常炳營

(壽光市人民醫(yī)院，山東壽光262700)

目前，慢性骨髓炎、感染性骨不連的治療仍十分困難。常規(guī)治療方法是病灶清除后行持續(xù)灌洗引流，但效果往往不盡如人意，尤其是要求引流較長時間、創(chuàng)面較大時［1］。負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)于上世紀(jì)90年代中期出現(xiàn)［2］，其主要應(yīng)用于大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷等;但在創(chuàng)傷后慢性骨髓炎中的應(yīng)用目前報道較少。2009年6月～2012年5月，我們觀察并比較了病灶清除加VSD術(shù)與傳統(tǒng)灌洗治療脛骨慢性骨髓炎的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 脛骨慢性骨髓炎29例，男17例，女12例，年齡23～68歲。均為創(chuàng)傷后導(dǎo)致脛骨慢性骨髓炎，其中開放性骨折18例。臨床癥狀為局部軟組織紅腫、壓痛、流膿，有經(jīng)久不愈的竇道及惡臭膿液流出。脛骨X線檢查示骨質(zhì)硬化，密度增高，有死骨、死腔或形成包殼。細(xì)菌培養(yǎng):綠膿桿菌6例，金黃色葡萄球菌18例，產(chǎn)氣桿菌1例，溶血性鏈球菌5例，其中6例為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌?；颊叨嘣谕庠河蟹磸?fù)病灶清除史，既往有外傷性骨損傷史或局部感染史。病程最長5年，最短10個月。其中 VSD組19例，男12例、女7例，年齡25～68歲;對照組10例，男5例、女5例，年齡23～61歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者常規(guī)行病變部位X線片檢查，以明確病變部位及死骨、死腔及骨干閉鎖情況;行血液分析、肝腎功、血生化、血沉、CRP檢查;行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗2～3次，選擇合適敏感抗生素治療至少1周。有條件者術(shù)前行竇道造影術(shù)以明確病變范圍。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組均行病灶清除手術(shù)。術(shù)中徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，根據(jù)病變長短和病變骨的直徑，首先用骨鉆沿病骨長軸鉆孔2～3排，行距為骨干直徑的1/4～1/5，孔距0.5 cm，深度約相當(dāng)于髓腔中心略深，長度為病變長度，再用骨鑿小心鑿去鉆開的骨組織，徹底敞開髓腔，骨皮質(zhì)若有膿腔及囊腔逐一給予清除。有內(nèi)固定物者取出內(nèi)固定，改用外固定支架穩(wěn)定固定，后用雙氧水浸洗創(chuàng)口2遍，之后用0.5%碘伏液浸洗創(chuàng)口15 min。松止血帶，止血。①VSD組:將VSD泡沫填塞于骨髓腔內(nèi)，覆蓋創(chuàng)面，并與周圍皮膚間斷縫合，固定;引流管經(jīng)創(chuàng)口外正常皮膚開口引出或經(jīng)系膜法引出，采用生物性半透膜予以貼附;將負(fù)壓封閉引流輔料的引流管連接負(fù)壓引流瓶，并連接到中央負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引壓力調(diào)節(jié)為0.04～0.06 kPa，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引;如果引流液無膿性分泌物、創(chuàng)面無膿性分泌物、肉芽新鮮，則可以進(jìn)行二期手術(shù)，直接縫合皮膚或行皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面，否則再次在無菌條件下放置負(fù)壓封閉引流輔料，繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引，直至達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn);持續(xù)負(fù)壓引流過程中，每隔3～4 d可通過引流管行敏感抗生素沖洗;引流14～21 d。②對照組:選取2根內(nèi)徑為0.8～1.0 cm質(zhì)地較硬的硅膠管作為沖洗管和引流管，一端剪成斜面，并剪3～5個側(cè)孔，平行反向置入清創(chuàng)后的骨腔內(nèi)，分別從兩側(cè)健康皮膚處引出，縫合固定在皮膚上;沖洗管置于患肢位置稍高處從遠(yuǎn)側(cè)端引出，連接沖洗液吊瓶;引流管置于患肢病灶底部，連接負(fù)壓吸引瓶;嚴(yán)密縫合深部組織，閉合手術(shù)切口;選擇適當(dāng)?shù)耐夤潭ü潭ɑ贾?術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，避免脫管，注意觀察引流管引流是否通暢，如果敷料濕透，及時更換;需持續(xù)灌洗引流20～30 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效:符合以下標(biāo)準(zhǔn)者為治愈:局部軟組織無紅腫，無壓痛，切口及引流口無紅腫、滲出;全身無發(fā)熱及其他中毒癥狀;X線檢查示無新增死骨、死腔及包殼，無膿性分泌物。不符合上述3項中任何1項者為未愈。②術(shù)后14～21 d引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。③術(shù)后復(fù)發(fā)情況。④住院時間。⑤住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)采用兩樣本t檢驗。率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

