喻飛 刁乃成 楊波 李強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京100050）

關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩

喻飛 刁乃成 楊波 李強(qiáng)*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京100050）

背景：凍結(jié)肩是臨床常見(jiàn)疾病，治療方法較多，大部分患者可以通過(guò)保守治療治愈。而對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，目前有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下松解結(jié)合麻醉下手法松解治療，效果滿意。

目的：通過(guò)術(shù)前和術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛程度的變化來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩的效果。方法：回顧性分析2011年1月至2013年12月接受關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解治療的21例凍結(jié)肩患者的病例資料。年齡48～67歲，平均55.85歲；男6例，女 15 例；左側(cè) 14例，右側(cè)7例；原發(fā)性12例，繼發(fā)性9 例。所有患者均經(jīng) 6～18個(gè)月，平均 11.23個(gè)月的保守治療無(wú)效后行關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解。

結(jié)果：全 部 獲得 隨 訪，隨訪 時(shí) 間為 7～32 個(gè)月 ，平 均 15.57 個(gè) 月 。被 動(dòng) 前屈 、外 展 、外旋 活 動(dòng)度由 術(shù) 前平 均 86.0°±10.8°，47.4°±7.5°，4.3°±7.8°提升至術(shù)后平均 142.1°±11.8°，92.6°±12.1°，57.6°±19.8°（P＜0.001）。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前平均（12.9±2.1）分提高至術(shù)后平均（26.2±2.4）分。所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度減輕。VAS 評(píng)分由術(shù)前平均（7.4±1.1）分降至術(shù)后平均（2.5±1.0）分（P＜0.001）。

結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解是治療凍結(jié)肩的有效手段。

凍結(jié)肩；關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)囊松解

Background:Frozen shoulder is a common disorder,which is described as a self-limiting condition with spontaneous tendency to recover.To those patients in whom conservative treatment is failed,arthroscopic treatment combined with manipulation has been proven to be effective.

Objective:To assess the changes of should joint range of motion and pain and investigate the clinical efficacy of frozen shoulder treated by arthroscopy and painless manipulation.

Methods:Twenty one patients who underwent arthroscopic capsular release and painless manipulation for frozen shoulder between January 2011 and December 2013 were enrolled in the retrospective study.There were 6 males and 15 females with a mean age of 55.85 years(range;48 to 67 years).The left shoulder was involved in 14 cases and the right was involved in 7 cases.Of them,12 patients suffered from primary disease and 9 with secondary disease.Arthroscopic capsular release and painless manipulation was performed in all patients after a mean of 11.23 months of physical therapy(range,6 to 18 months).

Results:The mean duration of follow-up was 15.57 months(range,7 to 32 months).The mean ROM of forward flexion,abduction,external rotation were significantly increased postoperatively as compared with preoperative ones(86.0°±10.8°vs. 142.1°±11.8°,47.4°±7.5°vs.92.6°±12.1°,4.3°±7.8°vs.57.6°±19.8°,P＜0.001).Preoperative Constant-Murley functional score was 12.9±2.1 and postoperative one was 26.2±2.4.Shoulder pain relieved to some extent.VAS score decreased from 7.4±1.1(preoperative mean)to 2.5±1.0(postoperative mean,P＜0.001).

Conclusions:Arthroscopic capsule release and painless manipulation is an effective method for the treatment of frozen shoulder.

凍結(jié)肩是臨床常見(jiàn)病，部分學(xué)者將其描述為一種自限性疾病，一般12～24個(gè)月自愈；另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者即使過(guò)了5～7年仍然有癥狀，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限[1]。關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療凍結(jié)肩關(guān)節(jié)僵硬在國(guó)外已得到廣泛開(kāi)展，目前國(guó)內(nèi)也已開(kāi)展。我科2011年1月至2013年12月行關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩患者21例，效果滿意。

