張立軍 楊占輝

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102300）

股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素

張立軍 楊占輝*

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102300）

背景：股骨髁間骨折內(nèi)固定術(shù)后常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能受限，但對其功能受限的發(fā)生機制及影響因素尚無定論。

目的：探究股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素。

方法：選取2009年2月至2014年2月我院收治的股骨髁間骨折患者118例，均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后進行隨訪。記錄并分析患者的年齡、性別、骨折原因、骨折類型、手術(shù)時機、ISS評分、固定方式、復(fù)位效果、關(guān)節(jié)囊修復(fù)、骨愈合情況和是否進行CPM功能鍛煉等。

結(jié)果：單因素分析顯示，骨折類型為 C2和 C3、創(chuàng)傷嚴重評分高（ISS評分＞16分）、非解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)囊未修復(fù)、骨愈合情況為愈合延遲和不愈合、不進行CPM功能鍛煉的患者股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；多因素分析顯示，骨折類型為 C2和C3、ISS評分＞16分、非解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)囊未修復(fù)、骨愈合情況為愈合延遲和不愈合、不進行CPM功能鍛煉是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素（P＜0.05）。

結(jié)論：膝關(guān)節(jié)骨折越粉碎，合并損傷越重，預(yù)后越差。膝關(guān)節(jié)堅強固定、解剖復(fù)位、膝關(guān)節(jié)囊修復(fù)、術(shù)后早期被動及主動進行功能鍛煉有利于股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

股骨髁間骨折；膝關(guān)節(jié)；功能恢復(fù)；危險因素

Background:Knee joint function limitation often occurs after internal fixation for femoral intercondylar fracture,but the mechanism of functional limitation and factors affecting the recovery of knee joint function are unclear.

Objective:To explore the influencing factors of functional recovery of knee joint after femoral intercondylar fracture.

Methods:Atotal of 118 patients with intercondylar fracture of femur were treated by open reduction and internal fixation between February 2009 and February 2014 in our hospital.Their age,gender,fracture reason,classification of fracture,operation time,ISS score,fixed mode,reduction,capsular repair,bone healing,CPM exercise were recorded during follow up.

Results:Single factor analysis showed that patients with C2 and C3 types of fracture,high ISS score(＞16),no anatomic reduction,no capsular repair,delayed healing and disunion and no CPM exercise had worse functional recovery of knee joint after surgery(P＜0.005).Multiple factor analysis showed that C2 and C3 types of fracture,high ISS score(＞16),no anatomic reduction,no capsular repair,delayed healing and disunion,no CPM exercise were risk factors of functional recovery of knee joint after surgery(P＜0.05).

Conclusions:The more severe crushing injury and the heavier of combined injury,the prognosis is poorer.It is advantageous to functional recovery of knee joint after femoral intercondylar fracture if patients have rigid fixation of knee joint, good anatomic reduction and capsular repair,and doing functional exercise passively or actively early after operation.

各種交通事故和意外的發(fā)生越來越常見[1]，常導(dǎo)致股骨髁部復(fù)雜骨折。股骨髁間骨折占全身骨折的4%，損傷常波及關(guān)節(jié)面，多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，并致下肢重力軸線改變[2]。膝關(guān)節(jié)在生物力學(xué)和功能解剖方面均比較復(fù)雜，其周圍附著著許多韌帶和肌肉，股骨髁部骨折常伴嚴重的軟組織損傷，手術(shù)治療很難牢靠固定[3]。長期制動膝關(guān)節(jié)的保守治療常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，嚴重影響下肢的活動功能[4]。本研究通過分析股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，為股骨髁間骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能更好地恢復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2009年2月至2014年2月收治的股骨髁間骨折患者118例，男63例，女55例；年齡22～64歲，平均（44.6±10.3）歲。所有患者均經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)檢查確診為股骨髁間骨折；均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；均有完整的臨床隨訪資料。排除標準：①有全身性自身免疫性疾病，精神病，肝、腎、肺臟系統(tǒng)疾病者；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并骨質(zhì)疏松癥或?qū)?cè)膝骨關(guān)節(jié)炎者；③未簽署知情同意書者。