VSD組治療過程中無引流管阻塞或脫管，治療后外露骨質(zhì)、肌腱周圍的肉芽組織生長良好，創(chuàng)面明顯縮小，周邊無明顯紅腫滲出等炎癥反應(yīng)，未出現(xiàn)暴露后的骨皮質(zhì)和肌腱變性壞死。引流14～21 d，創(chuàng)面肉芽新鮮，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，拔管行二期手術(shù)(直接縫合皮膚15例，1例行植皮術(shù)，3例行皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面)。住院時間(30.5 ±4.4)d，住院總費用(18 521.8±8 658.2)元。隨訪12～24個月，全部達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，無復(fù)發(fā)，無骨折。對照組引流時間20～30 d，引流過程中出現(xiàn)引流管阻塞4例、脫管1例，引流結(jié)束引流管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性8例。住院時間(45.7±6.7)d，住院總費用(15 930.4 ±9 049.1)元。術(shù)后隨訪12～24個月，治愈7例，復(fù)發(fā)3例。與對照組相比，VSD組引流管阻塞和脫管較少，治愈率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，住院時間短，住院總費用少(P均＜0.05)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，骨折中約有3.17%是開放性的，開放性骨折治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥為骨折部位感染和慢性創(chuàng)傷性骨髓炎［3，4］。造成慢性骨髓炎的原因除了骨折端在解剖學(xué)上血運破壞外，還有創(chuàng)傷早期清創(chuàng)不徹底、用藥不及時、不合理、傷口嚴(yán)重污染及與手術(shù)后引流不徹底等［8］。若開放性骨折后軟組織缺損多，一時無法覆蓋骨外露造成感染，也可形成慢性骨髓炎。閉合性骨折患者抵抗力低下時血腫內(nèi)可有大量細(xì)菌繁殖，形成骨髓炎。骨骼以外的軟組織感染未能及時得到控制，導(dǎo)致炎癥向深部蔓延侵及骨骼，也可引起骨感染。本研究中兩組病例發(fā)病原因均為開放性骨折或骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染。

由于慢性骨髓炎的病程較長，反復(fù)發(fā)作，病灶內(nèi)常存有死腔、死骨及瘢痕組織并缺乏血液供應(yīng)，抗生素的藥力難于到達(dá)。同時，長期應(yīng)用抗生素易產(chǎn)生耐藥。全身用藥后抗生素受到局部血管組織嚴(yán)重破壞的限制，病灶局部組織的藥物達(dá)不到持久有效的殺菌濃度［5］。而局部用藥因受創(chuàng)面膿性分泌物影響，抗生素容易被稀釋或被排除，有些藥物也很難穿過膿液作用于組織［6］，單純應(yīng)用抗生素?zé)o法提高治愈率［7］。

