白祥 禹寶慶顧龍殿 王永安 瞿衛(wèi)

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)與帶鎖髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性C2型脛骨骨折的臨床療效比較*

白祥 禹寶慶**顧龍殿 王永安 瞿衛(wèi)

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

?臨床研究?

背景：脛骨開(kāi)放性骨折在臨床上比較常見(jiàn)，并發(fā)癥多、治療困難，采取何種治療方法，尤其是內(nèi)固定方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

目的：探討應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）與帶鎖髓內(nèi)釘（IMN）治療開(kāi)放性C2型脛骨骨折的臨床療效。

方法：2010 年 1 月至2013 年 12 月，選擇性應(yīng)用 MIPPO 和 IMN技術(shù)治療開(kāi)放性 C2型脛骨骨折89 例，其中應(yīng)用 MIPPO治療52例，應(yīng)用IMN 治療37例，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，采用Johner-Wruh脛骨骨折療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患肢功能，評(píng)定應(yīng)用MIPPO 和 IMN技術(shù)治療開(kāi)放性C2型脛骨骨折的臨床療效。

結(jié)果：所有患者均獲得隨訪 ，隨訪時(shí)間為 11～34 個(gè) 月 ，平均 23.4 個(gè) 月。MIPPO 組和 IMN 組的平均手術(shù)時(shí)間為 71 min 和65 min；平均愈合時(shí)間為（34.6±8.3）周和（32.1±9.6）周。MIPPO 組出現(xiàn) 2 例感染、1 例成角畸形、1 例延遲愈合、1 例不愈合；IMN 組出現(xiàn)1例感染、1例旋轉(zhuǎn)畸形、1例不愈合，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

結(jié)論：MIPPO和IMN技術(shù)是治療開(kāi)放性C2 型脛骨骨折的兩種理想方法。

微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)；帶鎖髓內(nèi)釘；脛骨骨折；內(nèi)固定

Background:Open fracture of tibia is very common in clinic.But it is difficult to be treated because of high incidence of complications,andthere has not beenunified understandingtothechoiceoftreatment methods,especiallyforinternalfixation.

Objective:To explore clinical outcomes of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)and interlocking intramedullary nail(IMN)in treating open tibial fracture.

Methods:Between January 2010 and December 2013,52 patients with tibial fracture underwent MIPPO and 37 received IMN.All the open fractures were type C2.Operation time,healing time of fractures and postoperative complications were recorded.The function of affected extremities were evaluated by Johner-Wruh score.

Results:The mean duration of follow-up was 23.4 months in all patients(range,11-34 months).The operation time was 71 min in MIPPO group and 65 min in IMN group.The healing time was(34.6± 8.3)weeks in MIPPO group and(32.1±9.6) weeks in IMN group.In MIPPO group,osteomyelitis occurred in 2 cases,malunion in 1,delayed union in 1 and nonunion in 1.In IMN group,osteomyelitis occurred in 1 case,malunion in 1 and nonunion in 1.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between MIPPO and IMN group(P＞0.05).

Conclusions:Both MIPPO and IMN are ideal therapies for open C2 tibial fracture.

開(kāi)放性脛骨骨折的治療一直是臨床工作的一個(gè)難點(diǎn)，占所有開(kāi)放性骨折的 63.2%[1]。開(kāi)放性脛骨骨折常合并嚴(yán)重軟組織挫裂傷、剝脫缺損，手術(shù)治療并發(fā)癥多，如感染、延遲愈合或不愈合等，因此治療方法至今尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2,3]。為了尋找一種理想的內(nèi)固定治療方法，2010年1月至2013年12月分別行微創(chuàng)經(jīng) 皮 接 骨 板 內(nèi) 固 定 技 術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthes,MIPPO）與 帶 鎖 髓 內(nèi) 釘（in-tramedullary nail,IMN）治療 89 例開(kāi)放性 C2 型脛骨中下段骨折患者并進(jìn)行了比較分析，以尋找治療開(kāi)放性脛骨骨折的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共89例患者，男68例，女21例，年齡20～73 歲，平均 32.5 歲；左側(cè) 52 例，右側(cè) 37 例；車禍傷 58例，砸傷l6例，墜落傷 14例，運(yùn)動(dòng)傷1例；多發(fā)性骨折15例；12例合并有不同程度的高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全等內(nèi)科疾病。根據(jù)AO分型，所有骨折均為C2型。根據(jù)患者傷后就診時(shí)間、骨折線的位置、軟組織損傷及污染程度，選擇采用 MIPPO和 IMN治療，其中應(yīng)用 MIPPO 治療 52 例，應(yīng)用 IMN 治療 37例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi) 放性傷口處理：開(kāi) 放 性傷口均在 8 h 內(nèi) 急 診行徹底清創(chuàng)，術(shù)后7～10 d使用大劑量抗生素治療，待傷口無(wú)紅腫后行內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 MIPPO 組：于插入接骨板的一端脛骨內(nèi)側(cè)作 3～5 cm 直切口直達(dá)骨膜表面，骨膜剝離器從肌肉下骨膜表面潛行作一隧道，將已塑形的接骨板插入，跨越骨折端。在接骨板推進(jìn)的同時(shí)對(duì)抗?fàn)恳⊥?，可以順利地使骨折獲得滿意復(fù)位，如復(fù)位困難，骨折端小切口切開(kāi)復(fù)位，臨時(shí)固定。保證脛骨軸線、旋轉(zhuǎn)及長(zhǎng)度恢復(fù)正常，并經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視證實(shí)?？捎胠塊等長(zhǎng)的接骨板在皮下準(zhǔn)確定位，根據(jù)骨折類型在接骨板遠(yuǎn)近端分別安裝3～4枚螺釘，根據(jù)需要亦可經(jīng)皮小切口在接骨板中央?yún)^(qū)安放螺釘。

