張愛霞，王瑞春，黃海萍，楊 珂，馮景麗，姜翠玲，劉曉冉

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

窄帶內(nèi)鏡成像術(shù)（NBI）是近年發(fā)展起的一種非侵入性內(nèi)鏡下成像技術(shù)，2001年首先在日本用于診斷消化系統(tǒng)疾病，其后在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。該技術(shù)能夠使光照深度限定在組織表層，在觀察黏膜表面的微細(xì)腺管形態(tài)和微血管形態(tài)時，可突出顯示黏膜層和黏膜下層細(xì)微結(jié)構(gòu)［1］，且成像清晰度大幅提升。因而，NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡可找到在普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶，更精確地引導(dǎo)活檢，提高診斷準(zhǔn)確率，特別有利于提高早期腫瘤的診斷率。本文結(jié)合文獻(xiàn)就其在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用作一綜述。

1 NBI的作用原理及優(yōu)點

人體內(nèi)血紅蛋白吸收能在415 nm（藍(lán)光）時達(dá)到峰值，而在540 nm（綠光）時吸收能力相對較弱，NBI利用這一特性，在放大內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，通過光柵過濾，將普通白光內(nèi)鏡中波長最長的紅光濾掉，只釋放出藍(lán)光和綠光，使血管的對比性明顯增強(qiáng)。而且NBI能夠使光照深度限定在組織表層，能觀察到黏膜層及黏膜下層的細(xì)微結(jié)構(gòu)。該技術(shù)操作簡單、圖像清晰，便于觀察黏膜微血管形態(tài)、容易發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的平坦型病變或微小病變，對提高癌前病變及早期癌癥的檢出率具有重要意義。

2 NBI在食管疾病中的應(yīng)用

2.1 胃食管反流?。℅ERD）GERD可分為兩種:食管黏膜無明顯病變者，即非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）;食管黏膜有明顯糜爛、潰瘍等炎癥病變者，即反流性食管炎（RE）。臨床上通稱的GERD多指NERD。因NERD無客觀的診斷指標(biāo)，有超過半數(shù)的NERD患者被誤診。Sharma等［2］應(yīng)用NBI及普通內(nèi)鏡對GERD患者食管黏膜進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，在NBI下GERD患者食管黏膜乳頭狀突起內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL）數(shù)目增多及血管擴(kuò)張，而在普通內(nèi)鏡下NERD患者黏膜表面無特異性表現(xiàn)或表現(xiàn)不明顯。因此，可以將NBI內(nèi)鏡下食管ICPL形態(tài)特異性改變用于鑒別糜爛性與非糜爛性食管炎，并有助于診斷及鑒別GERD。Lee等［3］采用現(xiàn)行的Los Angeles分級標(biāo)準(zhǔn)比較普通內(nèi)鏡、NBI對食管炎分級的一致性，結(jié)果NBI的一致性高于普通內(nèi)鏡。因此，與普通內(nèi)鏡相比，NBI更有利于GERD的診斷及分級，有利于患者下一步治療。

2.2 Barrett食管（BE） BE是食管腺癌的癌前病變。每年約有1%的BE患者最終發(fā)展為食管腺癌。盡管食管腺癌確切的發(fā)病機(jī)制還不清楚，但有學(xué)者認(rèn)為，BE演變?yōu)榘┌Y的過程為特殊腸上皮化生（SIM）、低度異型增生（LGD）、高度異型增生（HGD）、原位癌及浸潤性腺癌。因此，早期診斷及治療BE尤為重要。Hamamoto等［4］研究發(fā)現(xiàn)，NBI下對BE的畸形網(wǎng)狀血管顯示更為清晰，取活檢診斷BE的符合率高達(dá)69.8%。因此，相比于普通內(nèi)鏡，NBI對BE診斷準(zhǔn)確率更高，可用于對 BE的篩查。

