(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東珠海519000)

幽門螺桿菌(HP)感染是導(dǎo)致慢性胃炎的重要原因，根除HP有促進(jìn)潰瘍愈合、抑制胃潰瘍復(fù)發(fā)、治療低級(jí)別胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、緩解功能性消化不良及預(yù)防胃癌等作用［1，2］。近年來HP感染慢性胃炎治療過程中HP耐藥率上升、HP根除率下降已經(jīng)為影響治療效果的主要原因［3～7］。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的四聯(lián)方案是目前根除HP感染的一線方案。艾普拉唑、埃索美拉唑均是新一代苯丙咪唑類PPI藥物，與經(jīng)典的PPI奧美拉唑化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，但在結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了優(yōu)化［5～7］。2012年 12月 ～2013年 4月，我們采用艾普拉唑或埃索美拉唑聯(lián)合鉍劑10天四聯(lián)方案治療HP感染慢性胃炎，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例HP感染慢性胃炎患者，男80例、女40例，年齡18～65歲，均因上腹痛、燒心、反酸等上消化系統(tǒng)癥狀就診，經(jīng)電子胃鏡、快速尿素酶素實(shí)驗(yàn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療前2周內(nèi)用過PPI或H2受體拮抗劑，治療前4周內(nèi)用過抗生素或鉍劑。②懷孕或哺乳婦女。③同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病(如冠心病、腎臟疾病等嚴(yán)重其它系統(tǒng)疾病或幽門梗阻、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等的嚴(yán)重的其他胃腸道疾病)。④明顯的“報(bào)警癥狀”，如非自主的體質(zhì)量減輕、貧血、惡液質(zhì)或其它可能提示惡性疾病、嚴(yán)重疾患的征兆。⑤有上消化道手術(shù)史(潰瘍穿孔行修補(bǔ)術(shù)者除外)。⑥對(duì)本研究所用藥物有過敏史或交叉過敏者。⑦既往曾行HP根除治療。⑧入組前3個(gè)月參加過其他藥物臨床實(shí)驗(yàn)者。⑨入組前4周服用可能干擾CYP酶系統(tǒng)功能的藥物(如非甾體抗炎藥、安定、苯妥英鈉等)。⑩患者不能正確表達(dá)自己主訴(如精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等)、依從性差或有藥癮等不宜進(jìn)行藥物臨床實(shí)驗(yàn)的特殊嗜好者。出現(xiàn)以下情況則實(shí)驗(yàn)終止:①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者無法耐受。②出現(xiàn)其他疾病干擾本實(shí)驗(yàn)。③未按規(guī)定用藥。④失訪。⑤治療期間妊娠。隨機(jī)分為A、B組，各60例。

1.2 治療方法 A組口服埃索美拉唑20 mg、枸櫞酸鉍鉀0.22 g、阿莫西林克拉維酸鉀 0.914 g，2 次/d;左氧氟沙星0.5 g，1次/d。B組口服艾普拉唑5 mg、枸櫞酸鉍鉀0.22 g、阿莫西林克拉維酸鉀0.914 g，2 次/d，左氧氟沙星0.5 g、1 次/d。兩組療程均為10 d。PPI和鉍劑于餐前0.5 h服用，抗生素于餐后即服。

1.3 療效評(píng)價(jià) ①HP根除情況:療程結(jié)束4～6周內(nèi)復(fù)診，行14C尿素呼氣試驗(yàn)。試劑盒購自深圳市中核海得威生物科技有限公司(批號(hào):04121116)。依據(jù)使用說明書判斷是否成功根除HP。②臨床療效:治療結(jié)束4～6周隨訪，上消化道癥狀(如上腹痛、燒心、反酸等)無減輕或加重為無效;明顯減輕為有效;癥狀消失為治愈?？傆行?(有效例數(shù)+治愈例數(shù))/獲隨訪病例總數(shù)×100%。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。對(duì)所有入組病例的隨訪結(jié)果進(jìn)行意向性分析(ITT分析)及符合方案集分析(PP分析)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用±s描述;滿足正態(tài)分布、方差齊性計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);無序分類資料比較用χ2檢驗(yàn)或確切概率法;有序分類資料比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組58例、B組52例共110例完成隨訪。A、B組HP根除率符合方案集分析分別為81.03%(47/58)及 80.77%(42/52)，意向性分析分別為78.33%(47/60)及70.00%(42/60)，兩組 HP根除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組無效3例、有效9例、治愈46例，總有效率94.83%(55/58);B 組分別為 3、4、45例和94.23%(49/52)，兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組3例(5.17%)，B 組3例(5.77%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括腹瀉、頭暈、失眠、口腔異味及經(jīng)期延長，但不良反應(yīng)輕、持續(xù)時(shí)間短，停藥后均消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

