劉海玉

【摘要】 目的 探討比較小骨窗開顱和穿刺引流清除高血壓腦出血血腫的療效。方法 100例高血壓腦出血患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各50例。觀察組實施小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療， 對照組實施穿刺引流血腫清除術(shù)治療。觀察比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后再出血、血腫清除、并發(fā)癥及術(shù)后日常生活活動能力。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間為（125±23）min長于對照組（45±12）min， 觀察組住院時間（15.1±2.4）d短于對照組（17.2±3.1）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后導(dǎo)管拔除時間和對照組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后7 d血腫完全清除42例（84.0%）高于對照組的30例（60.0%）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、日常生活活動能力分級評定結(jié)果比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小骨窗開顱和穿刺引流均能夠有效清除高血壓腦出血血腫， 穿刺引流手術(shù)時間短， 小骨窗開顱血腫清除率高， 值得臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；小骨窗開顱；穿刺引流；血腫；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.056

高血壓性腦出血在我國腦卒中發(fā)病中所占比例較高。及時清除此類患者血腫， 防止血腫擴大， 減少毒性物質(zhì)釋放， 這是高血壓腦出血患者治療的關(guān)鍵[1]。高血壓腦出血的血腫清除手術(shù)方式較多， 如小骨窗開顱血腫清除術(shù)、穿刺引流術(shù)等。本文選擇本院收治的高血壓腦出血病例， 觀察比較小骨窗開顱血腫清除術(shù)和穿刺引流清除血腫的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年7月～2015年7月收治的100例高血壓腦出血患者， 隨機分為觀察組和對照組， 每組50例。觀察組中男31例， 女19例， 平均年齡（59.3±6.1）歲；出血部位在基底節(jié)共33例， 皮層下出血共17例；12例破入腦室；出血量在20～40 ml共25例、出血量在40～60 ml共20例、出血量>60 ml共5例；從發(fā)病到實施手術(shù)時間：<6 h共18例、6～24 h共26例、>24 h共6例。對照組患者中男32例， 女18例， 平均年齡（58.9±7.2）歲；出血部位在基底節(jié)共34例， 皮層下出血共16例；11例破入腦室；出血量在20～40 ml共26例、出血量40～60 ml共20例、出血量>60 ml共4例；從發(fā)病到實施手術(shù)時間：<6 h共19例、6～24 h共26例、>24 h共5例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 實施顱骨鉆孔穿刺引流血腫清除術(shù)治療， 定位確定血腫具體位置及血腫中心層面， 顱骨鉆孔， 硬腦膜切開后實施穿刺抽吸血腫， 通過引流管向血腫腔注入生理鹽水注射液對其進(jìn)行清洗， 待到?jīng)_洗液無血色澄清時， 固定引流管并縫合頭皮， 觀察是否有活動性出血， 通過引流管向血腫腔注入尿激酶， 而后夾閉引流管， 2～4 d后開放引流管并觀察引流液和量， 如果沒有活動出血及血腫基本被清除可拔管。