1.2.3 IMN 組：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲 90°以上，大腿下端用棉墊支撐，采用髕腱正中縱切口，在脛骨結(jié)節(jié)上緣接近髕腱附著點(diǎn)處用尖錐鉆開(kāi)髓腔，注意開(kāi)口器長(zhǎng)軸應(yīng)與脛骨長(zhǎng)軸一致，牽引維持骨折長(zhǎng)度、對(duì)位及軸線。將導(dǎo)針沿髓腔插入，在接近骨折端時(shí)行骨折閉合或切開(kāi)復(fù)位，將導(dǎo)針通過(guò)骨折端，一直插到脛骨遠(yuǎn)端骨骺部，并經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視證實(shí)。用擴(kuò)髓鉆從小號(hào)開(kāi)始擴(kuò)髓至大于所選用髓內(nèi)釘直徑1 mm時(shí)，將髓內(nèi)釘插入。利用定位瞄準(zhǔn)裝置，將帶鎖螺釘分別鎖入遠(yuǎn)、近端的鎖孔內(nèi)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 3～5 d，待體溫正常、傷口無(wú)紅腫后停用。術(shù)后l d 即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉，并逐漸開(kāi)始膝踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。定期復(fù)查X線片，4～6周后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況可扶拐逐漸負(fù)重行走；10～12周后根據(jù)骨折類型、X線片表現(xiàn)及臨床檢查情況逐步達(dá)到完全負(fù)重。一般1.5年取出內(nèi)固定。

1.4 隨訪計(jì)劃及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后1、2、4、7、8個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)評(píng)價(jià)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和Johner-Wruh 評(píng)分，Johner-Wruh 評(píng)分法[4]即從手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥及療效等方面進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來(lái)表示。兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后療效評(píng)定進(jìn)行 t檢驗(yàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

全部患者均獲得隨診，隨訪時(shí)間為11～34個(gè)月，平均 23.4 個(gè)月。MIPPO 組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間分別為（65±11.1）min 和（34.6±8.3）周，IMN 組分別為（71±9.2）min 和（32.1±9.6）周，經(jīng) t檢驗(yàn)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。MIPPO 組 和 IMN 組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為 9.6%和 8.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。兩種內(nèi)固定療效評(píng)定標(biāo) 準(zhǔn) 按 Johner-Wruh 法 ，經(jīng) t檢驗(yàn) 兩 組 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 2，圖 1、2）。

3 討論

因各種固定方法治療脛骨開(kāi)放性骨折的術(shù)后感染、骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其療效判定尚無(wú)統(tǒng)一定論。外固定支架有其獨(dú)特的優(yōu)越性，特別是針對(duì)骨質(zhì)缺損或碎骨塊多而無(wú)法有效固定、小腿軟組織高度腫脹、小腿傷處皮膚嚴(yán)重挫裂缺損經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后不能一期閉合傷口的患者，但其生物力學(xué)性能及防旋轉(zhuǎn)防成角能力差，不能早期下床活動(dòng)，攜架時(shí)生活不便，易引起骨折畸形愈合；另外鋼針、支架限制了肌肉的功能鍛煉，可引起肌纖維化和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，同時(shí)可并發(fā)針道感染、松動(dòng)等[2]。

表 1 MIPPO 組和 IMN 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表 2 MIPPO 組和 IMN 組的療效評(píng)定