2.3 食管不典型增生及食管癌 食管癌是常見的消化道腫瘤。有研究證實，早期食管癌經(jīng)治療5年生存率為90%以上，中晚期為10%左右［5］。IPCL大致形態(tài)可較準(zhǔn)確地反映組織不典型增生、腫瘤浸潤深度及病灶的組織學(xué)特點等，IPCL的形態(tài)變化對診斷食管黏膜良、惡性病變有重要價值。IPCL分為Ⅰ型（正常黏膜）～Ⅴ型（癌癥）5型，其中Ⅲ型為臨界狀態(tài)，與LGD有關(guān)，Ⅳ、Ⅴ型則與HGD和腫瘤相關(guān)。Ⅴ型又可分4個亞型:Ⅴ-1、Ⅴ-2型病灶浸潤較淺，為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的絕對適應(yīng)證;Ⅴ-3型為其相對適應(yīng)證，Ⅴ-N型的病灶則應(yīng)首先考慮外科手術(shù)。Kuraoka等［6］研究認(rèn)為，NBI相對于碘染色內(nèi)鏡，對早期食管癌的診斷準(zhǔn)確率明顯提高。Yoshida等［7］的研究表明，NBI可清楚顯示鱗狀上皮IPCL的形態(tài)學(xué)變化，因而有助于食管鱗癌的診斷及浸潤深度的判定，有助于選擇最佳治療方案。還有研究發(fā)現(xiàn)，NBI可清晰顯示黏膜表面病變結(jié)構(gòu)及毛細(xì)血管形態(tài)，與周圍正常黏膜形成明顯對比，對早期發(fā)現(xiàn)淺表癌，初步診斷病變的良惡性質(zhì)及深度具有指導(dǎo)作用。

3 NBI在胃腸道疾病中的應(yīng)用

3.1 慢性胃炎 慢性胃炎，特別是慢性萎縮性胃炎，其癌變率為0.5% ～1%，尤其是伴有腸化生及不典型增生者，癌變率高達(dá)10%［8］。慢性胃炎在普通內(nèi)鏡下缺乏特異性表現(xiàn)且其病變呈多灶分布，目前尚無確切的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅依賴于病理活檢。Bansal等［9］研究發(fā)現(xiàn)，NBI對與Hp感染有關(guān)的胃黏膜炎癥及腸上皮化生等診斷率較高。NBI下可見嵴狀或絨毛狀黏膜時，對診斷腸上皮化生敏感性及特異性高達(dá)80%和100%。劉紅等［10］研究表明，NBI對判定急慢性炎癥及腸上皮化生有較高的準(zhǔn)確率，能明顯提高胃竇炎的預(yù)測準(zhǔn)確率。姚凡保等［11］研究發(fā)現(xiàn)，NBI對慢性萎縮性胃炎診斷的敏感性及特異性分別高達(dá)73.84%、84.61%。因此，NBI可用于對慢性胃炎的初步診斷及分類，有助于活檢取材。但目前能否做到NBI下對慢性胃炎的準(zhǔn)確診斷，仍需要大樣本進(jìn)一步研究。

3.2 早期胃癌（EGC）及癌前病變 EGC的治愈率可高達(dá)90%，但其早期發(fā)現(xiàn)較困難，特別是微小胃癌，主要依賴胃鏡觀察及病理診斷。胃黏膜的微小凹陷型病變?yōu)槲赴﹥?nèi)鏡下特征性改變，NBI對其診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為96.6%、95.0%和96.8%，顯著優(yōu)于普通內(nèi)鏡，可明顯減少活檢率［12］。Otsuka等［13］研究認(rèn)為，胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)消失或不清，出現(xiàn)特征性的微毛細(xì)血管變化，如血管的擴(kuò)張、迂曲或直徑不相等，粗大腫瘤血管形成等，為胃癌特征性的表現(xiàn)。而Yao等［14］研究認(rèn)為，NBI下EGC的一個特征性表現(xiàn)為癌變區(qū)上皮下微血管排列不規(guī)則及集合靜脈消失，而癌旁正常的胃黏膜可見規(guī)則分布的微血管網(wǎng)，癌變區(qū)和非癌變區(qū)因血管發(fā)育及分布的不同呈現(xiàn)出明顯的分界線。NBI通過觀察胃黏膜下微血管和黏膜表面形態(tài)，能有效鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變，并能判斷腫瘤浸潤深度，對判斷預(yù)后、選擇治療方案等均有重要意義。但Nakayoshi等［15］對165例凹陷型 EGC患者的研究發(fā)現(xiàn)，NBI可提高EGC確診率，指導(dǎo)活檢，但目前還不能替代病理檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。