對于慢性骨髓炎，常規(guī)治療方法是病灶清除后行持續(xù)灌洗引流，但效果不盡如人意。其主要缺點有:①抗生素滲透力弱，很難滲入死腔和周圍纖維瘢痕組織內(nèi)發(fā)揮作用;②細(xì)菌長期接觸抗生素后可發(fā)生變異，產(chǎn)生耐藥性，沖洗過程中需要反復(fù)進(jìn)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗;③患者住院時間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重;④引流管容易堵塞或發(fā)生脫管，創(chuàng)面滲液多，易感染，需多次更換敷料，加重患者痛苦;⑤肉芽生長緩慢，引流時間長，患者經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力重;⑥術(shù)后復(fù)發(fā)率高，創(chuàng)面不易愈合。

負(fù)壓封閉引流裝置采用武漢維斯第公司的負(fù)壓封閉引流裝置，包括:①其覆蓋創(chuàng)面作用的聚乙烯醇醫(yī)用泡沫敷料，泡沫的微孔直徑400～600 μm;②與醫(yī)用泡沫相連的多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0.5 cm，另一側(cè)連接負(fù)壓引流源，有較強(qiáng)的抗壓能力;③起封閉作用的生物半透性薄膜，成分為聚氨醋，薄膜微孔直徑為0.25～1 μm，允許水蒸汽通過但不能透過液體水，其粘貼面涂有低致敏性的防水粘貼劑;④能產(chǎn)生125～600 mmHg持續(xù)負(fù)壓并連接引流瓶的負(fù)壓源。VSD材料是一種聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，白色，質(zhì)軟富有彈性，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，對人體無毒性，無組織刺激性，無免疫活性，無皮膚致敏性［9］。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的基本思想是隔絕被引流區(qū)與外界的交通，保證被引流區(qū)有較高負(fù)壓，由于海綿對膿苔有切割作用，滲出物和壞死組織能及時被清除，創(chuàng)面能夠很快獲得清潔環(huán)境［10～12］。裘華德等［13］認(rèn)為主要適應(yīng)證有體表化膿性感染、潰瘍、褥瘡，骨筋膜室綜合征，大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷，術(shù)后切口感染，大的陳舊性血腫或積液，植皮術(shù)后的植皮區(qū)等。但在創(chuàng)傷后慢性骨髓炎中的應(yīng)用目前報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，VSD組住院時間縮短，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)更少，引流管阻塞、脫管減少，引流時間縮短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低。我們認(rèn)為，VSD負(fù)壓封閉引流的優(yōu)點有以下方面:①變管狀引流為面狀引流，擴(kuò)大引流面積，可全方位引流出滲出物和壞死組織;②VSD引流管管徑比常規(guī)引流管粗，且能耐受負(fù)壓，耐彎曲，不易堵管，保證引流通暢，使復(fù)發(fā)率大為降低;③病灶腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)亦可促使新生毛細(xì)血管向病灶腔內(nèi)爬行增生，改善局部血液循環(huán);④VSD具有極好的組織相容性，材料不降解，無纖維脫落，不會引起再感染，因此可將其置入體內(nèi);⑤手術(shù)后在病灶髓腔內(nèi)置管負(fù)壓持續(xù)引流，引流了病灶髓腔殘留分泌物，而且每日可從引流管內(nèi)分次注入抗生素，增加了病灶部位抗生素濃度，有利于局部感染的控制。我們還發(fā)現(xiàn)，VSD組持續(xù)負(fù)壓吸引3周左右，并沒有出現(xiàn)骨質(zhì)或肌腱變性、壞死，所以此項技術(shù)是相對安全的。但對于更長時間的吸引是否會出現(xiàn)外露骨質(zhì)或肌腱變性壞死，尚需進(jìn)一步的研究。

總之，負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性脛骨骨髓炎與傳統(tǒng)引流技術(shù)相比，能夠減輕患者痛苦，加快創(chuàng)面愈合、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生，能使局部感染情況得到明顯的改善，為進(jìn)一步的外科處理創(chuàng)造更好的條件。我們認(rèn)為，病灶清除加髓腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)治療慢性骨髓炎安全、有效，是值得推廣的。因本組樣本量不大，隨訪時間不長，尚需繼續(xù)積累、隨訪總結(jié)。

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