李仕卓等

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血患者并應(yīng)用不同手術(shù)方法后對(duì)于腦水腫的影響。方法 選取我院2008～2012年收治的180例高血壓腦出血手術(shù)患者做為研究對(duì)象。按照不同的治療方法分為A、B、C三組，每組60例。A組患者采用鉆孔置管血腫引流治療，B組患者應(yīng)用小骨瓣開顱血腫清除治療，C組患者應(yīng)用常規(guī)開顱去骨瓣減壓治療。比較三組患者的術(shù)后72h水腫體積、水腫持續(xù)時(shí)間與術(shù)后48h殘留血液量。結(jié)果 患者應(yīng)用小骨瓣開顱血腫清除術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)優(yōu)于鉆孔置管血腫引流術(shù)與常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于高血壓腦出血患者應(yīng)用小骨瓣開顱血腫清除術(shù)后，患者72h水腫體積較小，術(shù)后48h殘留血量較少，水腫持續(xù)時(shí)間較短，臨床治療與控制效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；腦水腫；不同術(shù)式

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）03-205-04

臨床上高血壓腦出血主要指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)病急，病情危重，死亡率較高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦水腫程度可以比較準(zhǔn)確的反應(yīng)繼發(fā)性腦損傷的程度，選擇合理的手術(shù)方式可以有效改善高血壓腦出血患者術(shù)后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)[1]。我院從2008年開始對(duì)收治的高血壓腦出血患者應(yīng)用不同的手術(shù)方法治療，手術(shù)方式的不同對(duì)于術(shù)后腦水腫的影響可以指導(dǎo)臨床術(shù)式的合理正確選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2008～2012年收治的180例高血壓腦出血手術(shù)患者做為研究對(duì)象。按照不同的治療方法分為A、B、C三組，每組60例。A 組中男32例，女28例；年齡41～75歲，平均（58.8±11.8）歲；患者腦出血部位：基底節(jié)區(qū)12例，枕部18例，頂枕部11例，顳頂部19例?；颊叩牡栏窭梗℅SC）評(píng)分，6～8分28例，8～12分32例；B組中男30例，女30例；年齡42～76歲，平均（58.2±10.8）歲；患者腦出血部位：基底節(jié)區(qū)11例，枕部17例，頂枕部21例，顳頂部11例?；颊叩腉SC評(píng)分，6～8分22例，8～12分38例。C組中男29例，女31例；年齡44～77歲，平均（57.2±12.8）歲；患者腦出血部位：基底節(jié)區(qū)10例，枕部18例，頂枕部20例，顳頂部12例?；颊叩腉SC評(píng)分，6～8分26例，8～12分34例。患者均為高血壓，經(jīng)顱腦CT掃描后采用多田公式計(jì)算血腫量為60～90mL，排除動(dòng)脈瘤出血與血管畸形者。三組患者在性別、年齡、出血部位及GSC評(píng)分等比較無明顯差異（P>0.05），具可比性。

1.2 手術(shù)與治療方法

1.2.1 鉆孔置管血腫引流術(shù)式 手術(shù)在患者局麻條件下進(jìn)行，CT觀察血腫最厚層面的中心部位為穿刺靶點(diǎn)，取距離靶點(diǎn)較近但避開翼點(diǎn)等重要結(jié)構(gòu)位置皮膚行切口，長(zhǎng)度約為3cm，鉆孔后應(yīng)用電凝硬腦膜之后十字切開，避開皮質(zhì)血管，尖刀挑開蛛網(wǎng)膜與軟腦膜[2]。引流管距離側(cè)孔前端1cm以內(nèi)，直徑3mm，置入深度以預(yù)定深度為準(zhǔn)，血腫厚度不同可以選擇單孔與多孔，拔出針芯，采用5mL注射器緩慢抽取積血，達(dá)到抽吸困難時(shí)停止。采用明膠海綿填塞鉆孔，全層縫合頭皮與固定引流管，末端連接無菌引流袋[3]。術(shù)后采取綜合治療，注意監(jiān)測(cè)患者的瞳孔神志、血壓、血氧飽和度、血糖、肌力與肌張力等的變化[4]。給予抗生素預(yù)防治療，硝酸甘油控制血壓，速尿與甘露醇等脫水藥物，抗酸藥物等[5]。

