Kidd等［2］報道PET-CT診斷子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)的敏感性為20%～91%，特異性77%～100%。陳英漢等［3］報道，PET-CT檢測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度分別為37.9%、91.8%;檢測腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度分別為40.0%、97.5%。對于卵巢癌，PET-CT多用于復(fù)發(fā)的早期診斷［4，5］或協(xié)助分期［6］，用于卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的報道極少。鄧凱等［7］報道，PET-CT對婦科腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的診斷準(zhǔn)確性為92.3%。其中包含11例卵巢癌。

本研究結(jié)果顯示，PET-CT顯像定性診斷卵巢惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，并且可能發(fā)現(xiàn)常規(guī)病理陰性而CK陽性的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。PET-CT顯像診斷腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于盆腔淋巴結(jié)，可能原因?yàn)榕枨涣馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的診斷容易受盆腔種植病灶的影響。PET-CT診斷復(fù)發(fā)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性很高，本組僅1例誤診。Bristow等［8］對14例卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)CA125升高而常規(guī)CT檢查陰性或不確定者行PET-CT檢查以評價PET-CT探測腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力，結(jié)果顯示其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為40.7%、94.0%、72.0%、82.8%、69.3%，本研究結(jié)果與之相符。本研究PET-CT發(fā)現(xiàn)體檢陰性淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，均經(jīng)手術(shù)活檢證實(shí)。Bernardi等［9～11］也報道PET-CT檢測發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明PET-CT檢查可以發(fā)現(xiàn)臨床隱性病灶，有利于協(xié)助卵巢癌的分期。

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響卵巢惡性腫瘤預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要因素。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者5年生存率明顯低于陰性者。目前，NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南已將腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)列入卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)范圍，包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，且要求至腎靜脈水平。此手術(shù)范圍廣、風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，并且破壞了淋巴系統(tǒng)。術(shù)前預(yù)測是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對臨床決策意義重大。本研究結(jié)果顯示PET-CT在卵巢惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷方面有較高的臨床價值，有望在術(shù)前預(yù)測卵巢惡性腫瘤的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，避免無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不必要的淋巴結(jié)清掃術(shù)，縮小手術(shù)范圍、減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者的治療和恢復(fù)。但本研究樣本量較小，結(jié)果需進(jìn)行更大樣本量的研究證實(shí)。

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