李 俠

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)胸腔穿刺置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液患者的影響分析

李 俠

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

目的 探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液患者的臨床效果。方法 選擇我院2012年4月至2013年3月收治入院的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者100例，隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組50例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)行干預(yù)，采用SCL-90，SAS和SDS對(duì)兩組的不良心理情緒進(jìn)行評(píng)估，并比較兩組護(hù)理干預(yù)后患者滿意度及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SAS、SDS量表分值與對(duì)照組干預(yù)后比較出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.01～0.05）；觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率1例，對(duì)照組不良反應(yīng)為9例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.937，P＜0.05）；觀察組患者護(hù)理干預(yù)后滿意度為96%，對(duì)照組患者護(hù)理干預(yù)后滿意度為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.287，P＜0.05）。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提高了胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液患者生活質(zhì)量，對(duì)患者心理情緒有積極影響，并可減少并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)核性胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；尿激酶；胸腔內(nèi)注射

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥[1]。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)[2]。結(jié)核性胸膜炎的治療除了正規(guī)抗結(jié)核基礎(chǔ)上，積極抽出胸腔積液，有效的護(hù)理措施也是重要治療手段之一。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是指以患者為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平?！耙曰颊邽橹行摹笔侵冈谒枷胗^念和醫(yī)療行為上，處處為患者著想，一切活動(dòng)都要把患者放在首位；緊緊圍繞患者的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡(jiǎn)化工作流程，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵主要包括：要滿足患者基本生活的需要，要保證患者的安全，要保持患者軀體的舒適，協(xié)助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會(huì)的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來(lái)提升患者與社會(huì)的滿意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)就是以患者為中心，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的身心健康實(shí)施有計(jì)劃、有目的的整體護(hù)理。本研究采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)結(jié)核性包裹性胸腔積液患者進(jìn)行干預(yù)，旨在提高患者預(yù)后，現(xiàn)將材料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文資料根據(jù)我院2012年4月至2013年3月收治入院的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者100例，所有患者均符合《臨床疾病診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，男66例，女34例；年齡18～56歲，平均（37.4±5.2）歲；病程20～60 d，平均（33.1±4.5）d。所有患者均伴有刺激性咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸腔積液、呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn)。PPD強(qiáng)陽(yáng)性；痰檢、纖支鏡取材、胸水檢查找到抗酸桿菌。隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組50例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：100例患者均采用胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療，所有病例均在B超體表定位后，進(jìn)行穿刺。常規(guī)消毒皮膚，以2%利多卡因行局部麻醉至胸膜，鋪無(wú)菌巾，根據(jù)B超定位最佳穿刺點(diǎn)，于定位的肋骨上緣安置中心靜脈導(dǎo)管，用穿刺針穿刺有突破感后，沿針尾部插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，插入深靜脈管至胸腔內(nèi)，將導(dǎo)絲拔出，并將深靜脈管固定于皮膚上，末端接三通管，三通末端接輸血器及引流袋，打開(kāi)三通及輸血器調(diào)節(jié)鈕，調(diào)整引流速度，第一次放胸水約600 mL，以后可以每次放胸水1000 mL，或根據(jù)患者胸腔積液量進(jìn)行適當(dāng)放胸水[4,5]。采用胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬(wàn)U+生理鹽水20 mL，關(guān)閉引流管，指導(dǎo)患者變換體位以利于藥物在胸前內(nèi)均勻分布。24 h候打開(kāi)引流管放盡藥液，反復(fù)幾次注藥直至無(wú)液體流出后，復(fù)查胸片、B超。觀察5～10 d后無(wú)液體流出再注入異煙肼，拔管。

1.3 護(hù)理措施：觀察組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，由12位護(hù)理人員組成，每位護(hù)理人員分管4～5例患者，全程負(fù)責(zé)患者的出入院接待、生活護(hù)理、健康指導(dǎo)、文書(shū)書(shū)寫(xiě)及病房管理等優(yōu)質(zhì)、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：核對(duì)醫(yī)囑，問(wèn)是否解大小便，協(xié)助病者穿手術(shù)衣服。按穿刺要求取正確臥位，安排患者反坐在椅子上雙手抱著椅背，囑患者勿咳嗽和轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以免針頭刺破肺臟造成氣胸。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，積極配合術(shù)者操作。

1.3.2 心理護(hù)理：介紹病室環(huán)境及同室病友，以減輕陌生感。理解、同情患者的感受，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)。創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，告訴患者一次性中心靜脈導(dǎo)管穿刺并置管，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小，安全有效、治療效果好。接受治療的患者有不同程度的恐懼、疑慮，擔(dān)心導(dǎo)管脫落、置管后體內(nèi)不適。因此，護(hù)士應(yīng)與患者溝通交流，疏導(dǎo)緩解心理壓力，術(shù)前耐心向患者及家屬說(shuō)明治療的方法、效果、必要性以及不良反應(yīng)；同時(shí)給予患者鼓勵(lì)，使患者樹(shù)立信心， 積極主動(dòng)配合治療。在引流及導(dǎo)管留置期間囑患者取舒適臥位，避免劇烈翻身活動(dòng)。

