陳小軍 唐懷金 蔡玖明

（廣東省湛江市徐聞縣人民醫(yī)院放射科，廣東 湛江 524100）

28例外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷的CT與臨床

陳小軍 唐懷金 蔡玖明

（廣東省湛江市徐聞縣人民醫(yī)院放射科，廣東 湛江 524100）

目的探討分析外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷的CT與臨床表現(xiàn)關系。方法收集經CT復查證實為外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷患者28例，主要分析其CT影像學特點及臨床資料。結果首次顱腦CT平掃未見明確腦挫裂傷征象，短期內復查CT發(fā)現(xiàn)典型腦挫裂傷病灶，額顳葉最常見，多位于腦較表淺部位，復查時癥狀均持續(xù)存在或加重，或出現(xiàn)新的癥狀及神經體征。結論緊密結合臨床及時復查CT對遲發(fā)性腦挫裂傷診斷及治療具有重要意義。

腦；腦挫裂傷；體層攝影術；X線計算機

外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷是指頭顱外傷后首次顱腦CT平掃未發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷，而短期內經復查CT后發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷病灶。本文收集我院2009年8月至2013年8月較典型的此類腦挫裂傷患者28例，回顧分析此類腦挫裂傷CT與相關臨床表現(xiàn)，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組中男性20例，女性8例，年齡11～78歲，平均年齡40歲。外傷原因：車禍傷20例，重物撞砸傷3例，高處墜落傷2例，摔傷3例。傷后均有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，煩躁，其中4例伴有短暫意識障礙。所有患者均行2次或2次以上頭顱CT檢查。

1.2 檢查方法

采用GE公司ProSpeed EII全身螺旋CT機，條件為電壓120 kV，電流130 mA，矩陣512×512，患者取仰臥位，層厚、層距均為10 mm，以OM為基線向顱頂行軸位平掃，共掃描10層，病變層面采用薄層掃描，層厚、層距為5 mm。應用腦窗（W 80 HU，L 35 HU）和骨窗（W 1500 HU，L 600 HU）觀察。

2 結 果

2.1 首次檢查情況

圖1 傷后3 min首次CT平掃示左側額顳部硬膜下血腫，雙側外側裂池蛛網膜下腔出血。左側腦腫脹，腦溝消失，腦室受壓

圖2 （與圖1為同一患者）24 h后復查示左側顳葉多發(fā)腦挫裂傷伴血腫，天幕區(qū)蛛網膜下腔出血，并左側額顳部硬膜下血腫血量增多，占位效應明顯

圖3 傷后2 h首次CT平掃示前縱裂密度增高，為蛛網膜下腔出血，左側四疊體池少許高密度出血

圖4 （與圖3為同一患者）傷后13 h復查示左側額顳葉高低密度混雜影，并見左側額部硬膜下血腫

傷后20 min～12 h CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷征象，4例見硬膜外血腫，表現(xiàn)為顱板下梭形高密度影，18例見硬膜下血腫，表現(xiàn)為顱板下新月形高密度影（圖1）。22例見蛛網膜下腔出血，表現(xiàn)為外側裂池等腦池或腦溝密度增高（圖1、圖3）。17例發(fā)現(xiàn)局部腦腫脹，表現(xiàn)為局部腦池腦溝變淺或消失，腦室受壓（圖1）。5例有顱骨骨折，3例顱內出現(xiàn)低密度氣體影，4例未見異常，因有癥狀出現(xiàn)住院或門診留觀。

2.2 復查情況

患者癥狀持續(xù)存在或加重，或出現(xiàn)新的癥狀及神經體征而復查CT，復查時間為傷后3～72 h，其中12～48 h最多，為22例。本組病例CT表現(xiàn)均為腦實質內片狀高低密度混雜影（圖2、圖4），CT值22～90 HU，病灶有單發(fā)，亦有多發(fā)病灶。病灶出現(xiàn)部位多居腦較表淺部位，以額顳葉最常見。單發(fā)腦挫裂傷13例，同葉多發(fā)或兩葉以上病灶15例，鄰近腦表面24例，腦內深部4例，居于對沖或受力部位26例。病灶直徑在2 cm以下5例，在2～4 cm 17例，＞4 cm 6例。此外共13例發(fā)生遲發(fā)性腦內血腫，4例發(fā)生遲發(fā)性硬膜外或硬膜下血腫，13例硬膜外或硬膜下血腫血量較前增多，7例復查后做開顱血腫清除術，其余均保守治療。

