王軍馬世云 王飛 蘇柯

（滄州市中心醫(yī)院骨二科，河北滄州 061000）

內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)中應用止血帶對髕骨軌跡的影響

王軍*馬世云 王飛 蘇柯

（滄州市中心醫(yī)院骨二科，河北滄州 061000）

背景：內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）是限制髕骨向外側(cè)脫位的主要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，MPFL重建術(shù)成為治療髕骨不穩(wěn)的主要選擇。術(shù)中止血帶的應用對減少出血量，改善手術(shù)視野提供了重要保障，同時也不可避免改變了股四頭肌的張力，然而對于髕骨軌跡是否產(chǎn)生明顯影響一直未有明確定論。

目的：比較MPFL重建術(shù)中應用止血帶對髕骨軌跡的影響。

方法：2008年3月至2011年2月行雙束解剖重建MPFL的髕骨復發(fā)性脫位患者53例（66膝），男23例（28膝），女30例（38膝）；年齡18～34歲，平均26歲。發(fā)病至手術(shù)時間1個月～13年，其中44例有明顯外傷致髕骨脫位史。術(shù)中觀察止血帶充氣前、后對髕骨軌跡的影響，以及是否需行外側(cè)支持帶松解。

結(jié)果：53 例（66 膝）中，止血帶未充氣時，判斷需行外側(cè)支持帶松解者 5 膝（5/66）；止血帶充氣后，判斷需行外側(cè)支持帶松解者 6 膝（6/66），兩 者 比 較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。重建 MPFL 后再次 應 用 止 血 帶觀察，當 止 血帶充氣時，66 膝髕骨軌跡良好；當止血帶放松后，2 膝出現(xiàn)髕骨內(nèi)移（2/66），兩者比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

結(jié)論：使用止血帶前、后對髕骨軌跡無明顯影響，術(shù)中觀察髕骨軌跡良好則無需行外側(cè)支持帶松解。

止血帶；髕骨；松解；重建

Background:The medial patellofemoral ligament(MPFL)is a very important structure to avoid lateral dislocation of patella.The reconstruction of MPFL had been the first choice of treatment for unstable patella.Intraoperative tourniquet has been widely applied,which can improve surgical field and reduce bleeding,but also will inevitably change the tension of quadriceps.It has been no definite conclusion whether tourniquet has obvious effect on patellar tracking.

Objective:To observe the patella tracking before and after tourniquet inflation.

Methods:A total of 53 patients(66 knees)underwent double-stranded anatomic reconstruction of MPFL between March 2008 and February 2011.There were 23 males(28 knees)and 30 females(38 knees)with a mean age of 26 years(range,18-34 years).The duration from onset of disease to surgical treatment was one month to 13 years.Forty four patients had the history of patellar dislocation caused by trauma.Patella tracking was observed before tourniquet was inflated and after it was released.The lateral retinacular release was recorded.

Results:The lateral retinaculum needed to be released in 5 knees before tourniquet inflation and in 6 knees after tourniquet inflation(P＞0.05).Under the circumstances of tourniquet inflation,66 knees had normal patellar tracking after reconstruction of MPFL;under the circumstances of tourniquet release,patellar medial transfer happened in 2 knees(P＞0.05).

Conclusions:The application of tourniquet has no significant effect on the patella tracking.It is unnecessary to release the lateral retinaculum when patellar tracking is normal during MPFL reconstruction.

