張靈敏

目前國(guó)內(nèi)多將胎齡小于37周的活產(chǎn)嬰兒稱之為早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量多在2.5 kg以下，頭圍在33 cm以下。由于自身解剖生理特點(diǎn)的影響，早產(chǎn)兒循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育不完善，殘疾率和病死率較高，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和存活能力[1]。因此，早期干預(yù)提高早產(chǎn)兒生存率和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育尤為重要。筆者采用早期發(fā)育支持護(hù)理，改善早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育和智能發(fā)育效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-07/2012-07河南省鶴壁市人民醫(yī)院兒科住院的135例早產(chǎn)兒，其中男84例，女51例；胎齡28～36周，平均(33.56±1.22)周；出生體質(zhì)量1.25～2.46 kg，平均(1.94±0.35)kg；出生時(shí)Apgar評(píng)分7.0～9.1分，平均(8.66±1.21)分。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組67例和干預(yù)組68例，兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生時(shí)體質(zhì)量和出生時(shí)Apgar評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中關(guān)于早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患兒家屬對(duì)該護(hù)理和治療方案知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)窒息史患兒；(2)原發(fā)性呼吸暫?；純?；(3)中重度缺氧缺血性腦病患兒；(4)先天性心臟病等疾病患兒；(5)中途中止、轉(zhuǎn)院或無(wú)法確認(rèn)療效的患兒。

1.5 護(hù)理方法 所有患兒遵醫(yī)囑給予暖箱復(fù)溫、預(yù)防感染、持續(xù)供氧、正確喂養(yǎng)和保持呼吸道暢通等綜合治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予包括室溫和濕度適宜、皮膚護(hù)理、喂養(yǎng)方法指導(dǎo)、五官護(hù)理、體位護(hù)理、臍帶護(hù)理以及特殊生理現(xiàn)象護(hù)理等常規(guī)護(hù)理措施。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，干預(yù)組配合早期發(fā)育支持護(hù)理，(1)早產(chǎn)兒評(píng)估：由6名專業(yè)兒科護(hù)理骨干根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、體質(zhì)量、Apgar評(píng)分以及相關(guān)檢查全面評(píng)估病情，結(jié)合患兒家屬情況制定個(gè)體化早期發(fā)育支持護(hù)理方案。(2)早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)期發(fā)育支持護(hù)理：調(diào)節(jié)室內(nèi)光線適宜，明亮而不刺激早產(chǎn)兒視覺(jué)；室內(nèi)聲音強(qiáng)度不超過(guò)60 dB；溫度控制在24～26 ℃；濕度控制在55%～65%；根據(jù)個(gè)體化早期發(fā)育支持護(hù)理方案，實(shí)施早產(chǎn)兒24 h發(fā)育支持護(hù)理程度，護(hù)理過(guò)程中減少侵襲性操作，通過(guò)輕柔喚醒和撫摸配合，將治療方案和護(hù)理方案集中進(jìn)行；低出生體質(zhì)量?jī)涸诔錾? h后，常規(guī)留置胃管，先輕柔抽取胃內(nèi)羊水8 mL左右，然后給予生理鹽水洗胃，腹脹明顯早產(chǎn)兒可行胃腸減壓3 h后再建立胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)，從胃管向早產(chǎn)兒胃內(nèi)注入葡萄糖溶液3～5 mL，若早產(chǎn)兒無(wú)明顯異常，可取母乳3～5 mL注入胃內(nèi)，密切觀察早產(chǎn)兒有無(wú)嘔吐和腹脹等情況，常規(guī)每隔1 h喂養(yǎng)1次，每次喂養(yǎng)前抽取胃內(nèi)容物，若抽取胃內(nèi)容物超過(guò)注入量的30%，可適當(dāng)減少喂養(yǎng)量或延長(zhǎng)喂養(yǎng)時(shí)間，每次增加喂養(yǎng)奶量不超過(guò)2 mL/kg，當(dāng)每日喂養(yǎng)量達(dá)到90 mL/kg左右時(shí)，可最大程度實(shí)現(xiàn)追趕成長(zhǎng)；喂養(yǎng)過(guò)程中，密切觀察早產(chǎn)兒的吸吮和吞咽反射，若基本恢復(fù)正常，可經(jīng)口喂養(yǎng)或指導(dǎo)吸吮母乳；在早產(chǎn)兒安靜覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)，通過(guò)懸掛鮮艷的音樂(lè)玩具和彩色球移動(dòng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)發(fā)育。(3)早產(chǎn)兒恢復(fù)期發(fā)育支持護(hù)理；對(duì)早產(chǎn)兒父母進(jìn)行發(fā)育支持護(hù)理宣教，掌握早期發(fā)育支持訓(xùn)練的目的、方法、療效評(píng)價(jià)以及注意事項(xiàng)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理和父母“三位一體”促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育；在暖箱或病房?jī)?nèi)播放輕音樂(lè)，控制音量在35 dB左右，配合產(chǎn)婦或護(hù)理人員順時(shí)針輕輕撫摸早產(chǎn)兒頭部、胸部、腹部、四肢和背部激發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)，常規(guī)在早產(chǎn)兒意識(shí)清醒狀態(tài)下進(jìn)行，每次15 min，每日3～5次；給予無(wú)孔安慰奶嘴吸吮，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)性吸吮行為發(fā)育；鼓勵(lì)產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒通過(guò)觸摸、擁抱、注視和語(yǔ)言交流等措施強(qiáng)化早產(chǎn)兒互動(dòng)意識(shí)。(4)隨訪期間發(fā)育支持護(hù)理：建立早產(chǎn)兒成長(zhǎng)追蹤記錄檔案，出院后每周通過(guò)電話隨訪1次，必要情況下家庭隨訪或復(fù)診。