1.2.2 小骨瓣開顱血腫清除術(shù)式 患者采用氣管插管全麻下小骨瓣開顱血腫清除手術(shù)[6]，顯微鏡下在患者耳前顴弓上顳部直接切口，長(zhǎng)度約5cm，應(yīng)用乳突撐開器支撐開頭皮切口與顳肌，采用顱骨氣鉆鉆孔兩個(gè)與銑刀切割小骨瓣開顱，骨瓣大小約為5cm×4cm。腦膜懸吊于骨緣，“十”字剪開硬腦膜，平均血壓控制在100mm Hg左右。依據(jù)術(shù)前CT定位，應(yīng)用腦穿刺針定位血腫腔位置后，顯微鏡下順著顳中與上回切開腦皮層約2cm，鈍性分離深入腦皮層4cm直達(dá)血腫腔。首先清除視野范圍內(nèi)的血腫，待腦壓下降后，生理鹽水沖洗聯(lián)合腦壓板抬起血腫腔壁暴露血腫與調(diào)整吸引方向，應(yīng)用吸引器吸盡血腫腔各處殘存的血腫。清除血腫后用生理鹽水清理觀察出血點(diǎn)，低功率電凝止血。血腫徹底清除后顯微鏡下可以看到腦組織塌陷明顯與伴腦組織波動(dòng)較好。血腫中腔壁應(yīng)用少量速即紗與明膠海綿貼敷。用絲線間斷縫合腦膜，常規(guī)放置引流管，回納骨瓣用顱骨固定裝置固定骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后治療重點(diǎn)為控制血壓與顱內(nèi)壓，防止肺部感染與神經(jīng)源性肺水腫。應(yīng)用烏拉地爾靜脈微泵推注，血壓保持在平均動(dòng)脈壓110mm Hg上下，依據(jù)術(shù)后顱腦CT診斷數(shù)據(jù)，應(yīng)用脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞與止血藥物治療。

1.2.3 常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù) 手術(shù)在患者全麻條件下進(jìn)行[7]，術(shù)中切口處于顴弓上耳屏前1cm，耳廓正上方向延伸到頂骨中線與矢狀線平行呈弧形向前，直到前額發(fā)髻，折向?qū)?cè)中線3～5cm；骨瓣應(yīng)用游離骨瓣，去除骨瓣大小約為12.0cm×14.0cm，范圍前可至額骨隆突，上沿額定旁正中線2～3cm，下沿平顴弓；沿顱底平行切開硬膜，鉆顱后清除部分血腫與釋放積血降壓。術(shù)后采用腦壓板輕抬顳葉底面，生理鹽水反復(fù)沖洗，使疝入腦組織松動(dòng)，硬模不縫合，留置引流管。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后72h水腫體積，水腫持續(xù)時(shí)間，48h殘留血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以（）表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。患者腦水腫體積應(yīng)用GE公司開發(fā)完成的CT血腫體積測(cè)量軟件測(cè)量[1]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較三組患者的術(shù)后72h水腫體積、水腫持續(xù)時(shí)間與48h殘留血液量?；颊邞?yīng)用小骨瓣開顱血腫清除術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)優(yōu)于鉆孔置管血腫引流術(shù)與常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

高血壓腦出血已經(jīng)成為臨床上常見多發(fā)性腦組織病變。腦出血患者血腫形成后即產(chǎn)生占位影響，對(duì)腦組織起直接破壞作用，腦血腫周邊組織缺血，血腫液化分解與凝結(jié)過程中產(chǎn)生有毒物質(zhì)對(duì)腦組織繼發(fā)性損害。手術(shù)已經(jīng)成治療急性腦出血的重要方法，目前廣泛應(yīng)用的有鉆孔置管血腫引流術(shù)，小骨瓣開顱血腫清除術(shù)，對(duì)血腫較大或已有腦疝者則常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)[8]。