髕骨不穩(wěn)由骨性解剖異常以及軟組織限制性不足所致，目前多數(shù)學者主張積極手術(shù)治療[1]。近年來的解剖及生物力學研究已經(jīng)證實，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）是 限 制 髕 骨向外側(cè)脫位的主要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。髕骨脫位時造成MPFL損傷，導致髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定力量減弱，可引起髕骨脫位復發(fā)。因此，MPFL重建旨在恢復正常髕周組織的解剖結(jié)構(gòu)，成為治療髕骨脫位的主要手術(shù)選擇。然而有報道顯示，全膝關節(jié)置換術(shù)等術(shù)中使用止血帶明顯影響髕骨軌跡[2]。本研究采集髕骨復發(fā)性脫位患者的病例資料，關節(jié)鏡下觀察術(shù)中應用止血帶前、后對髕骨軌跡的影響，以及是否增加外側(cè)支持帶的松解率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年3月至2011年2月行雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨復發(fā)性脫位患者53例（66膝），男23例（28 膝），女30例（38膝）；年齡18～34 歲，平均26歲。發(fā)病至手術(shù)時間1個月～13年，其中44例有明顯外傷致髕骨脫位史。入院體格檢查發(fā)現(xiàn)，患膝關節(jié)完全伸直位或屈膝 30°位，將髕骨向外側(cè)脫位時感覺終末點是“軟的”或者沒有終末點；且屈膝 30°位時，髕骨可從中心位置被向外側(cè)推移超過 10 mm。本組患者 Q 角為 15.2°±3.8°。術(shù)前行膝關節(jié)正、側(cè)位 X 線片，對下肢力線、髕骨高度進行評估；膝關節(jié)屈曲20°行橫斷面CT平掃，測量髕骨外移率及髕傾斜角；術(shù)前進行關節(jié)功能評分。排除標準：①既往有膝關節(jié)手術(shù)史；②膝關節(jié)Q角＞20°；③高位髕骨；④膝關節(jié)交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 判斷使用止血帶前、后是否需行外側(cè)支持帶松解術(shù)：術(shù)前對每例患者進行CT檢查，測量髕骨外移率及髕傾斜角度，結(jié)合被動髕骨傾斜試驗及髕骨滑動試驗初步判斷外側(cè)支持帶張力。術(shù)中在止血帶不充氣的情況下，關節(jié)灌洗液中加入少許腎上腺素，常規(guī)關節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，處理伴隨的關節(jié)內(nèi)病變，如半月板切除、修復，軟骨修整，游離體取出等。然后術(shù)中鏡下進一步觀察髕股關節(jié)對合關系，評估外側(cè)支持帶張力，決定是否需行外側(cè)支持帶松解術(shù)。判斷外側(cè)支持帶松解與否的指標[3]：當膝關節(jié)屈曲10°～30°時，關節(jié)鏡下可見髕骨在滑動中向外側(cè)傾斜，髕股關節(jié)間隙出現(xiàn)明顯的外窄內(nèi)寬表現(xiàn)，伸膝位用探針觸探外側(cè)支持帶，可明顯感覺到張力較高，有緊張感；屈膝20°～30°時向內(nèi)側(cè)推動髕骨≤髕骨寬度1/4，或無法將髕骨的外緣翻起。記錄需行外側(cè)支持帶松解的病例，但并不立即進行松解，抬高肢體驅(qū)血，將止血帶充氣，再次探查評估髕股關節(jié)對合關系及外側(cè)支持帶緊張度，若需行外側(cè)支持帶松解則用射頻刀行松解術(shù)。松解范圍為髕骨上緣至髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著處，距髕骨外緣約 5 mm，僅松解滑膜和外側(cè)支持帶，同時在關節(jié)鏡下觀察髕股內(nèi)外間隙的改變情況，向外側(cè)翻起髕骨可達50°以上，證實外側(cè)支持帶已得到充分松解。

1.2.2 MPFL 重建術(shù)：取自體股薄肌肌腱（或取半腱肌肌腱加強）修整后，折疊成兩股，返折端編織縫合2.5 cm，另一端兩股肌腱分別縫合牽引線備用。將股骨內(nèi)側(cè)髁的最高點和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之中點初步選定為股骨止點，髕骨內(nèi)緣中上 1/3處為髕骨止點，選擇滿意的等長位點。將編織縫合的返折端以 7 mm 可吸收界面螺釘固定于股骨隧道。髕骨前正中長約 4 cm 切口，移植肌腱經(jīng)股骨切口，緊貼關節(jié)囊外側(cè)面由髕骨側(cè)切口導出，另一端兩根肌腱由髕骨切口導出后分成上下兩束，首先固定下直束，屈膝 60°固定髕骨于股骨滑車中央，將移植肌腱游離端初步固定于選定位置之髕骨內(nèi)緣及前面。上斜束在保持與下直束相同張力條件下固定于接近髕骨上極處。將股內(nèi)側(cè)肌斜頭在髕內(nèi)側(cè)附麗點的腱性組織連同肌肉切開后向下及內(nèi)側(cè)移位縫合于重建的髕股韌帶上斜束靠近髕骨止點的位置。具體步驟：進行初步固定后，行伸屈膝活動，手法和關節(jié)鏡探查，之后調(diào)整張力，最后固定。

1.2.3 確認髕骨軌跡是否良好：再次使用關節(jié)鏡檢查在全范圍屈伸膝過程中髕骨軌跡是否已經(jīng)恢復正常，尤其是在屈膝的起始階段，要保證髕骨能夠順利進入股骨滑車，不存在任何撞擊或阻擋。然后放松止血帶，觀察髕股關節(jié)內(nèi)外間隙的改變情況，觀察髕骨有無過度矯正內(nèi)移或傾斜，記錄髕股關節(jié)對合關系發(fā)生改變的病例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后不放置引流管，使用膝關節(jié)支具保護。術(shù)后隨訪6個月記錄并發(fā)癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。手法檢查髕骨穩(wěn)定性，記錄發(fā)生再脫位的病例數(shù)。Kujala評分[4]和主觀問卷評分[4]進行膝關節(jié)功能評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS l3.0 統(tǒng)計學軟件，應用止血帶前、后對髕骨軌跡的影響采用 R 檢驗進行比較，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