1.6 觀察指標(biāo) (1)胃腸功能發(fā)育情況：腹脹變軟且減輕，排便和排氣正常者即為腹脹緩解，記錄早產(chǎn)兒腹脹緩解時(shí)間；喂養(yǎng)時(shí)，早產(chǎn)兒有自主吸吮和吞咽功能，記錄吸吮吞咽功能建立時(shí)間；從開(kāi)始喂養(yǎng)至足量喂養(yǎng)90 mL/kg左右，早產(chǎn)兒睡眠正常，能夠滿足機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育需要者為達(dá)足量喂養(yǎng)，記錄達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間。(2)智能發(fā)育情況：采用嬰幼兒智力測(cè)查Gesell發(fā)育量表測(cè)評(píng)各項(xiàng)指標(biāo)[3]，反映神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，記錄早產(chǎn)兒出生12月末適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和社交等測(cè)評(píng)，其結(jié)果采用發(fā)育商(DQ)表示，0～100分，DQ值越高表示智能發(fā)育越好。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能發(fā)育情況 兩組早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育情況比較

表2結(jié)果顯示，干預(yù)組腹脹緩解時(shí)間、吸吮吞咽功能建立時(shí)間和達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 智能發(fā)育情況 兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況(DQ值)比較

表3結(jié)果顯示，干預(yù)組適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交的DQ值均大于對(duì)照組，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

國(guó)外研究證實(shí)早期發(fā)育支持護(hù)理能夠改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，降低缺血缺氧性腦病及其后遺癥的發(fā)生率[4]，而國(guó)內(nèi)尚未建立完善的早產(chǎn)兒發(fā)育支持體系，多數(shù)醫(yī)院均根據(jù)早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)、臨床癥狀與體征對(duì)癥干預(yù)，但效果不理想，可能與醫(yī)護(hù)人員重視程度不足、國(guó)內(nèi)缺少早產(chǎn)兒評(píng)估體系、早期發(fā)育支持措施不及時(shí)或措施不當(dāng)?shù)纫蛩仃P(guān)系密切[5]。早期建立發(fā)育支持護(hù)理體系能夠全面評(píng)估早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，通過(guò)制定個(gè)體化早期發(fā)育支持護(hù)理方案保障度過(guò)高危期，緩解并解除高危因素對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕成長(zhǎng)和智能發(fā)育的影響。

早產(chǎn)兒特殊的生理特點(diǎn)決定其呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等發(fā)育不完善，其中胃腸功能發(fā)育不成熟，胃腸喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致早產(chǎn)兒耐受性差，營(yíng)養(yǎng)不足而影響早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕成長(zhǎng)。筆者在早產(chǎn)兒出生4～24 h內(nèi)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，配合生理鹽水洗胃和胃腸減壓，不僅能夠利于胃腸給藥、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，還可降低胃腸黏膜刺激，改善胃腸道蠕動(dòng)和緩解腹脹。同時(shí)，利用生物學(xué)作用刺激胃腸道，誘發(fā)副交感神經(jīng)興奮，從而使胃腸激素釋放能力加強(qiáng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，對(duì)早產(chǎn)兒早期建立消化功能，實(shí)現(xiàn)追趕成長(zhǎng)和多系統(tǒng)發(fā)育具有重要作用。早期發(fā)育支持護(hù)理體系的建立有助于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，通過(guò)母子撫觸、注視、語(yǔ)言、顏色和音樂(lè)等外界刺激能夠激發(fā)皮膚感受器、視覺(jué)神經(jīng)和聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)，將興奮傳遞給相應(yīng)腦組織和腦細(xì)胞，誘發(fā)腦組織發(fā)育，促進(jìn)早產(chǎn)兒感知和記憶能力發(fā)育。本研究顯示，干預(yù)組腹脹緩解時(shí)間、吸吮吞咽功能建立時(shí)間和達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且干預(yù)組智能發(fā)育情況優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)早期發(fā)育支持護(hù)理措施在促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育和智能發(fā)育方面效果確切。

綜上所述，早期發(fā)育支持護(hù)理能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育和智能發(fā)育，提高存活率和生存質(zhì)量，值得臨床建立早期發(fā)育支持護(hù)理體系并完善推廣。

[1] 涂飛容.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)60例早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2013，5(3)：287-288.

[2] 金漢珍，黃德珉，宮希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2003：192-223.

[3] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：82-86.

[4] 朱愛(ài)霞，王梅，武艷霜，等.早期發(fā)育支持護(hù)理對(duì)極低出生體質(zhì)量?jī)何改c功能發(fā)育的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(18)：2119-2122.

[5] 卿彩霞.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒胃腸功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(10)：34.