1. 2. 2 觀察組 實施小骨窗開顱術(shù)清除血腫， 根據(jù)CT影像學(xué)檢查結(jié)果， 確定開顱部位， 麻醉成功骨窗開顱骨窗直徑約為3.0 cm， 切開硬腦膜， 對血腫部位和血腫所處深度進(jìn)行穿刺試探， 選擇無血管區(qū)域的腦皮層切開約1.0 cm， 進(jìn)入血腫腔內(nèi)， 顯微鏡下觀察血腫并對其進(jìn)行清除， 避免強力清除。血腫腔內(nèi)置入引流管， 采用CT復(fù)查血腫情況， 顯示血腫已經(jīng)基本排空， 可拔除引流管。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后導(dǎo)管拔除時間、住院時間；觀察兩組患者術(shù)后腦內(nèi)再出血情況， 記錄兩組患者中術(shù)后7 d血腫完全清除例數(shù)。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（嚴(yán)重上消化道應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、顱內(nèi)感染等）發(fā)生情況。隨訪兩組術(shù)后12個月的療效， 記錄死亡情況， 對兩組患者進(jìn)行日常生活活動能力進(jìn)行評定分級：Ⅰ級（日常生活活動能力完全恢復(fù)）、Ⅱ級（部分日常生活活動能力恢復(fù)）、Ⅲ級（患者可在拐杖輔助下步行）、Ⅳ級（患者有意識存在）、Ⅴ級（患者處于植物生存狀況）。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后導(dǎo)管拔除時間、住院時間比較 觀察組手術(shù)時間為（125±23）min、術(shù)后導(dǎo)管拔除時間（3.1±2.4）d、住院時間（15.1±2.4）d。對照組手術(shù)時間為（45±12）min、術(shù)后導(dǎo)管拔除時間（3.2±1.9）d、住院時間（17.2±3.1）d。觀察組手術(shù)時間長于對照組， 住院時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后導(dǎo)管拔除時間和對照組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者再出血、術(shù)后7 d血腫完全清除及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組再出血共3例， 發(fā)生率為6.0%；對照組再出血共4例， 發(fā)生率為8.0%；觀察組術(shù)后7 d血腫完全清除共42例， 占84.0%；對照組術(shù)后7 d血腫完全清除共30例， 占60.0%；觀察組再出血發(fā)生率和對照組再出血發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后7 d血腫完全清除率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥（嚴(yán)重上消化道應(yīng)激性潰瘍2例、肺部感染2例、顱內(nèi)感染1例）發(fā)生率10.0%；對照組術(shù)后并發(fā)癥（嚴(yán)重上消化道應(yīng)激性潰瘍1例、肺部感染2例、顱內(nèi)感染1例）發(fā)生率8.0%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 兩組患者隨訪12個月后日常生活活動能力比較 觀察組中死亡3例， 其余47例根據(jù)日常生活活動能力評定進(jìn)行分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級12例、Ⅲ級9例、Ⅳ級6例、Ⅴ級2例。對照組中死亡2例， 其余48例根據(jù)日常生活活動能力評定進(jìn)行分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級13例、Ⅲ級9例、Ⅳ級7例、Ⅴ級2例。兩組日常生活活動能力分級評定結(jié)果比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

高血壓腦出血的臨床治療包括手術(shù)治療和保守治療， 出血量較多、病情較為嚴(yán)重的高血壓腦出血保守治療效果差。對于較為嚴(yán)重的高血壓腦出血主要是手術(shù)治療， 在手術(shù)方式選擇方面， 以前全身麻醉下實施的大骨瓣開顱術(shù)雖然能夠較為徹底清除血腫， 但手術(shù)過程對組織創(chuàng)傷大， 老年高血壓腦出血患者對上述手術(shù)和麻醉的耐受性差， 手術(shù)和麻醉風(fēng)險性較高， 影響患者預(yù)后[2， 3]。隨著外科手術(shù)設(shè)備和外科理念的發(fā)展， 微創(chuàng)手術(shù)在外科疾病治療中廣泛應(yīng)用。

顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血治療中具有手術(shù)操作過程簡單、手術(shù)所需時間短、術(shù)中對周圍組織創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點， 此種手術(shù)方式患者更容易接受。顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)可以應(yīng)用于高齡高血壓腦出血患者[4]。有研究認(rèn)為， 顱內(nèi)血腫量在30～60 ml時， 穿刺引流是較為合適的手術(shù)方法。但術(shù)中對血腫的暴露不夠完全， 在操作過程中可能會傷及顱內(nèi)血管。小骨窗開顱血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱術(shù)相比， 其創(chuàng)傷小且手術(shù)時間短， 能夠在直視下對血腫腔進(jìn)行手術(shù)操作， 操作準(zhǔn)確， 減壓充分， 能夠降低繼發(fā)性腦損害， 雖然小骨窗開顱術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較穿刺引流大， 但前者能夠觀察到血腫清除情況和顱內(nèi)壓改變情況， 同時能夠在直視下對出血點進(jìn)行有效止血， 其血腫清除率高于顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)[5]。

本文結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間長于對照組， 觀察組術(shù)后7 d血腫完全清除率高于對照組， 觀察組住院時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后日常生活活動能力評定、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明小骨窗開顱術(shù)手術(shù)時間較長， 但小骨窗開顱術(shù)術(shù)后7 d血腫清除效果高于顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)。

綜上所述， 小骨窗開顱和穿刺引流均能夠有效清除高血壓腦出血血腫， 穿刺引流手術(shù)時間短， 小骨窗開顱血腫清除率高， 可根據(jù)患者具體臨床情況選擇合適血腫清除手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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[3] 張俊， 宣宏飛， 謝仁龍. 高血壓腦出血患者不同手術(shù)時機治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2014， 6（4）：551-553.

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[收稿日期：2016-08-15]