0.5 %聚維酮碘：將5%的聚維酮碘（5%聚維酮碘，石家莊市光華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）用無(wú)菌生理鹽水稀釋至0.5%，作為對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本 組21 例 ，男6 例 ，女 15 例 ；年 齡48～67，平 均55.85 歲；男6例，女15 例；左側(cè)14例，右側(cè)7例；原發(fā)性12例，繼發(fā)性9例。12例原發(fā)性凍結(jié)肩患者中5例有糖尿病史；9例繼發(fā)性凍結(jié)肩患者均為外傷性導(dǎo)致。所有患者常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位、出口位X線片和MRI。所有患者均經(jīng)過(guò) 6～18 個(gè)月，平均 11.23 個(gè)月的保守治療（包括口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射、物理治療和功能鍛煉）無(wú)效后行關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肩關(guān)節(jié)僵硬；② 35～70歲；③ 同一組手術(shù)醫(yī)師；④ 隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴盂肱骨關(guān)節(jié)炎；②部分或完全肩袖撕裂；③肱骨頭骨折或脫位；④感染；⑤隨訪時(shí)間＜6 個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后記錄患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍。先進(jìn)行手法松解肩關(guān)節(jié)，操作時(shí)注意避免使用暴力，盡量應(yīng)用短力臂，以避免骨折。手法松解后，取側(cè)臥位，將患肢上臂懸吊牽引，常規(guī)消毒鋪單，通過(guò)肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、二頭肌腱、肱骨頭、肩袖、關(guān)節(jié)盂及盂唇。隨后建立前上方通道，從肱二頭肌長(zhǎng)頭下方及肩胛下肌上方插入套管。首先，切除增生水腫滑膜，松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連帶，最關(guān)鍵的是松解肩袖間隙。汽化刀行肩袖間隙及前側(cè)關(guān)節(jié)囊，后、下方關(guān)節(jié)囊和盂肱中韌帶松解。然后，再將關(guān)節(jié)鏡頭從前方通道置入，高頻汽化刀從后方入路置入，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，以緩解內(nèi)旋受限。最后，松解下方關(guān)節(jié)囊，以利于屈曲和外展。因?yàn)橐干窠?jīng)靠近下關(guān)節(jié)囊走行，松解下方關(guān)節(jié)囊時(shí)要緊貼盂唇下緣進(jìn)行，以避免損傷腋神經(jīng)。在松解過(guò)程中可間斷性的檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，為松解部位提供參考的同時(shí)可行輔助手法松解。然后改為肩峰下入路，清理肩峰下間隙，合并肩峰撞擊征者行肩峰成形術(shù)，常規(guī)檢查肩袖。關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)完成后，再次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)手法松解，檢查手術(shù)效果，如仍有緊張的部位可繼續(xù)進(jìn)行鏡下松解。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后均早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)計(jì)劃遵循循序漸進(jìn)的原則，主要包括每日2次的被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。主動(dòng)練習(xí)包括肩周肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（聳肩、握拳等）、鐘擺練習(xí)、前屈、外旋、手指爬墻等。訓(xùn)練后使用凍敷；所有患者術(shù)后均口服非甾體類消炎藥及弱阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。所有患者均無(wú)需肩部吊帶固定，并鼓勵(lì)日常活動(dòng)中主動(dòng)使用患側(cè)肩關(guān)節(jié)。給患者制定出院后的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，叮囑患者每月1次定期復(fù)診，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，做到個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前、術(shù)后的被動(dòng)前屈、外展、外旋活動(dòng)度比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)，VAS評(píng)分采用配對(duì)T檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

21 例患者的住院時(shí)間為 3～5 d，平均 3.5 d。全部獲 得 隨訪，隨 訪時(shí)間為 7～32 個(gè)月 ，平均 15.57 個(gè) 月 ?；緮?shù)據(jù)資料詳見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

被動(dòng)前屈、外展、外旋活動(dòng)度由術(shù)前平均 86.0°± 10.8°，47.4°±7.5°，4.3°±7.8°提 升至術(shù)后平均 142.1°± 11.8°，92.6°± 12.1°，57.6°± 19.8°（P＜0.001，表 2）。 所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛都有不同程度減輕，VAS評(píng)分由術(shù)前平均（7.4±1.1）分降至術(shù)后平均（2.5±1.0）分（P＜0.001，表 2）。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前平均（12.9±2.1）分提高至術(shù)后平均（26.2±2.4）分（P＜0.001，表 2）。無(wú)一例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無(wú)術(shù)后神經(jīng)損傷。

表 2 前屈、外展及外旋活動(dòng)度，VAS 評(píng)分及 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（,n=21）