圖1 患者，男，55 歲，摔傷致右側(cè)開(kāi)放性C2型脛骨中下段骨折，行間接復(fù)位MIPPO治療

圖2 患者，男，41 歲，車禍傷致右側(cè)開(kāi)放性 C2型脛骨中下段骨折，行間接復(fù)位IMN治療

自髓內(nèi)釘尤其是IMN 發(fā)明以來(lái)，以其手術(shù)創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、對(duì)骨折斷端穩(wěn)定性好、骨折愈合率較高、可早期活動(dòng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已在治療開(kāi)放性脛骨骨折中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[2,5]。IMN 在開(kāi)放性脛骨骨折中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，尤其擔(dān)心擴(kuò)髓技術(shù)的應(yīng)用會(huì)加重感染機(jī)會(huì)、影響骨折愈合。有學(xué)者認(rèn)為開(kāi)放性骨折擴(kuò)髓可增加感染率、骨筋膜室綜合征和脂肪栓塞的發(fā)生率，對(duì)髓腔內(nèi)血供破壞嚴(yán)重，易導(dǎo)致骨折不愈合；而多數(shù)學(xué)者推薦采用不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血及對(duì)骨內(nèi)膜血供的破壞等[6]。Keating 等[7]總結(jié)擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定治療開(kāi)放性脛骨骨折后認(rèn)為，除不擴(kuò)髓組的螺絲因其直徑較小、與骨接觸面積小、易發(fā)生髓內(nèi)釘彎曲或術(shù)后數(shù)周鎖釘疲勞斷裂而致斷釘率較高外，兩組在術(shù)后感染、骨折愈合時(shí)間、骨不愈合發(fā)生率等方面無(wú)明顯差異，而擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定具有較多的優(yōu)點(diǎn)：① 擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨髓碎屑、紅骨髓等充填骨折斷端，起到自體植骨作用，從而誘導(dǎo)新骨產(chǎn)生，刺激骨生長(zhǎng)；②擴(kuò)髓增加了釘與髓腔的接觸而積，具有較好的穩(wěn)定性，其直徑較粗而不易發(fā)生疲勞斷裂，同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明擴(kuò)髓對(duì)髓內(nèi)血運(yùn)干擾是暫時(shí)的[8]。本研究中37例采用IMN治療，其中感染1例，延遲愈合1例，畸形愈合1例，優(yōu)良率達(dá)到94.6%。

然而，隨著人們對(duì)骨折愈合環(huán)境的重視，治療的重點(diǎn)從內(nèi)固定的生物力學(xué)轉(zhuǎn)移至生物學(xué)方面，在骨折的手術(shù)治療中，保護(hù)骨折愈合環(huán)境越來(lái)越受到重 視 。 Krettek 等[9]提 出 MIPPO 可 避 免 直 接 暴 露 骨折部位，維持骨折適當(dāng)程度穩(wěn)定的固定，保留骨折周圍的血運(yùn)，使骨折愈合具有更好的生物學(xué)環(huán)境。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)展了對(duì)微創(chuàng)技術(shù)治療骨折的探索，尤其對(duì)不適合采用髓內(nèi)釘治療的近關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)近端骨折取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，其中 MIPPO 治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 切口小，傷口愈合快，并發(fā)癥少；② 采用間接復(fù)位技術(shù)，不剝離骨膜，對(duì)骨折端周圍血運(yùn)破壞小，有利于骨折的愈合；③ 運(yùn)用“內(nèi)支架”概念進(jìn)行骨折固定，用普通或特殊設(shè)計(jì)的接骨板對(duì)骨折行橋接固定。不同于髓內(nèi)釘擴(kuò)髓破壞髓內(nèi)血供，也不同于傳統(tǒng)接骨板內(nèi)固定需要較長(zhǎng)的手術(shù)切口完成骨折復(fù)位固定，手術(shù)出血多，破壞骨折處血供，骨不連、感染、接骨板外露發(fā)生率高。Encinas-Ullán 等[10]報(bào)告采用 MIPPO 治療 2l例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為 32.2 周，無(wú)感染和軟組織等并發(fā)癥發(fā)生。湯欣等[11]報(bào)道用 MIPPO 治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間31.8周。本研究中 52例開(kāi)放性脛骨骨折采用 MIPPO治療，其中感染 2 例，延遲愈合 1例，骨折不愈合1例，畸形愈合1例，優(yōu)良率達(dá)到96.2%。

綜上，開(kāi)放性脛骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，其治療方法較多，MIPPO 和 IMN 是治療開(kāi)放性脛骨骨折的兩種較理想方法。

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Acomparative study of minimally invasive percutaneous plate versus interlocking intramedullary nail osteosynthesis in treatment of open C2tibial fracture*

BAI Xiang,YU Baoqing**,GU Longdian,WANG Yongan,QU Wei
(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis;interlocking intramedullary nail;tibial fracture;internal fixation

1674-1439（2013）10-0 363-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-002

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項(xiàng)目（PWZZ2013-09）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com