1.2 手術(shù)方法

選取經(jīng)驗豐富，每年行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)≥30次的術(shù)者。閉合性損傷患者術(shù)前行跟骨脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引 3～21 d，至 局 部軟組織條件許可后進 行 擇 期手術(shù)；開放性損傷患者行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。患者取仰臥位，全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，根據(jù)患者全身狀況及骨折分型選擇最佳的內(nèi)固定器材和手術(shù)入路。根據(jù)患者骨折類型、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及內(nèi)固定是否堅強牢固判斷是否使用外固定。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，24～48 h 后拔除引流管，2～3 d 進行股四頭肌功能鍛煉，7 d后進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉或使用下肢CPM機進行膝關(guān)節(jié)被動練習。術(shù)后2～3個月復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否拄雙拐下地負重行走。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的影響因素

患者的年齡、性別、骨折原因、骨折類型、手術(shù)時機、創(chuàng)傷嚴重評分（injury severity score,ISS）、固定方式、復(fù)位效果、關(guān)節(jié)囊修復(fù)、骨愈合情況和是否進行CPM功能鍛煉等。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評定[5]

差：膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，可伸至 40°，屈＜90°，嚴重行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，可伸至40°，屈90°～119°，中度行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，可伸至 30°，屈至120°；優(yōu)：膝關(guān)節(jié)無疼痛，可伸至15°，屈至 120°。膝關(guān)節(jié)功能評定為優(yōu)或良則納入優(yōu)良組，評定為可或差則納入非優(yōu)良組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析采用χ2檢驗，股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素分析采用 多 元逐步非條 件 Logistic 回歸分 析，P＜0.05 為 有統(tǒng)計學(xué)差異。多因素分析賦值詳見表1。

表1 多因素分析賦值表

2 結(jié)果

全 部 獲 得 隨 訪 ，隨 訪 時 間 為 13～24 個 月 ，平 均16.3個月。以末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果作為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)良組118例，非優(yōu)良組47例。

2.1 股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析

單因 素分 析 發(fā)現(xiàn) ，骨 折 類型 為 C2 和 C3、ISS 評分＞16、非解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)囊未修復(fù)、骨愈合情況為愈合延遲和不愈合、不進行CPM功能鍛煉患者的股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表2）。

2.2 股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素分析

骨折類型、ISS 評分、復(fù)位效果、關(guān)節(jié)囊修復(fù)、骨愈合情況、是否進行CPM功能鍛煉是影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立因素（P＜0.05，表3）。骨折類型為C2和C3、ISS評分＞16、非解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)囊未修復(fù)、骨愈合情況為愈合延遲和不愈合、不進行CPM功能鍛煉是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素。型為股骨干骺端粉碎骨折合并兩個主要的關(guān)節(jié)骨塊；C3 型為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折[8]。C2、C3 型骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯差于C1型患者，說明骨折損傷越嚴重，骨愈合所需時間越長，術(shù)后并發(fā)癥越多，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。因此，針對骨折的類型制定相應(yīng)的治療方案，選擇合適的手術(shù)方式是提高患者預(yù)后的重要手段之一。

表2 股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析

3.2 ISS 評分

ISS評分廣泛應(yīng)用于術(shù)前綜合評估創(chuàng)傷的嚴重程度，ISS 評分越高，說明創(chuàng)傷越嚴重，手術(shù)難度越大 、風 險 越 高 ，療 效 及 預(yù) 后 愈 差[9]。 本 研 究 結(jié) 果 表明，ISS 評分越高，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越差，評分＞

3 討論

股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果對患者下肢活動功能有著極大的影響，股骨髁間骨折的手術(shù)難度較大，常因內(nèi)固定不牢固、對位差等原因?qū)е聝?nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能喪失和僵直[6]。膝關(guān)節(jié)功能受限為股骨髁間骨折內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的下肢活動功能[7]。