表 2 前屈、外展及外旋活動(dòng)度，VAS 評(píng)分及 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（,n=21）

項(xiàng)目前屈（°）外展（°）外旋（°）VAS評(píng)分Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前86.0±10.8 47.4±7.5 4.3±7.8 7.4±1.1 12.9±2.1術(shù)后142.1±11.8 92.6±12.1 57.6±19.8 2.5±1.0 26.2±2.4 t值-18.817 -20.608 -18.431 -14.047 25.280 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

凍結(jié)肩是一個(gè)臨床常見(jiàn)疾病，盡管對(duì)該疾病的的描述很多，但其發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、原發(fā)病灶等至今尚無(wú)定論，仍有很多凍結(jié)肩患者遷延不愈。文獻(xiàn)報(bào)道凍結(jié)肩的發(fā)病率為 2%～5%[1,2]，女性居多，好發(fā)年齡為40～60歲。本研究表明，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松解的凍結(jié)肩患者的平均年齡是 55.85 歲，女性比例是 71.42%（15/21），與文獻(xiàn)資料基本一致。

美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)將凍結(jié)肩定義為引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低。其根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)可分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩。原發(fā)性凍結(jié)肩又稱特發(fā)性凍結(jié)肩，即尚未發(fā)現(xiàn)明確病因。繼發(fā)性凍結(jié)肩多繼發(fā)于患側(cè)上肢創(chuàng)傷及手術(shù)后的肩痛和關(guān)節(jié)僵硬等。

目前，病理學(xué)認(rèn)為凍結(jié)肩是一種成纖維細(xì)胞增生的慢性炎癥反應(yīng)。原發(fā)性凍結(jié)肩肩關(guān)節(jié)囊及肩關(guān)節(jié)滑囊的炎癥和纖維性變性導(dǎo)致腋窩腔的閉塞，并且和肱骨頭粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減少、肩關(guān)節(jié)僵硬。

Ozaki等[3]報(bào) 道 ，攣 縮 的 喙 肱 韌 帶 及 旋 轉(zhuǎn) 間 隙 是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬的主要病變。喙肱韌帶在內(nèi)側(cè)起自喙突根部，附著于肩關(guān)節(jié)囊前方，向外止于肱骨大小結(jié)節(jié)，與深層的上盂肱韌帶形成復(fù)合體。由于凍結(jié)肩以肩外旋受限最為典型，而喙肱韌帶是限制肩外旋的主要因素，由此推測(cè)凍結(jié)肩發(fā)病的原發(fā)病灶是肩袖間隙處的喙肱韌帶。Mengiardi等[4]通過(guò) MRI證實(shí)凍結(jié)肩患者有喙肱韌帶和肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊的明顯增厚，喙肱韌帶與喙突之間的脂肪三角完全消失。

凍結(jié)肩患者中 70%～90%保守治療效果良好[5-7]。保守治療包括理療、功能鍛煉以及口服藥物治療。Saeidian 等[8]報(bào)道常規(guī)使用非甾體類消炎藥和物理療法的同時(shí)加用激素可緩解疼痛，但是緩解多不超過(guò)6個(gè)月。對(duì)于保守治療效果不佳的患者，有報(bào)道稱麻醉下手法松解的效果較好，而手法松解有一定難度，手法不同療效亦不同，且提高了肱骨頭骨折的風(fēng)險(xiǎn)。與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，麻醉下手法松解無(wú)法直視關(guān)節(jié)內(nèi)病變，可能會(huì)出現(xiàn)肩袖撕裂、肱骨骨折、脫位和 臂 叢 神 經(jīng) 麻 痹 等 并 發(fā) 癥[9]，且 對(duì) 于 合 并 肩 峰 撞 擊癥、肩袖損傷的患者無(wú)法同時(shí)處理。Loew 等[11]亦觀察到麻醉下手法松解可以引起包括出血、關(guān)節(jié)囊斷裂、臂叢神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，甚至骨折等醫(yī)源性關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。Kivim 等[10]研究表明，麻醉下手法松解和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行正確有效的自主康復(fù)鍛煉的療效無(wú)明顯差別。

