丁惠宇，夏建龍

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029;2江蘇省中醫(yī)院)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是脊柱外科的新型微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)手術(shù)能迅速穩(wěn)定骨折，緩解疼痛，縮短住院時(shí)間，促使患者早期下床活動(dòng)，同時(shí)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為治療椎體壓縮骨折的首選手段［1］。PVP與PKP技術(shù)在數(shù)十年的發(fā)展過程中，產(chǎn)生了很多具有指導(dǎo)意義且貼近實(shí)際療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本文現(xiàn)就各種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述，對(duì)比分析各自的特點(diǎn)，說明其優(yōu)勢(shì)及局限性，并提出對(duì)未來發(fā)展的一些展望，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)，增加手術(shù)成功率。

1 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)

該評(píng)分長(zhǎng)期以來是衡量椎體成形術(shù)效果的主要指標(biāo)，主要根據(jù)患者主觀視覺感受，0～10分疼痛程度逐漸增加，直至劇烈疼痛、夜間無(wú)法入眠。在PVP及PKP手術(shù)問世后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告均以此作為衡量手術(shù)療效的關(guān)鍵指標(biāo)，并認(rèn)為椎體成形微創(chuàng)手術(shù)能在術(shù)后4～48 h內(nèi)顯著緩解絕大多數(shù)椎體壓縮性患者的疼痛，在1個(gè)月后療效得到穩(wěn)定［2］。McGraw 等［3］通過對(duì)100 例、156 個(gè)椎體的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)97%的患者術(shù)后24h疼痛程度明顯改善，99例平均隨訪21.5個(gè)月后，未發(fā)現(xiàn)有疼痛加重者。學(xué)者們考慮其止痛機(jī)制是骨水泥的注入穩(wěn)定了椎體骨折后出現(xiàn)的骨折微動(dòng)，減輕了對(duì)痛覺神經(jīng)末梢的刺激。同時(shí)骨水泥凝固過程中能產(chǎn)生較多熱量，使痛覺神經(jīng)末梢處于高溫下，影響了痛覺的傳遞。Eck等［4］在一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，施行PVP術(shù)者手術(shù)前后VAS分別為 8.36、2.68 分，而行 PKP 者分別為 8.06、3.46分，表明兩種術(shù)式對(duì)疼痛的緩解均十分有效，而PVP效果較PKP更加顯著。也有學(xué)者得出了相反結(jié)論，朱佳俊等［5］通過Meta分析納入749例患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)二者疼痛緩解程度大致相似，但超過1年后PKP組疼痛緩解效果較PVP組具有明顯優(yōu)勢(shì)。關(guān)于PVP與PKP對(duì)疼痛緩解的療效比較仍然沒有定論。

2 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)

用疼痛緩解情況反映椎體成形術(shù)的治療效果雖然是一項(xiàng)十分重要的指標(biāo)，但隨著科技進(jìn)步及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)療效的要求有了進(jìn)一步的提升。近年來，出現(xiàn)了一些對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中ODI評(píng)價(jià)的確切性與穩(wěn)定性得到了比較廣泛的認(rèn)可［6，7］，該指標(biāo)通過對(duì)患者疼痛程度，日常生活自理能力，提舉重物時(shí)腰部疼痛情況，行走以及保持坐位的持續(xù)時(shí)間，對(duì)患者的全身情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)施行時(shí)間較短，在剛剛引入我國(guó)之時(shí)，鄭光新等［8］對(duì)其進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)以使其更加貼近臨床實(shí)際運(yùn)用，并對(duì)其進(jìn)行了重復(fù)測(cè)試相關(guān)性的研究，結(jié)果顯示同一檢查者重復(fù)評(píng)定組的ODI相關(guān)系數(shù)達(dá)0.953，而不同檢查者重復(fù)評(píng)定組為0.912，與國(guó)外得出的0.90～0.99的相關(guān)系數(shù)結(jié)論相符合，證明其作為衡量指標(biāo)的穩(wěn)定性。故ODI在大量臨床試驗(yàn)中作為一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5，9，10］。此外，還有一些諸如 RDQ 評(píng)分、EQ-5D評(píng)分、ADL、JOA評(píng)分也廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)療效。這些指標(biāo)使用時(shí)間不太長(zhǎng)，目前尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪試驗(yàn)證明其實(shí)用性。