近十年來國內(nèi)外有關(guān)HP感染相關(guān)疾病的根除方案是基于PPI聯(lián)合兩種抗生素的三聯(lián)方案，但耐藥性的增長導(dǎo)致HP根除率逐年降低，已引起全球消化病專家的廣泛重視。我們的前期研究表明珠海地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)7天三聯(lián)療法和10天序貫療法HP根除率均不超過60%［7］。近來國內(nèi)外消化病專家對(duì)HP感染的處理已有共識(shí)，一致推薦應(yīng)用PPI、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的10～14天四聯(lián)方案作為初治患者根除HP的一線方案［1，2］，但目前相關(guān)臨床研究報(bào)道甚少。

本研究結(jié)果顯示，兩種方案的HP根除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩種方案HP根除率均明顯高于本地區(qū)含艾普拉唑或埃索美拉唑標(biāo)準(zhǔn)7天三聯(lián)療法及10天序貫療法的HP根除率［7］，與全國多中心研究的含艾普拉唑及鉍劑7天四聯(lián)療法的HP根除率78.2%相近［5］，表明艾普拉唑聯(lián)合鉍劑四聯(lián)方案具有較高的HP根除率。本研究兩組均有94%以上的上消化道癥狀狀緩解率，不良反應(yīng)輕微且發(fā)生率低，表明埃索美拉唑或艾普拉唑聯(lián)合鉍劑10天四聯(lián)方案治療HP感染慢性胃炎較為安全。

PPI的抑酸作用是根除HP的重要因素。其作用機(jī)制:①抑制酸分泌，改善臨床癥狀，提高患者用藥依從性。②具有抗菌活性［8］。③通過抑酸影響胃內(nèi)PH值，增強(qiáng)抗生素抗菌活性［9］。④抑制胃酸分泌，相對(duì)提高局部抗生素濃度。本研究方案選用的艾普拉唑，雖與奧美拉唑化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，但在苯并咪唑上用吡咯環(huán)取代了氫，在吡啶環(huán)上用氫取代了甲基，使其具有更強(qiáng)、更持久、更穩(wěn)定的抑制胃酸分泌作用。艾普拉唑在已上市的PPI中等效劑量最小(5 mg艾普拉唑即與奧美拉唑20 mg療效相當(dāng))，半衰期最長(可達(dá)3～4 h)，能維持全天較高的胃內(nèi)pH水平，有效減少夜間酸突破現(xiàn)象。艾普拉唑不經(jīng)肝臟CYP2C19代謝，療效不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響，抑酸效果的個(gè)體差異較小［10］，證實(shí)艾普拉唑根除HP有良好的應(yīng)用前景。

現(xiàn)已明確，HP對(duì)抗生素的耐藥是HP根除率低下的重要原因。目前國內(nèi)外［1，2］均推薦應(yīng)用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氧沙星等抗生素。由于HP對(duì)抗生素的耐藥具有顯著地區(qū)差異［11］，因此不同地區(qū)在采用四聯(lián)方案根除HP時(shí)應(yīng)了解本地區(qū)HP對(duì)抗生素的耐藥情況。珠海地區(qū)克拉霉素耐藥率達(dá)42.1%，甲硝唑的耐藥率亦達(dá)90%以上，而左氧氟沙星和阿莫西林的耐藥率相對(duì)較低［12］。阿莫西林為半合成的β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有選擇性高、毒性低的特點(diǎn)?？死S酸是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用，與阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素合用可以減少細(xì)菌的耐藥性，增強(qiáng)阿莫西林的抗菌作用。近年有文獻(xiàn)報(bào)道含阿莫西林克拉維酸鉀的HP根除方案取得了較好的療效［7，13］。結(jié)合珠海地區(qū)HP對(duì)常用抗生素體外耐藥情況和國內(nèi)外治療指南共識(shí)意見，本研究選擇阿莫西林克拉維酸鉀和左氧氟沙星作為抗生素，效果滿意。本研究為本地區(qū)HP感染治療方案的選擇提供了臨床依據(jù)。

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