手術(shù)松解用于保守治療6個(gè)月以上效果不佳的患者[12]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)逐漸成為治療凍結(jié)肩關(guān)節(jié)僵硬的重要手段。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)更有針對(duì)性，能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷[13]。代百發(fā)等[14]采用關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解治療27例原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩患者，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)粘連松解的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，是一種值得推廣的方法。Holloway 等[15]采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩、手術(shù)后肩部僵硬和骨折后肩部僵硬，3組患者均存在肩部頑固性攣縮，且保守治療及麻醉下手法松解無(wú)效，結(jié)果顯示3組患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍均有改善。本研究中的患者均經(jīng)過(guò)6～18個(gè)月，平均11.23個(gè)月的保守治療后行麻醉下手法松解和關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)：術(shù)前先在麻醉下進(jìn)行輕柔的手法松解，以了解關(guān)節(jié)受限情況，松解部分粘連組織后，再于關(guān)節(jié)鏡下清理粘連攣縮的結(jié)構(gòu)，而后再輔以輕柔的手法松解，使患者的肩關(guān)節(jié)得到充分的松解。術(shù)后患者即可在無(wú)痛狀態(tài)下行嚴(yán)格而規(guī)律的康復(fù)鍛煉，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)得到早期完全恢復(fù)，避免術(shù)后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連的可能。結(jié)果顯示術(shù)前和術(shù)后活動(dòng)度范圍有顯著性差異（P＜0.001）。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前平均 12.8分提高至術(shù)后平均26.1分。所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度的減輕。VAS 評(píng)分由術(shù)前平均 7.4 分降至術(shù)后平均 2.5分，有顯著性差異（P＜0.001）。

不論是原發(fā)性凍結(jié)肩，還是繼發(fā)性凍結(jié)肩，越來(lái)越多的研究證實(shí)喙肱韌帶可能是凍結(jié)肩的原發(fā)病灶，因而對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的松解將有效改善肩關(guān)節(jié)外 旋 活 動(dòng) 度 。Omari和 Bunker[16]在 開(kāi) 放 手 術(shù) 松 解 凍結(jié)肩時(shí)發(fā)現(xiàn)喙肱韌帶呈束狀增厚攣縮。本研究在關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)中探查顯示喙肱韌帶是關(guān)節(jié)囊里最僵硬、最不正常的部分，其為關(guān)節(jié)外的解剖結(jié)構(gòu)，只有在打開(kāi)肩袖間隙，顯露喙突外下方后進(jìn)行松解，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度。本研究中凍結(jié)肩患者肩袖間隙處滑膜增生充血、上盂肱韌帶/喙肱韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)囊局灶性增厚是粘連松解的重點(diǎn)部位，21例患者均進(jìn)行了喙肱韌帶松解，平均主動(dòng)外旋增加 53.4°。本研究根據(jù)患者活動(dòng)受限的情況以及關(guān)節(jié)鏡下的不同表現(xiàn)，選擇性的進(jìn)行了前、下、后方關(guān)節(jié)囊的松解，術(shù)后效果良好。此外，因?yàn)橐干窠?jīng)很接近下方關(guān)節(jié)囊在肱骨頭的附著區(qū)，故松解下方關(guān)節(jié)囊時(shí)應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)盂緣，以避免腋神經(jīng)損傷[17]。有研究顯示肩峰下的纖維化變伴滑膜增生肥厚也是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的原因[18]。Chen 等[19]報(bào)道 86%的患者進(jìn)行了肩峰下減壓，并認(rèn)為對(duì)于緩解肩關(guān)節(jié)疼痛起主要作用。本研究中21例患者均進(jìn)行了肩峰下清理和肩縫成形術(shù)，術(shù)后效果較好。

綜上所述，采用肩關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解對(duì)關(guān)節(jié)粘連組織進(jìn)行有針對(duì)性地松解，可避免正常結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，有效緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的生活質(zhì)量，臨床觀察效果可靠，是治療凍結(jié)肩的有效手段。

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Arthroscopic therapy combined with painless manipulation in patients with frozen shoulder

YU Fei,DIAO Naicheng,YANG Bo,LI Qiang*
（Department of Orthopedics,Beijing Friendship Hospital Of Capital Medical University,Beijing 100050,China）

fshoulder joint;frozen shoulder;arthroscope;articular capsule release

*通信作者：李強(qiáng)，E-mail:chasli@139.com