3 傷椎椎體高度恢復(fù)值

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者均可能出現(xiàn)傷椎不同程度塌陷，進(jìn)而影響脊柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致難以糾正的后凸畸形。同時(shí)，由于脊柱力學(xué)方向的改變，其余椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，而脊柱畸形也使胸廓的容積受到不同程度的限制，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能受限，心臟機(jī)能下降，影響患者生活質(zhì)量。故PVP及PKP手術(shù)能否恢復(fù)塌陷椎體的高度，糾正后凸畸形，顯得十分重要。從理論上說，PVP及PKP手術(shù)，尤其是PKP手術(shù)可以通過球囊在椎體內(nèi)的擴(kuò)張撐開恢復(fù)上終板高度，改善后凸畸形，其恢復(fù)椎體高度的效果得到了諸多研究證實(shí)［11～13］。而 Teng等［14］通過對(duì)53例患者共73個(gè)椎體的影像學(xué)資料進(jìn)行測(cè)量比對(duì)后，發(fā)現(xiàn)行PVP手術(shù)前后傷椎前緣高度恢復(fù)了29%，中緣達(dá)到了27%，后凸畸形達(dá)到19%的恢復(fù)，平均矯正度數(shù)4.3度，證明PVP同樣具有良好的復(fù)位效果?？偠灾?，目前大多數(shù)人認(rèn)為PKP相較于PVP在恢復(fù)傷椎高度及矯正后凸畸形方面具有一定的優(yōu)勢(shì)［15］。

4 椎體剛度及強(qiáng)度恢復(fù)

椎體剛度及強(qiáng)度分別表現(xiàn)椎體抵抗變形及抵抗破壞的能力。Belkoff等［16］認(rèn)為椎體強(qiáng)度的恢復(fù)或改善是評(píng)價(jià)椎體成形術(shù)效果的常用測(cè)量指標(biāo)，而椎體剛度的恢復(fù)程度與手術(shù)止痛效果之間可能存在相關(guān)性。Belkoff等［17］通過在尸體椎體上進(jìn)行體外生物力學(xué)試驗(yàn)，并觀察骨水泥注射量從2 mL逐漸增大至8 mL時(shí)椎體強(qiáng)度和剛度指標(biāo)的改變情況，發(fā)現(xiàn)只需注射2mL骨水泥就可恢復(fù)椎體的剛度，而恢復(fù)胸椎強(qiáng)度需要4 mL，腰椎需要6 mL;唐迎九等［18］對(duì)5具年齡66～78歲的老年女性尸體中選取的20個(gè)胸腰段椎體標(biāo)本模擬PVP及PKP實(shí)際手術(shù)操作，對(duì)比手術(shù)前后椎體的最大載荷和剛度數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兩組椎體經(jīng)治療后的椎體最大載荷均得到明顯增加，而椎體剛度改變不大，兩組療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而臨床患者不可能通過將傷椎行體外試驗(yàn)以評(píng)估其強(qiáng)度及剛度，就現(xiàn)階段來看，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)只能用于尸體標(biāo)本或者動(dòng)物研究。況且，目前并未發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)對(duì)患者生活質(zhì)量有直接影響，而僅與疼痛緩解程度相關(guān)，故認(rèn)為只要術(shù)后疼痛緩解，不需要刻意追求椎體剛度及強(qiáng)度的恢復(fù)。

5 骨水泥注射量

以往常采用骨水泥注射量反映PVP療效，即注射體積越多，說明療效越明顯。但越來越多的臨床研究結(jié)果表明，骨水泥注射量并不一定與療效有直接關(guān)系，很多學(xué)者認(rèn)為即使骨水泥注射量較少，只要其能夠充分填充骨折間隙即可獲得疼痛緩解。Molloy等［19］認(rèn)為胸腰段椎體理論可容納5～8 mL的骨水泥注射量，而張亮等［20］發(fā)現(xiàn)骨水泥注射量的增大反而會(huì)引起骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增高。Liebschner等［21］采用有限元分析的方法在L1椎體模型上推注骨水泥，發(fā)現(xiàn)只需占椎體體積15%的骨水泥注入就能恢復(fù)椎體正常狀態(tài)下的剛度，隨著骨水泥的注射體積進(jìn)一步增大，剛度會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常水平，同時(shí)使得椎體力學(xué)系統(tǒng)對(duì)骨水泥的分布更加敏感，尤其對(duì)于不對(duì)稱分布的塊狀填充，故認(rèn)為向椎體內(nèi)注入骨水泥并不是越多越好，而是應(yīng)當(dāng)盡量達(dá)到對(duì)稱分布，所需骨水泥量也應(yīng)根據(jù)各椎體體積大小而定。近期也有研究表明，只需注射2.5～12 mL骨水泥就能達(dá)到減輕疼痛的目的［22］。換言之，隨著人們對(duì)椎體成形術(shù)研究的逐漸深入，單純用骨水泥的注射量評(píng)價(jià)手術(shù)療效的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束。

