郝光亮 張貴春 曹學(xué)成

（中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南 250031）

骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的療效分析

郝光亮 張貴春 曹學(xué)成*

（中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南 250031）

背景：脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的發(fā)生率高，治療困難，效果不理想。目前，骨缺損修復(fù)方法包括皮瓣覆蓋+自體骨移植術(shù)、異體骨或異種骨移植、帶血供腓骨移植、骨延長和骨搬移術(shù)。

目的：探討骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的療效。

方法：選取2010年9月至2014年9月收治的脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損患者40例，男24例，女16例；年齡18～64歲，平均（42.8±12.1）歲。將患者隨機(jī)分成兩組各20例，一組采用Orthofix單臂外固定延長架截骨延長，另一組采用Ilizarov 環(huán)形外固定延長架截骨延長，術(shù)后隨訪對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、HHS膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分。

結(jié)果：Orthofix 單臂外固定延長架 的 手 術(shù) 時(shí)間較短、手術(shù)出血量較少，與 Ilizarov 環(huán)形外固定延 長 架 比 較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)后 HHS 膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前有明顯提高（P＜0.01）。

結(jié)論：骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的療效佳，可較好地改善患者的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能。其中 Orthofix 單臂 外 固 定 延長架能減少手術(shù) 創(chuàng) 傷 ，安 全 性 較 高，但 骨 搬運(yùn)過程中容易發(fā) 生 延 長骨成角和偏移；Ilizarov 環(huán)形外固定延長架的術(shù)中應(yīng)用置入較多鋼針，移動(dòng)時(shí)可造成部分皮瓣壞死和血管損傷，應(yīng)避免在皮瓣覆蓋創(chuàng)面的脛骨大段骨缺損患者中使用。

骨搬移術(shù)；脛骨骨折；感染；大段骨缺損；延長架

Background:There are high incidences of infectious large segmental bone defect after surgical treatment for tibial fracture, and it is very difficult to be cured.At present,there are a few of methods for repairing bone defect,such as skin flap coverage plus autogenous bone transplantation,allograft bone or xenogeneic bone transplantation,vascularized fibular graft,bone lengthening and bone transport technique.

Objective:To explore the curative effect of bone transport technique in treating infectious large segmental bone defect after surgery for tibial fracture.

Methods:Forty patients with infectious large segmental bone defect after tibial fracture operation admitted to our hospital from September 2010 to September 2014 were enrolled in the study and randomly divided into two groups.Osteotomy was performed in group A by Orthofix external fixing lengthening,and osteotomy was performed in group B by Ilizarov ring fixing lengthening.Operation time,blood loss,HHS knee function score,Baird-Jackson ankle function score were compared between groups.

Results:Compared to those in Ilizarov group,the operation time was significantly shortened and intraoperative blood loss was significantly decreased(P＜0.05).HHS knee function score and Baird-Jackson ankle function score were significantly increased after surgery in all patients(P＜0.01).

Conclusions:The bone transport technique can achieve good curative effect on infectious large segmental bone defect after tibial fracture operation.Both Orthofix external fixing lengthening and Ilizarov ring fixing lengthening can improve the knee and ankle joint function.The former can reduce the operation trauma and increase operation safety,but malunion and offset may occur in the procedure.More intraoperative needles will be implanted in Ilizarov lengthening,and skin flap necrosis and vascular injury may occur when moving.So it can not be used in the patients with large segment bone defect of tibia and the wound covered with skin flap.

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，由交通事故傷、重物砸傷、高處跌落傷等造成的脛骨骨折發(fā)生率呈逐年上升的趨勢[1]，骨折術(shù)后感染率亦隨之升高，如發(fā)展成慢性創(chuàng)傷性骨髓炎，病灶可形成死骨，并被周圍增生的骨組織包裹形成死腔，手術(shù)治療需安放內(nèi)固定物，常導(dǎo)致感染難以控制，病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，并帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。其手術(shù)治 療 的原則 為消滅 死腔、清除病 灶、促 進(jìn)骨愈 合[3]。由于大塊死骨清除后形成較大的骨缺損，不利于骨修復(fù)，臨床修復(fù)骨缺損方法有異種骨或異體骨移植、皮瓣覆蓋+自體骨移植術(shù)、骨搬運(yùn)和骨延長術(shù)、帶血供腓骨移植治療大段骨缺損等[4]，有研究表明骨搬運(yùn)和骨延長術(shù)能夠取得較滿意的臨床療效[5]。本研究對比 Orthofix 單臂外固定延長架和 Ilizarov 環(huán)形外固定延長架兩種延長器對脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損患者的治療效果，探討骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的療效。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2010年9月至2014年9月收治的脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損患者40例，男24例，女16例；年齡 18～64 歲，平均（42.8±12.1）歲。隨機(jī)分成 Orthofix 單臂外固定延長架組和 Ilizarov 環(huán)形外固定延長架組各20例，兩組患者的年齡、性別、病程、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前 HHS 膝關(guān)節(jié)功能評分及 Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般資料（）

