劉 璐 鄭虎占

1.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京100055；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

二級醫(yī)院中藥房開展用藥咨詢服務(wù)的思考

劉 璐1鄭虎占2

1.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京100055；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

文章基于二級醫(yī)院中藥房用藥咨詢過程中患者提出的常見問題，指出了目前用藥咨詢服務(wù)存在的不足，并給出了相應(yīng)建議，如醫(yī)院應(yīng)重視用藥咨詢服務(wù)，加強(qiáng)藥師能力建設(shè)，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通協(xié)作，加強(qiáng)藥師職業(yè)道德修養(yǎng)等，為二級醫(yī)院中藥房開展用藥咨詢服務(wù)提供有益參考。

二級醫(yī)院；中藥房；用藥咨詢

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)院藥房工作職能已由單純藥品調(diào)劑向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。藥學(xué)服務(wù)是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)（包括藥物選擇、藥物使用知識和信息、藥物調(diào)劑等），以提高藥物應(yīng)用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性與適用性，改善與提高人類生活質(zhì)量[1]。其中用藥咨詢是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容之一，這對藥師的日常工作提出了更高的要求。下面就北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中藥房開展用藥咨詢服務(wù)的情況談?wù)勛约旱目捶ā?/p>

1 我院中藥房現(xiàn)狀

我院為二級綜合醫(yī)院，中藥房是醫(yī)院藥劑科的重要組成部分，主要工作包括中成藥、中藥飲片的調(diào)劑，以及協(xié)助、監(jiān)督臨床醫(yī)師和指導(dǎo)患者對中藥的合理應(yīng)用。其中藥房規(guī)模小，共有中成藥373種，飲片328種，人員編制10人，服務(wù)對象主要是醫(yī)院附近居民，中老年人居多，日常調(diào)配處方的適應(yīng)病癥以常見病、慢性病、老年病為主。

2 患者咨詢的常見問題

2.1 藥物用法

如中藥飲片的煎煮方法中的煎藥器具、浸泡用水、浸泡用水量、先煎、后下、包煎、烊化技術(shù)等，服藥方法中的服藥溫度、服藥劑量、服藥時(shí)間等；中成藥外用貼膏的貼敷時(shí)間，栓劑的使用方法等。

2.2 藥物配伍

如中藥與西藥能否同時(shí)服用，如何掌握合理的用藥間隔，中成藥與中草藥同時(shí)使用需要注意哪些方面等。

2.3 藥物安全性

隨著中醫(yī)藥知識的普及以及患者對自身病情了解的深入，患者對用藥安全性方面更為重視。常常問及“糖尿病患者，某某藥是否可以使用？”、“長期服用某種藥物是否會(huì)產(chǎn)生副作用？”等。

2.4 飲食禁忌

如服用中藥時(shí)有無忌口，適宜飲食與不適宜飲食有哪些，服藥時(shí)對飲食量有何特殊要求等。

2.5 藥物相關(guān)信息

如咨詢藥品的價(jià)格、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、劑型、保質(zhì)期等問題。

3 用藥咨詢存在的問題

雖然患者咨詢的問題看似簡單，但藥品不是普通商品，歷來有“是藥三分毒”之說。張子和在《儒門事親》中記載：“凡藥有毒也，非止大毒小毒謂之毒，甘草、苦參不可不謂之毒，久服必有偏勝”[2]。藥物不僅起到治療作用，還存在毒副作用，這是大多數(shù)患者所不了解的。隨著中醫(yī)藥知識的普及，人們對中醫(yī)藥信任程度也越來越高，甚至是依賴，亂服濫用的情況就越發(fā)明顯，其后果不但會(huì)使病情加重，而且還會(huì)危及生命。特別是在二級醫(yī)院，患者多為中老年人，大多都患有兩種以上的常見病、慢性病，每張?zhí)幏蕉加腥N以上中成藥，這就距用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的目標(biāo)存在一定差距，所以開展用藥咨詢工作非常必要。通過對我院用藥咨詢情況的觀察，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

3.1 醫(yī)院藥房自身存在的問題

3.1.1 人員差別我院雖然開設(shè)了中藥咨詢窗口，但并沒有專職的臨床藥師負(fù)責(zé)解答，只是窗口發(fā)藥的藥師兼顧了此項(xiàng)業(yè)務(wù)，由于發(fā)藥藥師的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)有差別，這就造成了咨詢水平參差不齊，從而影響了咨詢效果。

3.1.2 服務(wù)態(tài)度我院就診患者較多，其中大部分患者就診目的以取藥為主，而開設(shè)的發(fā)藥窗口較少，中藥師更多地忙于調(diào)劑，很難專心于中藥的咨詢工作，使患者感到藥師服務(wù)意識差，態(tài)度生硬，回答并不令患者滿意，久而久之，用藥咨詢服務(wù)在患者心目中就形同虛設(shè)。