行MPFL重建的53例（66膝）中，應用止血帶前5膝（5/66）髕骨明顯傾斜，需行外側(cè)支持帶松解，應用止血帶后 6 膝（6/66）需行外側(cè)支持帶松解。進行外側(cè)支持帶松解的患者髕骨傾斜角平均為 5.9°±4.5o，髕骨外移度平均為32%；未進行外側(cè)支持帶松解的患者髕 骨 傾 斜 角 平 均 為 15.9°±6.5o，髕 骨 外 移度 平 均 為14%。患者應用止血帶前、后自身對照的兩組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，使用止血帶后對髕骨軌跡及傾斜無明顯影響，髕骨外側(cè)支持帶的松解率無顯著變化（χ2=0.099, P=0.753）。

重建MPFL后，止血帶充氣時，66膝（66/66）的髕股關節(jié)對合關系良好，放松止血帶后，2膝（2/66）在屈膝起始階段出現(xiàn)髕骨稍向內(nèi)側(cè)移位，繼續(xù)屈膝達60°時，髕骨回到滑車中央，故未行特殊處理?；颊邞弥寡獛啊⒑笞陨韺φ盏膬山M數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，止血帶的使用對重建MPFL后髕股關節(jié)對合關系無明顯影響（χ2=0.508,P=0.476）。

53例（66膝）均 獲 得 隨 訪 ，隨 訪 時間 為 6～24 個月，平均18個月。隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無下肢深靜脈血栓形成，無再脫位和嚴重關節(jié)屈伸受限，關節(jié)功能評分顯著提高。典型病例見圖1。

3 討論

髕骨的穩(wěn)定性依靠髕骨及股骨髁的幾何形狀，周圍關節(jié)囊、韌帶及髕韌帶的靜力性平衡和股四頭肌內(nèi)外側(cè)力量的動力性平衡。髕骨不穩(wěn)定常發(fā)生在膝關節(jié)發(fā)育不良的基礎上，但其局部表現(xiàn)均為膝關節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織松弛薄弱，外側(cè)軟組織攣縮及內(nèi)側(cè)肌力減弱、Q角增大。上述因素加劇了髕骨向外側(cè)脫位，內(nèi)側(cè)肌力的減弱更間接加大了Q角。髕骨傾斜或半脫位使髕股關節(jié)接觸面及接觸應力改變，甚至出現(xiàn)髕骨彈跳及局部摩擦加重，容易導致關節(jié)軟骨退變，是骨關節(jié)炎的常見誘因[6]。因此，應盡早治療髕骨不穩(wěn)定。

近年來的解剖及生物力學研究已經(jīng)證實，MPFL是 限 制髕 骨向 外側(cè) 脫位 的 主要 靜力 穩(wěn)定 結(jié) 構(gòu)[7,8]。 髕骨脫位時造成MPFL損傷，導致髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定力量減弱，可引起髕骨脫位復發(fā)。近年來，MPFL重建術(shù)成為治療髕骨不穩(wěn)的主要選擇。而雙束解剖重建手術(shù)在重建韌帶等長性的基礎上，解剖模擬MPFL的髕骨側(cè)板層附著形態(tài)結(jié)構(gòu)，以恢復其在維持髕骨軌跡中的正常生理功能，被越來越多的學者所接受[9]。

3.1 應用止血帶對外側(cè)支持帶松解率的影響

大多數(shù)醫(yī)師在行MPFL重建手術(shù)中習慣應用止血帶，因為它可以減少出血量、使視野清晰、縮短手術(shù)時間等。然而近年來有研究指出，大腿近端安裝止血帶會增加股四頭肌張力，如在全膝關節(jié)置換術(shù)中應用止血帶可明顯影響髕骨的運動軌跡，增加外側(cè) 支 持 帶 松 解 率[10]。Husted 和 Toftgaard Jensent[11]指出，對于髕旁內(nèi)側(cè)入路的全膝關節(jié)置換術(shù)，術(shù)中止血帶的使用明顯影響髕骨軌跡。Husted 和 Jense[12]的研究顯示，術(shù)中放松止血帶可使所有患者的髕骨軌跡不良得到改善，使31%患者避免了外側(cè)支持帶松解。Komatsu 等[13]利用張力傳感器觀察止血帶放松前、后外側(cè)支持帶的張力變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)入路患者止血帶放松前、后外側(cè)支持帶的張力均會發(fā)生明顯變化。分析原因可能是高壓止血帶的位置對體積相對碩大的股外側(cè)肌的擠壓作用所產(chǎn)生的外向張力和位移，明顯影響了髕骨的穩(wěn)定性。這種情況在大腿圍度較大的患者中更為明顯。