高血壓腦出血產(chǎn)生的血腫造成機(jī)械壓迫，損傷血腫周邊的正常神經(jīng)組織，損傷部位壓力突然變高，腦組織偏移，導(dǎo)致腦疝。血腫壓迫致使顱內(nèi)壓變高，腦血流量減少，腦內(nèi)灌注壓下降，血腫周邊腦組織形成缺血半暗帶區(qū)域，臨床診斷為腦組織缺血。腦組織缺血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞消亡，腦水腫產(chǎn)生。血腫的大小和部位決定血腫對(duì)腦組織的損傷程度，血腫較小時(shí)，腦組織出現(xiàn)短暫性缺血；血腫較大時(shí)，導(dǎo)致腦半球的腦血流顯著下降，組織長(zhǎng)時(shí)間缺血。血腫越接近頂骨中線，對(duì)腦脊液循環(huán)的干擾越大，顱內(nèi)壓顯著增高，腦血流不暢。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，腦水腫對(duì)于腦組織缺血有時(shí)間窗效應(yīng)，盡早清除血腫術(shù)后恢復(fù)效果更好，預(yù)防與降低缺血性腦損傷發(fā)生。臨床數(shù)據(jù)顯示[9]，高血壓腦出血的血腫形成于發(fā)病25～35min內(nèi)，7～8h后血腫周邊的腦組織由于血清蛋白與凝血酶的毒性作用導(dǎo)致血液凝固，腦血管出現(xiàn)滲漏和痙攣，腦水腫形成，時(shí)間越久病情越重，臨床體征急劇惡化，血腫周邊的正常腦組織出現(xiàn)海綿樣變性與壞死等現(xiàn)象。故血腫周邊腦組織出現(xiàn)水腫前（出血后7～8h內(nèi)），及早消除血腫，有效緩解血腫成分中血漿和血紅蛋白崩解產(chǎn)物與其他炎性介質(zhì)對(duì)腦組織缺血半暗帶區(qū)的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害、避免產(chǎn)生水腫，防止腦出血引發(fā)的病情惡化，減輕周邊腦組織的繼發(fā)性損傷。Zazulia等[10]研究數(shù)據(jù)顯示，殘留血自身與血腫周邊的缺血區(qū)，占位效應(yīng)缺血區(qū)較顯著，血腫崩解產(chǎn)物與炎性介質(zhì)對(duì)于周圍腦組織的繼發(fā)性損傷，在合理控制手術(shù)損傷的前提下，完全消除血腫，降低血腫的危害。完全消除血腫有效避免紅細(xì)胞崩解形成的血紅蛋白與凝血酶對(duì)于周邊腦組織的損傷，預(yù)防出現(xiàn)腦水腫。腦水腫緩解，顱內(nèi)壓下降，腦灌注壓與腦血流量達(dá)到正常水平，有效預(yù)防由于腦組織缺血造成的神經(jīng)元凋亡發(fā)生[11]。

小骨瓣開顱血腫清除術(shù)可以一次性清除患者顱內(nèi)絕大部分血腫，減壓效果迅速和充分，術(shù)后患者顱內(nèi)壓就可有效緩解，顯微鏡下直視完成血腫的清除與止血[12]。小骨瓣開顱血腫清除術(shù)對(duì)于術(shù)后改善腦水腫程度與減少腦水腫持續(xù)時(shí)間方面效果較好。影響因素有：（1）常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)與鉆孔置管血腫引流術(shù)依靠人眼識(shí)別手術(shù)，操作精度低，易發(fā)生腦部結(jié)構(gòu)損害，嚴(yán)重傷害腦血管與腦組織，血管痙攣，誘發(fā)腦組織缺氧與缺血，加重腦水腫。顯微鏡下小骨瓣開顱血腫清除術(shù)可以將血腫及腦組織界限與微小的穿通血管精確分開，定位精準(zhǔn)，操作精度高，手術(shù)創(chuàng)傷較小，改善微血管痙攣，緩解出血與腦組織損傷，良好的控制了術(shù)后腦水腫的發(fā)生。（2）常規(guī)開顱手術(shù)與鉆孔置管血腫引流術(shù)無法再肉眼識(shí)別的情況下，對(duì)于微小血管的出血點(diǎn)完全處理，為了防止出現(xiàn)無法控制的再次出血情況發(fā)生，對(duì)于血腫壁上和血管關(guān)系密切的血塊采取留置措施，術(shù)后殘留血液的毒性致使腦水腫較顯著。顯微鏡下小骨瓣開顱血腫清除術(shù)，依靠顯微鏡的較好亮度與放大微小物體作用，清楚顯示血腫腔內(nèi)的微小組織，完全徹底清除血腫，快速準(zhǔn)確止血[15]。我院通過對(duì)三種不同手術(shù)方式的患者術(shù)后臨床指標(biāo)的對(duì)比，三組患者中應(yīng)用小骨瓣開顱血腫清除術(shù)的患者術(shù)后水腫體積為（11.28±3.66）mL，三組患者中最??；持續(xù)時(shí)間為（5.142±2.524）d，三組中最短；殘留血量為（6.11±2.24）mL，三組患者中最少；臨床治療與控制效果最顯著。

綜上所述，對(duì)于高血壓腦出血患者應(yīng)用小骨瓣開顱血腫清除術(shù)后，患者72h水腫體積較小，術(shù)后48h殘留血量較少，水腫持續(xù)時(shí)間較短，臨床治療與控制效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-11-21）