2.3 腦挫裂傷出現(xiàn)時臨床表現(xiàn)

復檢CT時26例患者頭暈、頭痛、嘔吐持續(xù)或較前加重，煩躁不安，神志模糊，2例出現(xiàn)昏迷不醒并逐漸加重，克氏征陽性。

2.4 病例介紹

患者男性，50歲，坐摩托車不慎摔倒地面后昏迷伴嘔吐數次，體查：中度昏迷，頸稍強直，心肺正常，雙瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射減弱，傷后30 min行顱腦CT平掃示左側額顳部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，左側局部腦腫脹（圖1）。經臨床脫水等治療以上表現(xiàn)無明顯改善，傷后24 h后患者昏迷加重，雙瞳孔不對稱，對光反射遲鈍，深反射亢進，淺反射消失，克氏征陽性。立即復查CT見左顳葉多發(fā)腦挫裂傷伴血腫（圖2），并左側額顳部硬膜下血腫血量增多，占位效應較前顯著，經緊急開顱血腫清除減壓術及術后脫水減壓等對癥支持治療后病情逐漸恢復好轉并穩(wěn)定。

3 討 論

腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的合稱，前者是腦深層或表層散在小出血灶，靜脈瘀血和腦腫脹及腦水腫，后者是腦、軟腦膜及血管的斷裂[1]。二者多同時發(fā)生，影像學與臨床不易將其區(qū)分，故統(tǒng)稱腦挫裂傷。其影像的表現(xiàn)是由局部壞死腦組織水腫與散在出血灶互相融合而形成。腦挫裂傷的輕重與所受外傷的力度大小基本呈正比關系，其最常發(fā)生在額顳葉，且多居于腦較表淺部位，本組為24例，占全部病例的85%。原因是該部位相對應的顱骨骨質結構表面凹凸不平，頭顱外傷時由于腦組織移位與其相碰撞導致容易造成損傷[2]。

外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷發(fā)病機制較復雜，有文獻認為[3]傷后早期腦細胞充血、水腫、腦組織腫脹，因此壓迫局部腦內血管，導致發(fā)生血管痙攣，伴隨時間的延長及脫水劑的使用， 腦水腫及腦組織腫脹減輕，血管擴張充血，通透性升高，血管壁周圍出血，又刺激血管痙攣， 缺血壞死，導致血管壁破裂，形成腦挫裂傷。也有報道[4]指出腦組織傷后和局部代謝紊亂可導致血管痙攣、腦實質和小動脈壁壞死。使腦組織釋放凝血酶原引起局部血管內凝血，隨之纖維蛋白溶解引起局部腦血管梗死和閉塞，結果血管內凝血溶解引起出血。而臨床上因過度換氣可升高胸內壓，使靜脈回流受阻，可升高腦靜脈壓使受損血管破裂出血[5]。此外傷后腦深部血管麻痹，毛細血管充血擴張，腦血流下降，使酸性代謝產物與二氧化碳積累，從而血管擴張并致血性細胞滲出[6]。作者認為顱內壓的降低是外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷較早出現(xiàn)的重要原因，使用脫水劑以及開顱減壓術后顱內壓下降，減輕腦實質內壓力，使原有受損的血管加快細胞的滲出或引起血管壁破裂出血，直接可致腦挫裂傷的發(fā)生或加重，且顱內壓下降可使患者的臨床癥狀及體征與CT表現(xiàn)不相符，這應給予足夠的重視。