3.1 骨折類型

本研究結(jié)果顯示，骨折類型為影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立因素（P＜0.05）。骨折類型按 Müller分型：C1 型為非 粉 碎 性骨折；C225的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率明顯低于評分≤25 的 患 者（P＜0.001）。 因此 ，應(yīng)努 力改 進 治療 嚴重創(chuàng)傷患者的方法，改善創(chuàng)傷嚴重患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

表3 股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素分析

3.3 復(fù)位效果

本研究中，解剖復(fù)位患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于非解剖復(fù)位患者（P＜0.001）。保守治療常引起膝關(guān)節(jié)畸形和不穩(wěn)，很難達到解剖復(fù)位，不利于關(guān)節(jié)面軟骨的修復(fù)，進而導(dǎo)致表面軟骨細胞纖維化，最后形成創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[10]。有研究表明，堅強內(nèi)固定配合關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位可穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)下肢力線，避免創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和畸形愈合的發(fā)生，進而最大程度地改善膝關(guān)節(jié)功能[11]。

3.4 關(guān)節(jié)囊修復(fù)

股骨髁間骨折常損傷累及關(guān)節(jié)面，多為粉碎性不穩(wěn)定性骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[12]，術(shù)中需打開關(guān)節(jié)囊以達到堅強固定和解剖復(fù)位的目的。本研究中，關(guān)節(jié)囊修復(fù)是影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立因素（P＜0.05），修復(fù)關(guān)節(jié)囊患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于未修復(fù)關(guān)節(jié)囊的患者（P＜0.05）。術(shù)中不進行關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)外相通，關(guān)節(jié)外的滲液、滲血可進入關(guān)節(jié)內(nèi)，在股骨與股四頭肌之間的的滑動裝置或膝關(guān)節(jié)髕上囊淤積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生粘連，影響關(guān)節(jié)活動性，造成關(guān)節(jié)僵直或活動障礙[13]。因此，關(guān)節(jié)囊修復(fù)對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)極其重要，應(yīng)加以重視。

3.5 CPM 功能鍛煉

本研究中，采取CPM功能鍛煉患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于未采取CPM功能鍛煉的患者（P＜0.001）。股骨髁間骨折的患者由于長期制動，引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊萎縮、關(guān)節(jié)腔內(nèi)外嚴重粘連等問題，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直。術(shù)后早期進行負重練習和功能鍛煉可以有效地避免骨質(zhì)疏松、感染、延遲愈合、不愈合、膝關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥，有利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[14]。CPM 為患者提供可調(diào)控無負荷的漸進式功能鍛煉，大大改善關(guān)節(jié)周圍組織的微循環(huán)，使腫脹淤血迅速消除，同時可以促進關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，大大提高關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝，有利于修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨[15]。CPM 可以增大關(guān)節(jié)的活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，緩解術(shù)后疼痛，減輕患者的心理負擔。

此外，骨愈合情況也影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)（P＜0.05）。

綜上所述，骨折類型為 C2 和 C3、ISS 評分高、非解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)囊未修復(fù)、骨愈合情況為愈合延遲和不愈合、不進行CPM功能鍛煉是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素。因此，術(shù)前應(yīng)評估股骨髁間骨折患者的骨折類型、ISS 評分，選擇合適的治療方式和手術(shù)方法；術(shù)中應(yīng)進行解剖復(fù)位以清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨片和積血，關(guān)節(jié)內(nèi)堅強固定和關(guān)節(jié)囊重建；術(shù)后早期開始康復(fù)運動，活動關(guān)節(jié)做負重活動和CPM功能鍛煉，以有效防止關(guān)節(jié)僵直和粘連，提高患者預(yù)后，使患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至最佳。

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Influencing factors of functional recovery of knee joint after surgery in patients with femoral intercondylar fracture

ZHANG Lijun,YANG Zhanhui*
(Department of Orthopedics,Beijing Men Tou Gou Hospital,Beijing 102300,China)

femoral intercondylar fracture;knee joint;functional recovery;risk factors

*通信作者：楊占輝，E-mail:yangzhanhuibj@sohu.com