6 骨水泥彌散分布

骨水泥彌散體積能夠反映骨水泥在椎體內(nèi)的彌散程度，其與椎體體積的比例稱為填充率。Molloy等［19］研究認(rèn)為相較于骨水泥注入量等因素，骨水泥的合理彌散填充在PVP手術(shù)中起到了質(zhì)的作用。高梁斌、張亮等［20，23］對(duì)骨水泥彌散體積定義為:骨水泥注射入椎體后由于椎體骨小梁分布結(jié)構(gòu)不同及骨水泥本身的流體力學(xué)特點(diǎn)，骨水泥在椎體內(nèi)順骨折線及骨小梁之間產(chǎn)生的間隙彌散流動(dòng)，形成由骨水泥包繞骨小梁及其間隙而合成的三維空間結(jié)構(gòu)。這也與該項(xiàng)研究得出的骨水泥彌散體積與骨質(zhì)密度呈正相關(guān)的結(jié)論相吻合。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們?cè)O(shè)計(jì)出越來越多更加客觀全面的量化指標(biāo)，以評(píng)價(jià)骨水泥彌散狀況。如張亮等［20］通過64排CT對(duì)手術(shù)前后的椎體逐層掃描，每一層約0.25 mm厚，手工勾畫出骨水泥彌散面積邊界，再利用CT機(jī)所包含的Calculate 3D重建技術(shù)，逐層疊加計(jì)算，最終得出一個(gè)量化的彌散體積值，與椎體總體積相比，得出客觀的椎體填充率，并將其作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。楊澤宏等［24］通過使用64層螺旋CT逐層勾畫掃描，得出骨水泥的彌散體積，并將其與骨水泥體積的比值作為骨水泥的彌散系數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PKP較PVP能夠取得更好的彌散系數(shù)，且骨水泥彌散系數(shù)與疼痛指數(shù)存在相關(guān)性，同時(shí)證實(shí)了彌散體積作為一項(xiàng)客觀衡量指標(biāo)的可行性。

7 并發(fā)癥發(fā)生率

無(wú)論是PVP還是PKP手術(shù)，都會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥。多項(xiàng)研究將骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率作為衡量手術(shù)療效的重要指標(biāo)。目前椎體成形術(shù)并發(fā)癥可歸納為3種:輕度并發(fā)癥包括術(shù)后一過性的局部疼痛、術(shù)中一過性低血壓、骨水泥滲漏至椎間盤或椎旁軟組織但未引起神經(jīng)癥狀、鄰近椎體再骨折;中度并發(fā)癥包括局部感染、骨水泥滲漏至硬膜外、椎間孔或經(jīng)錯(cuò)誤的穿刺孔道溢出引起相關(guān)神經(jīng)癥狀，以及穿刺過程中傷及腰橫動(dòng)脈;重度并發(fā)癥包括骨水泥滲漏至椎旁靜脈引起肺、腦、腎等重要臟器栓塞、心臟穿孔甚至死亡等［25］。多種并發(fā)癥中骨水泥外滲占據(jù)了大部分，據(jù)國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，66%的PVP手術(shù)患者及73%的PKP手術(shù)患者的臨床并發(fā)癥均與骨水泥外滲有關(guān)［26］。雖有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏引起較嚴(yán)重并發(fā)癥或造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷的情況僅占不足1%［27］，以及其他并發(fā)癥如鄰近椎體繼發(fā)性骨折、感染、神經(jīng)損傷、過敏反應(yīng)等，造成嚴(yán)重后果的幾率都很低，但這些一旦發(fā)生，病情輕者將會(huì)遷延難治或行二次手術(shù)，嚴(yán)重者可致植物人狀態(tài)甚至死亡。所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直是不可或缺的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，經(jīng)過20多年的發(fā)展，椎體成形術(shù)(PVP和PKP)已成為目前治療椎體壓縮性骨折的首選治療措施，關(guān)于手術(shù)療效評(píng)價(jià)，已有上述諸多標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)開展時(shí)間并不長(zhǎng)，目前尚缺乏在大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究以及長(zhǎng)期隨訪基礎(chǔ)上產(chǎn)生的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。日后隨著對(duì)疾病及手術(shù)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在療效評(píng)價(jià)方式上也將有新的進(jìn)展。探索出一個(gè)更加客觀且能被廣泛接受的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將是廣大研究者努力的方向。

［1］Shapiro S，Abel T，Purvines S，etal.Surgical removal of epidural and intradural polymethylmethacrylate extravasation complicating percutaneous vertebroplasty for an osteoporotic lumbar compression fracture.Case report［J］.Neurosurg，2003，98(Suppl):90-92.