表1 兩組患者的一般資料（）

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 骨搬運(yùn)術(shù)前清創(chuàng)引流：入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對有感染體征和征象的患者進(jìn)行抗炎治療，對有創(chuàng)面或竇道的患者行藥敏和細(xì)菌試驗(yàn)后選擇聯(lián)合敏感抗生素治療。臨床無感染癥狀及輔助檢查證實(shí)無感染跡象后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)入口與原手術(shù)入口一致，取出內(nèi)固定，行外固定和清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流術(shù)，徹底將死骨及創(chuàng)面壞死組織清除，使所有死腔敞開，根據(jù)面積大小用1塊或多塊VSD封閉填充創(chuàng)面，確保不留死腔，術(shù)中避免接觸較大的神經(jīng)血管，引流管接通并維持 40～60 kPa負(fù)壓，術(shù)后引流灌洗 3000 ml生理鹽水（含適量慶大霉素）5～7 d，術(shù)后取引流液細(xì)菌培養(yǎng)2次，陽性者需進(jìn)行VSD更換，并增加1個(gè)治療療程；陰性者需進(jìn)一步確認(rèn)引流液清亮，局部癥狀消失，體溫正常，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉正常，方可取出VSD。視創(chuàng)面情況進(jìn)行植皮或縫合，密切觀察3～6個(gè)月，皮瓣成活或創(chuàng)面愈合良好，X線片復(fù)查確認(rèn)感染灶是否復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)者行脛骨截骨延長術(shù)。

1.2.2 脛骨截骨延長術(shù)：① Orthofix 單臂外固定延長架組，麻醉后，先在垂直于脛骨縱軸中心且平行于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面 1.5 cm 以遠(yuǎn)處擰入 1 枚 Schanz 螺釘（采用近端夾塊固定調(diào)整肢體力線，在脛骨遠(yuǎn)段縱軸中心放置遠(yuǎn)段端夾塊）；再通過遠(yuǎn)段夾塊將 1枚 Schanz螺釘固定在平行于髁關(guān)節(jié)面的骨骼上；最后連接外架延長桿，在延長桿上放置中間滑動(dòng)架，預(yù)留出截骨部位并調(diào)整好位置，將2枚螺釘植入夾釘孔。將2枚Schanz螺釘依次植入脛骨兩側(cè)干骺端加以固定。在預(yù)留截骨部位切開 2～3 cm 切口，鈍性分離使截骨部位顯露，在預(yù)留截骨水平采用 3.2 cm 鉆頭呈環(huán)形鉆孔，然后用骨刀完全截?cái)?，并采用外架延長器分離截骨端，證實(shí)截骨完全后松開延長器，重新加壓固定截骨段。 ② Ilizarov 環(huán)形外固定延長架組，麻醉后選擇成骨能力強(qiáng)、血運(yùn)豐富的干骺端作為截骨位置，在患肢小腿套上 Ilizarov 環(huán)形外固定延長架，脛骨上下雙環(huán)跨越截骨平面，分別用 2 根 1.5～2.0 mm 克氏針緩速交叉鉆入各環(huán)，固定克氏針，鉆針過程避免損傷神經(jīng)血管，固定克氏針前緊拉克氏針，使每根克氏針張力達(dá) 90～110 kg，將預(yù)留截骨處的皮質(zhì)骨截去，保持髓腔的完整性，牽拉試驗(yàn)截骨是否有效。

1.3 術(shù)后處理

監(jiān)測患肢血運(yùn)，繼續(xù)抗生素治療 2 周，于 3～7 d 開始進(jìn)行延長，1 mm/d（每日 4 次，每次 0.25 mm）。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和雙下肢肌肉鍛煉，2周后進(jìn)行下地部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后2周復(fù)查X線片，調(diào)整延長速度，并確定拆架和停止延長時(shí)間，觀察延長區(qū)有無軸向偏移及骨痂生長情況，骨痂完全礦化前拄拐負(fù)重鍛煉，完全礦化后可棄拐行走，骨折愈合預(yù)期不良采用自體骨植骨。在患者脛骨完成搬運(yùn)后，X線片示骨搬運(yùn)斷端愈合良好，延長段骨痂完全礦化后可去除外固定架。

1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，術(shù)后每月隨訪1次，并進(jìn)行X線片檢查，記錄手術(shù)前和末次隨訪的HHS膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

Orthofix 單臂外固定延長架組的手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)出血量較少，與 Ilizarov 環(huán)形外固定延長架組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 7～16 個(gè)月，平均（12.8±7.3）個(gè)月。兩組 患 者的術(shù) 后 HHS 膝 關(guān) 節(jié)功能 評 分、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分明顯升高，與術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；兩組患者的術(shù)后 HHS 膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 2）。典型病例見圖 1

表2 兩組患者手術(shù)情況與療效比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況與療效比較（）