1.3.3 生活護(hù)理：給予舒適體位，抬高床頭，半臥、患側(cè)臥位。鼓勵(lì)患者積極排痰，保持呼吸道通暢。病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，增加肺活量。協(xié)助醫(yī)師抽胸水，做好抽水后的護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，避免劇烈咳嗽。指導(dǎo)患者避免體位突然改變，而引起疼痛。督促和指導(dǎo)病入每天進(jìn)行緩慢的腹式呼吸。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理：注意觀察患者生命體征，記錄引流液的量、顏色、性狀，保持通暢，妥善固定，防脫管置管后由于導(dǎo)管留在胸腔內(nèi)，會(huì)引起患者疼痛不適， 夜間睡眠較差，囑患者取舒適臥位， 分散其注意力，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，避免因疼痛不適引起躁動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。每天更換引流袋，觀察進(jìn)針處皮膚有無(wú)紅腫及分泌物，用5%的PVP碘消毒并貼3M敷貼。注射尿激酶后囑患者在床上翻轉(zhuǎn)，以利尿激酶充分接觸纖維分隔，促進(jìn)其溶解[6]。引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有發(fā)熱時(shí)，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時(shí)胸痛加劇，則避免過(guò)多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。當(dāng)患者在靜脈穿刺時(shí)或置管后，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，配合做胸部X線檢查。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。抽液后要注意觀察呼吸、心率沖管、封管、胸腔注入藥物，更換負(fù)壓器的護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置導(dǎo)管期間每周無(wú)菌換藥 2次，防止感染、氣胸并發(fā)癥。拔管后用無(wú)菌紗布覆蓋并按壓 3～5 min。

1.3.5 飲食護(hù)理：飲食宜高蛋白、高熱量、粗纖維，高維生素食物，積液量過(guò)多時(shí)，以素半流飲食為宜。積液減少時(shí)，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營(yíng)養(yǎng)食品。忌食辛辣，適量進(jìn)粗纖維飲食。減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)措施。預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

1.3.6 健康指導(dǎo)：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2～3個(gè)月，再適當(dāng)安排工作。注意不要過(guò)于疲勞。平時(shí)應(yīng)保持精神舒暢，心情愉快，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉。有煙酒嗜好者應(yīng)堅(jiān)決戒除。堅(jiān)持有規(guī)律長(zhǎng)期服藥，定期復(fù)查肝功能和胸片。注意營(yíng)養(yǎng)，避免疲勞，預(yù)防呼吸道感染。

1.4 觀察指標(biāo)：采用焦慮自評(píng)量表（anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（depression scale，SDS）對(duì)兩組的不良心理情緒進(jìn)行評(píng)估，SAS、SDS包含20個(gè)項(xiàng)目，＜50分為正常，＞50分表示存在明顯焦慮、抑郁。并比較兩組護(hù)理干預(yù)后患者滿意度及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，技術(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮情況比較：觀察組、對(duì)照組SAS、SDS結(jié)果比較由表1可知，觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SAS、SDS量表分值與對(duì)照組干預(yù)后比較出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.01～0.05）。

表1 干預(yù)組、對(duì)照組護(hù)理干預(yù)后SAS、SDS結(jié)果比較

2.2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率：觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率1例，對(duì)照組不良反應(yīng)為9例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.937，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.3 兩組滿意度比較：觀察組患者護(hù)理干預(yù)后滿意度為96%，對(duì)照組患者護(hù)理干預(yù)后滿意度為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.287，P＜0.05）。

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎是胸膜炎中最為常見(jiàn)的一種。胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。結(jié)核性包裹性胸腔積液其特點(diǎn)是胸水生長(zhǎng)迅速，可直接影響患者的心肺功能和生存期。因此，對(duì)結(jié)核性包裹性胸腔積液應(yīng)積極采取措施，目前治療方法多為胸腔穿刺抽液或留置胸管引流胸水，但胸腔穿刺需要反復(fù)穿刺、留置胸管給患者帶來(lái)疼痛、活動(dòng)不方便等缺點(diǎn)，胸腔置管閉式引流的優(yōu)點(diǎn)是不易損傷周?chē)M織，導(dǎo)管管身平滑，組織相容性良好，可長(zhǎng)時(shí)間留置，應(yīng)用的中心靜脈導(dǎo)管為一次性產(chǎn)品，減少污染機(jī)會(huì).不會(huì)給患者增加疼痛、活動(dòng)自如，避免反復(fù)穿刺，可以根據(jù)需要進(jìn)行放胸水或胸腔內(nèi)注射其他藥物等，獲得良好的療效[7]。尿激酶屬第一代溶栓劑，能非特異性地將纖溶酶原激活成纖溶酶，激活的纖溶酶可降解纖維蛋白。尿激酶可促進(jìn)纖維蛋白溶解，其不良反應(yīng)主要是出血。治療患者凝血功能監(jiān)測(cè)，無(wú)明顯異常，PT、APTT均無(wú)延長(zhǎng)現(xiàn)象。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是一種新型的臨床護(hù)理制度，它“以患者為中心”，貫徹“護(hù)理程序”的5個(gè)步驟，由專(zhuān)人對(duì)患者的身心健康施行有計(jì)劃、有系統(tǒng)的整體護(hù)理[8,9]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具體來(lái)講就是實(shí)行責(zé)任包干，即每名責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，整合基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)[10]。本研究探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液患者的臨床效果。結(jié)果顯示觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SAS、SDS量表分值與對(duì)照組干預(yù)后比較出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.01～0.05）；觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率1例，對(duì)照組不良反應(yīng)為9例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.937，P＜0.05）；觀察組患者護(hù)理干預(yù)后滿意度為96%，對(duì)照組患者護(hù)理干預(yù)后滿意度為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.287，P＜0.05）。提示責(zé)任制護(hù)理在治療過(guò)程中能夠使患者生活質(zhì)量得到明顯的提高，對(duì)患者心理情緒有積極影響，并可以減少治療前后并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上達(dá)到理想的治療效果，在臨床上值得廣泛推廣使用。

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