3.3 胃良、惡性潰瘍 胃良、惡性潰瘍多不具有特殊的臨床癥狀及體征，其診斷與EGC相似，主要依賴于內(nèi)鏡及病理檢查。因此，準(zhǔn)確定位病變部位并進(jìn)行活檢是關(guān)鍵。普通胃鏡下，胃良、惡性潰瘍形態(tài)相似，易誤診、漏診;而NBI下可清晰顯示潰瘍病灶與周圍組織分界線、病灶邊緣形態(tài)及范圍、潰瘍邊緣黏膜的血管形態(tài)及腺管結(jié)構(gòu)改變，利于判斷病變部位及準(zhǔn)確選取活檢部位，提高診斷率。參照胃小凹Sakaki分型［12］，將胃小凹分為 A 型（圓點狀）、B 型（線狀短小棒狀）、C型（稀疏而粗大的線狀）、D型（斑塊狀）、E型（絨毛狀）及F型（小凹模糊不清、消失或伴異常增生的毛細(xì)血管），胃良性潰瘍周圍黏膜胃小凹主要以C型和D型為主，微血管走形較規(guī)則;而惡性潰瘍周圍黏膜胃小凹以E型為主，可見走形不規(guī)則、新生或粗大的微血管，結(jié)合病理檢查，NBI對胃癌診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為94.85%、91.67% 及 96.72%。故 NBI更有利于良、惡性胃潰瘍的鑒別診斷，提高活檢準(zhǔn)確率。

3.4 壺腹部、膽管疾病 近年來，壺腹癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，但早期診斷很困難，發(fā)現(xiàn)后多為晚期，生存率較低。Uchiyama等［16］把壺腹部黏膜的絨毛結(jié)構(gòu)分為Ⅰ型（橢圓形）、Ⅱ型（松果狀或樹葉狀）、Ⅲ型（不規(guī)則或無結(jié)構(gòu)），并將扭曲、增粗、網(wǎng)狀的血管定為異常。結(jié)果顯示，Ⅰ型表面結(jié)構(gòu)只存在于炎癥或增生性改變中，所有腺瘤及腺癌患者均具有Ⅱ型或Ⅲ型黏膜結(jié)構(gòu)，而異常血管僅存在于腺癌的患者。Itoi等［17］研究認(rèn)為，在膽管疾病的診斷中，NBI圖像質(zhì)量優(yōu)于普通內(nèi)鏡。因此，在診斷壺腹部及膽道疾病方面，NBI優(yōu)于普通內(nèi)鏡。

3.5 結(jié)直腸腺瘤及結(jié)直腸癌 結(jié)直腸黏膜的息肉樣病變在病理學(xué)上分為腫瘤性和非腫瘤性息肉兩種。非腫瘤性息肉（如炎性息肉及增生性息肉等）一般情況下不會出現(xiàn)癌變或出血等并發(fā)癥，無需特殊治療。而腫瘤性息肉（如結(jié)直腸腺瘤）為結(jié)直腸腫瘤主要的癌前病變，需及時內(nèi)鏡或手術(shù)治療，其在普通內(nèi)鏡下與非腫瘤性息肉不易鑒別。有研究顯示，NBI下結(jié)直腸腺瘤和增生性息肉的微血管特征和腺管特征存在差異，依據(jù)以上兩方面可在NBI下初步鑒別腺瘤和增生性息肉［18］。Su等［19］應(yīng)用 NBI及普通腸鏡對78例結(jié)腸息肉患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NBI鑒別診斷腫瘤（腺瘤和腺癌）和非腫瘤（增生性息肉）的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為95.7%、87.5%和 92.7%，明顯高于普通內(nèi)鏡。Sano分型［20］將病變黏膜表面血管形態(tài)（CP）分為Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA和ⅢB 4型。Ⅰ型為不可辨認(rèn)的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，Ⅱ型為清晰的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，Ⅲ型為出現(xiàn)盲端分支和不規(guī)則減少的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，ⅢA型為不均勻的微血管密度增高，ⅢB型為無血管或微血管密度疏松。Hirata等［21］用NBI觀察結(jié)直腸癌病灶的CP變化，發(fā)現(xiàn)密集且明顯不規(guī)則的CP在伴有黏膜下浸潤癌病灶中更為常見，所以NBI合并放大內(nèi)鏡觀察可以預(yù)測病灶的組織學(xué)結(jié)果并幫助選擇最好的治療策略。此外，NBI下結(jié)直腸腫瘤的診斷分類還有Hiroshima分型、Showa分型、Jikei分型、NICE分型等，目前尚無關(guān)于這些分類準(zhǔn)確性的對比研究，臨床上也很難客觀地評判各種分類的優(yōu)劣。

總之，在一些伴有微血管形態(tài)及腺管結(jié)構(gòu)改變的疾病中，NBI系統(tǒng)較普通內(nèi)鏡的優(yōu)勢明顯，隨著其在臨床上逐步開展與成熟，NBI的診斷準(zhǔn)確率也隨之提高。NBI是未來內(nèi)鏡的發(fā)展趨勢，有望成為內(nèi)鏡醫(yī)生早期診斷腫瘤、癌前病變及炎癥等的重要工具。

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