［2］Taylor RS，Taylor RJ，F(xiàn)ritzell P.Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures:a comparative systematic review of efficacy and safety［J］.Spine，2006，31(23):2747-2755.

［3］Mc Graw JK，Lippert JA，Minkus KD，et al.Prospective evaluation of pain relief in 100 patientsundergoing percutaneous vertebroplasty:results and follow-up［J］.J Vasc Inter Radiol，2002，l3(9):883-886.

［4］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，etal.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature［J］.Spine J，2008，8(3):488-497.

［5］朱佳俊，屠冠軍.椎體后凸成形術(shù)與椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的Meta分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21(10):848-852.

［6］Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al.The Oswestry low back pain disability questionnaire［J］.Physiotherapy，1980，66(8):271-273.

［7］Fritz JM，Irrgang JJ.A comparison of amodified Oswestry low back pain disability questionnaire and the quebec back pain disability Scale［J］.Phys Ther，2001，81(2):776-788.

［8］鄭光新，趙曉鷗，劉廣林，等.Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)定腰痛患者的可信性［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12(1):13-15.

［9］李濟(jì)安.應(yīng)用PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的比較［J］.中外醫(yī)療，2011，(14):53-54.

［10］李健，吳溢峰，楊波，等.雙側(cè)雙平面與單側(cè)經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)療效比較［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(2):91-95.

［11］韓松輝，周英杰，張敏，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折［J］.中醫(yī)正骨，2004，16(8):19-20.

［12］Liu JT，Liao WJ，Tan WC，etal.Balloon kyphoplasty versus vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture:a prospective，comparative，and randomized clinical study.［J］.Osteoporos Int，2010，21(2):359-364.

［13］Vcelák J，Tóth L，SléglM，et al.Vertebroplasty and kyphoplastytreatment of osteoporotic vertebral fractures［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2009，76(1):54-59.

［14］Teng MM，WeiCJ，Wei LC，etal.Kyphosis correction and height restoration effects of percutaneous vertebroplasty［J］.AJNR AM J Neuroradiol，2003，24(9):1893-1900.

［15］Carlier RY，GordjiH，Mompoint DM，etal.Osteoporotic vertebral collapse:percutaneous vertebroplasty and local kyphosis correction.［J］.Radiology，2004，233(3):891-898.

［16］Belkoff SM，Maroney M，F(xiàn)enton DC，etal，An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaneous vertebroplasty［J］.Bone，1999，25(2 Supply):23-26.

［17］Belkoff SM，Mathis JM，Erbe EM，etal，biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty［J］.Spine，2000，25(9):1061-1064.

［18］唐迎九，楊惠林，章洪喜，等.椎體后凸成形術(shù)與椎體成形術(shù)生物力學(xué)比較［J］.臨床骨科雜志，2010，13(1):77-79.

［19］Molloy S，Mathis JM，Belkoff SM.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty［J］.Spine，2003，28(14):1549-1554.

［20］張亮，高梁斌.椎體成形術(shù)中椎體骨密度對(duì)骨水泥彌散體積的影響［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21(11):915-918.

［21］Liebschner MA，RosenbergWS，Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine，2001，26(14):1547-1554.

［22］Kasper DM.Kyphoplasty［J］:Semin Intervent Radiol，2010，27(2):172-184.

［23］高梁斌，李健，張亮.CT或C型臂引導(dǎo)經(jīng)皮椎體成形術(shù)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(7):612-615.

［24］楊澤宏，楊綺華，蔡兆熙，等.MSCT容積測(cè)量在兩種椎體成型術(shù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13(4):341-344.

［25］楊勇，范少勇，溫曉陽(yáng)，等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中易出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(19):53-54.

［26］Al Nakshabandi NA.Percutaneous vertebroplasty complications［J］.Ann SaudiMed，2011，31(3):294-297.

［27］Tanigawa N，Kariya S，Komemushi A，etal.Added value of percutaneous vertebroplasty:effects on respiratory function［J］.AJR AmJ Roentgenol，2012，198(1):51-54.