對于MPFL重建術(shù)是否常規(guī)進行外側(cè)支持帶松解一直尚存爭議。有文獻報道在復發(fā)性髕骨脫位的病理原因方面，髕骨外側(cè)支持帶的攣縮并非主要原因。Donell[14]認為在采用自體半腱肌腱重建 MPFL 術(shù)式后，外側(cè)松解手術(shù)幾乎可以省略，至于遠端重建手術(shù)更無必要實施，并指出利用半腱肌腱重建的MPFL的張力強度約為正常MPFL的10倍，足以承受任何促使髕骨外向移位的暴力。不必要的外側(cè)支持帶松解可能引起髕骨松弛度增加并發(fā)髕骨向內(nèi)側(cè)半脫位[15]。而且，對于內(nèi)側(cè)支持帶切開行髕股韌帶重建的患者，內(nèi)側(cè)血供破壞明顯，外側(cè)支持帶松解后可能會出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，如術(shù)后腫脹、關節(jié)腔積血、疼痛、切緣皮膚血供受損等諸多并發(fā)癥[16]，故應慎行。

圖1 患者，女，28 歲，主因外傷后復發(fā)性髕骨脫位入院，術(shù)前CT（A）可見髕骨向外側(cè)移位傾斜；術(shù)中關節(jié)鏡下（B）可見髕股對合不佳，髕股內(nèi)外側(cè)間隙不對等；MPFL 重建術(shù)后關節(jié)鏡下（C）和術(shù)后CT（D）可見髕股軌跡恢復正常

在進行MPFL重建手術(shù)時，外側(cè)支持帶松解術(shù)不作為常規(guī)治療，需要精確的判斷髕股關節(jié)的適配性，術(shù)中通過關節(jié)鏡動態(tài)觀察髕骨的運動軌跡，從而判斷是否需要行外側(cè)支持帶松解術(shù)。本研究中行MPFL重建的患者應用止血帶后，股四頭肌的張力提高并未增加其外側(cè)支持帶的松解率，考慮與股內(nèi)側(cè)肌與髕骨內(nèi)側(cè)支持帶并未切斷，其對髕骨傾斜有著明顯的限制作用有關，所以并未像全膝關節(jié)置換術(shù)中髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)切開，從而導致髕骨受力不均衡，出顯明顯的髕骨軌跡異常。黃永剛等[17]在止血帶對髕股關節(jié)影響的研究中，應用大腿近側(cè)止血帶后，行CT檢查測量髕骨外側(cè)角及吻合角，認為應用止血帶前、后兩組比較無統(tǒng)計學差異，這與我們得出的結(jié)論相似。

3.2 MPFL 重建后觀察髕骨運動軌跡

本研究在MPFL重建完成后，觀察髕骨的運動軌跡良好，與股骨滑車重新有了良好的匹配；術(shù)后放松止血帶，再次觀察髕骨運動軌跡，并未出現(xiàn)傾斜及過度的髕骨內(nèi)移，可見止血帶對術(shù)中重建髕股韌帶的張力調(diào)整無明顯影響。結(jié)論認為，基于解剖重建和等長重建等理論基礎上行雙束解剖重建MPFL，可最大程度地模仿髕股韌帶的解剖學結(jié)構(gòu)，具有良好的等長性，維持髕骨正常的運動軌跡。

總之，建議行MPFL重建手術(shù)時，應用止血帶的情況下動態(tài)觀察髕骨運動軌跡，判斷是否需行外側(cè)支持帶松解術(shù)，止血帶的應用對外側(cè)支持帶的松解率無明顯影響，且應用止血帶對重建MPFL時韌帶張力及髕骨位置的調(diào)整無明顯影響。但是應用止血帶對下肢血栓、肌肉損傷、術(shù)后疼痛的影響仍需進一步關注。

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Evaluation of patella tracking in anatomic reconstruction of medial patellofemoral ligament with or without tourniquet

WANG Jun*,MAShiyun,WANG Fei,SU Ke
(Depatrtment of Orthopedics,Cangzhou Central Hospital,Cangzhou 061000,Hebei,China)

tourniquet;patella;release;reconstruction

*通信作者：王軍，E-mail:13393275656@163.com