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3 討論

3.1 骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的術(shù)前處理

脛骨位于皮下且較少肌肉覆蓋，容易造成開放性骨折，并發(fā)生感染[6]，其滋養(yǎng)動(dòng)脈容易受到損害而致脛骨遠(yuǎn)端1/3 缺血，靜脈用藥難以達(dá)到病灶，容易導(dǎo)致骨不連和骨折端缺血壞死，并形成竇道[7]，需要手術(shù)治療徹底清除感染病灶，但清除大塊死骨后形成大段骨缺損，可致術(shù)后骨修復(fù)緩慢[8]。

圖1 患者，男，43歲，因車禍致右脛腓骨開放粉碎骨折、右腘動(dòng)脈斷裂、右下肢皮膚軟組織缺損

術(shù)前對患者進(jìn)行抗菌感染和清創(chuàng)引流，在清除死骨和壞死組織后形成的空腔內(nèi)采用高濃度抗生素進(jìn)行抗感染，由于空腔血供缺乏，因此血清中的抗生素濃度較低，避免了抗生素全身中毒，有效提高了慢性骨髓炎的治療效果。脛骨內(nèi)固定術(shù)后感染的治療關(guān)鍵為取出異物[9]，并采用外固定維持骨折的穩(wěn)定，有利于踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并有利于引流和創(chuàng)面開放換藥[10]。本研究中在骨折感染創(chuàng)面修復(fù)時(shí)采用VSD引流，有利于創(chuàng)面血供的增加和微循環(huán)的改善，促進(jìn)肉芽腫組織生長，有利于壞死軟組織的切割和清創(chuàng)后死腔的填塞，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，有效避免交叉感染。有相關(guān)研究表明，VSD能夠縮短治療時(shí)間、方便護(hù)理、避免創(chuàng)面感染和降低患者換藥的痛苦等[11]。

3.2 Orthofix 單臂外固定延長架和Ilizarov環(huán)形外固定延長架

本研究中應(yīng)用 Orthofix 單臂外固定延長架組的手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少（P＜0.05），說明其手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性較高。兩組患者的術(shù)后HHS膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前有明顯升高（P＜0.01），說明兩種延長架結(jié)合骨搬運(yùn)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損均可取得較好的治療效果。

Ilizarov 環(huán)形外固定延長架具有多平面張力細(xì)鋼針固定骨段，消除了骨折部位兩斷端骨的旋轉(zhuǎn)力和剪力，并具有負(fù)重時(shí)周期性軸向微動(dòng)特點(diǎn)和張力-應(yīng)力作用[12]，有利于促進(jìn)骨搬運(yùn)延長段的骨痂愈合和骨組織愈合。但其外固定架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不便于患者佩戴，其鋼針還可牽拉皮膚產(chǎn)生明顯疼痛。Orthofix 單臂外固定延長架與前者具有相似的生理學(xué)反應(yīng)，其結(jié)構(gòu)相對簡單[13]，方便患者舒適地佩戴，皮膚牽拉疼痛較少。但其為單邊設(shè)計(jì)，容易在搬運(yùn)過程中發(fā)生延長骨成角和偏移[14]，可通過左右偏移將延長骨端的螺絲松開向偏移對側(cè)矯正，而前后偏移可以外加夾鉗固定調(diào)整，以恢復(fù)脛骨的對位和對線。Orthofix 單臂外固定延長架較好地避免了延長針移動(dòng)時(shí)切割神經(jīng)、血管和皮瓣，而Ilizarov 環(huán)形外固定延長架移動(dòng)時(shí)可造成部分皮瓣壞死和血管損傷，可用于清創(chuàng)、VSD引流后可直接植皮修復(fù)或直接縫合的患者，而避免應(yīng)用于皮瓣覆蓋創(chuàng)面的脛骨大段骨缺損患者[15]。因此，在選擇外固定架時(shí)，應(yīng)視創(chuàng)面軟組織的恢復(fù)情況而定。

綜上所述，骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的療效佳，Orthofix 單臂外固定延長架和Ilizarov 環(huán) 形外 固 定延 長架均 可較 好 地改 善患者 的HHS 膝關(guān) 節(jié) 功能評 分 、Baird-Jackson 踝 關(guān)節(jié)功 能 評分。Orthofix 單臂外固定延長架的手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性較高，但容易在搬運(yùn)過程中發(fā)生延長骨成角和偏移；Ilizarov 環(huán)形外固定延長架術(shù)中置入較多鋼針，移動(dòng)時(shí)可造成部分皮瓣壞死和血管損傷，應(yīng)避免在皮瓣覆蓋創(chuàng)面的脛骨大段骨缺損患者中使用。

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Curative effect of bone transport for infectious large segmental bone defect after surgical treatment for tibial fracture

HAO Guangliang,ZHANG Guichun,CAO Xuecheng
(General Hospital of Jinan MilitaryArea of Chinese People's LiberationArmy,Jinan 250031,China)

bone transport technique;tibial fracture;infection;large segmental bone defect;extension frame

*通信作者：曹學(xué)成，E-mail:caoxcheng@aliyun.com