資料表明，CT檢出腦挫裂傷病變可晚于臨床癥狀和體征，并且病灶大小、范圍及程度與實際嚴重程度不成比例。本組28例外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷外傷原因較多，其中車禍傷占大部分，其受傷部位、范圍分布、方向、力度大小及有無旋轉等因素較復雜，并且患者臨床癥狀、體征與早期CT表現(xiàn)常不相符。外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷具體檢出時間尚不能確定。本組全部病例均是在傷后72 h內CT掃描發(fā)現(xiàn)，大部分是傷后48 h內出現(xiàn)，復查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷最早時間為傷后3 h，最晚時間是傷后72 h，個別患者在短時間內復查未見腦挫裂傷而在12～72 h再次掃描才發(fā)現(xiàn)。此外，本組有4例傷后首次CT掃描未見異常，可能與掃描時間太早（均是1 h之內）或顱底偽影或容積效應所致有關。在實際工作中如遇到細微病變或某些部位（如額葉眶面、中后顱窩部，因這些部位偽影較多且容易受容積效應影響使病灶難以觀察）附近發(fā)現(xiàn)可疑CT征象，應行薄層掃描，避免漏診。如今隨著CT在各地的普及、醫(yī)院對患者救護能力的提高以及群眾自身意識素質的提高，患者外傷后入院檢查時間越來越短，首次顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷征象的概率也越來越低，因此在傷后短期內密切結合臨床觀察病情變化，必要時及時復查CT是必需的，以免延誤病情。

本組資料顯示，首次顱腦CT平掃除4例未見異常外，其余病例均有蛛網膜下腔出血或（和）其他陽性征象，復查CT挫裂傷均是在上述表現(xiàn)基礎上發(fā)生。本組中傷后首次CT掃描發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔出血22例，硬膜下血腫18例，局部腦腫脹17例，分別占全部病例的78%、64%、60%，而以上病例經復查CT后均發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷病灶，且病灶大多位于上述病變附近或同側。綜上分析，作者認為，蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫、局部腦腫脹可能對外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷發(fā)生有重要預警作用。若出現(xiàn)上述CT征象，及臨床上傷后昏迷持續(xù)在30 min以上，伴有局灶癥狀或生命體征改變，即應高度警惕遲發(fā)性腦挫裂傷發(fā)生的可能，須立即復查CT，以盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦挫裂傷。這對臨床做到早期診治，改善患者預后有著重要意義。

[1] 吳恩惠.頭部CT診斷學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:125.

[2] 李理.外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷出血早期CT征象分析[J].中外醫(yī)療,2013,32(7):174-175.

[3] 張鵬,李振龍,趙英杰,等.外傷遲發(fā)性腦挫裂傷的早期CT征象探討[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2008,6(5):376-377.

[4] 蔣紅波,王軍輝.外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷的CT診斷(附18例報告) [J].實用醫(yī)學影像雜志,2007,8(2):72-73,95.

[5] 鄭文斌.外傷性遲發(fā)性腦內血腫的CT表現(xiàn)及臨床分析[J].中國醫(yī)學工程,2007,15(2):209-210.

[6] 賈書杰.遲發(fā)性腦挫裂傷的CT診斷與回顧(附60例分析)[J].上海醫(yī)學影像,2010,19(1):67-68.

CT and Clinical Analysis of 28 Cases Traumatic Delayed Cerebral Contusion

CHEN Xiao-jun, TANG Huai-jin, CAI Jiu-ming

(Department of Radiology, Xuwen People's Hospital, Zhanjiang 524100, China)

ObjectiveTo study the analysis of traumatic delayed cerebral contusion of CT and clinical manifestation.MethodsCollecting confirmed by CT review for traumatic late-onset patients with cerebral contusion of 28 cases, mainly analyze the CT imaging features and clinical data.ResultsThe cerebral CT scan for the first time did not see clear signs of cerebral contusion of, found the CT cerebral contusion of typical lesions in the short term, the frontal temporal lobe, the most common on the table the brain was more shallow layers, review when symptoms persist or worsen, or new symptoms and neurologic signs.ConclusionClosely integrated clinical timely review of CT to late-onset cerebral contusion of diagnosis and treatment is of great significance.

Brain; Cerebral contusion; Tomography; X-ray computed

R651.1+<5 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">5 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）09-0005-035 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）09-0005-03

B 文章編號：1671-8194（2014）09-0005-03