3.1.3 技術(shù)水平回答用藥咨詢，既需要藥學(xué)知識，也需要醫(yī)學(xué)知識，而中藥師大多缺乏中醫(yī)診斷和治療方面的知識，所以回答咨詢時(shí)或會(huì)遇到無以回答的尷尬局面，這樣就難以達(dá)到指導(dǎo)患者合理用藥的目的。

3.1.4 藥師積極性執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)院中并未得到應(yīng)有的尊重，未發(fā)揮出其應(yīng)有的職能，其地位、作用和待遇沒有較好體現(xiàn)，使得執(zhí)業(yè)藥師回答咨詢積極性受到影響。

3.2 患者存在的用藥誤區(qū)

2012年全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，包括合理用藥在內(nèi)的基本醫(yī)療素養(yǎng)僅為9.56%，能夠正確閱讀藥品說明書的居民比例約為15%。在全國合理用藥網(wǎng)絡(luò)知識競賽中，只有6.3%的網(wǎng)友能夠全部答對從試題庫隨機(jī)抽取的10道合理用藥常識題。從這可以看出，患者存在很多的用藥誤區(qū)，如盲目信賴媒介宣傳、過分依賴知名品牌、用藥不遵從醫(yī)囑、藥物儲(chǔ)存不合理等。

3.2.1 盲目信賴媒介的宣傳近年來，隨著養(yǎng)生保健節(jié)目的日益增多，很多患者，特別是中老年人當(dāng)聽到一些與自身疾病相似癥狀的治療中藥（包括中成藥和中藥飲片），就會(huì)到醫(yī)院購買并服用，很多時(shí)候并沒有起到治療疾病的作用，反而加重了病情。原因在于中醫(yī)治療疾病的原則是辨證論治，而非辨“病”論治。即使癥狀相同的疾病，其病因也不盡相同，治法也就因人而異了。如文獻(xiàn)介紹中藥治療慢性咽炎3例。文中作者根據(jù)中醫(yī)同病異治理論，用不同方藥治療相同疾病，取得了很好的治療效果[3]。

3.2.2 過分依賴知名品牌在日常的用藥咨詢中，經(jīng)常會(huì)聽到患者這樣的提問：“有沒有同仁堂的感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊、六味地黃丸？”、“有沒有奇正的消痛貼？”、“有沒有潘高壽的蜜煉川貝枇杷膏？”等。對于知名廠商的藥品質(zhì)量和廣告宣傳是無可厚非的，但對于患者而言，這些藥物是否適合其自身的需要就不得而知了。如同仁堂的感冒軟膠囊，其處方源于明代《六科準(zhǔn)繩》九味羌活湯的加減方，具有散風(fēng)解熱之功效，用于外感風(fēng)寒引起的發(fā)熱惡寒、頭痛身熱的患者療效顯著，而對于常見的外感風(fēng)熱感冒卻不適用。又如1例患者患有寒濕阻絡(luò)型關(guān)節(jié)痛，用一袋十余元奇正消痛貼膏后疼痛加重，后改用一袋不足一元錢的關(guān)節(jié)止痛膏后疼痛緩解，所以正確的、合理的藥物才是有效的藥物[4]。

3.2.3 患者用藥不遵從醫(yī)囑據(jù)中國科協(xié)發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在服藥過程中，69.7%的患者曾隨意增減療程或自行更換藥物。在平時(shí)的工作中，常聽到患者抱怨醫(yī)師開具的藥物沒有療效，仔細(xì)詢問其原因，很多是沒有按醫(yī)師的囑咐用藥。有些患者是癥狀性服藥[5]，即有癥狀服藥，無癥狀不服藥，造成了病情的反復(fù)發(fā)作；有些患者擔(dān)心長期服用藥物對肝腎功能造成損害，就擅自減量服藥或不服藥；有些患者把醫(yī)師要求的注意事項(xiàng)，諸如戒煙、限酒、調(diào)節(jié)飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，不予理會(huì)，很大程度上影響了治療的效果。

3.2.4 患者對藥物儲(chǔ)存的不合理人們對“有效期”日益關(guān)注，經(jīng)常會(huì)有患者對某種藥品的有效期進(jìn)行詢問，但藥品的保存問題卻少有人問津。曾有患者提出過這樣的問題“把滴眼液存放在陽臺了，經(jīng)過一夏天是否還可用？”藥品在儲(chǔ)存過程中需要一定的儲(chǔ)存條件如溫度、濕度、光線等。在中成藥說明書貯藏一欄，大多要求密封，置陰涼干燥處。中藥飲片保存不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)發(fā)霉、變質(zhì)、走油、生蟲等現(xiàn)象，造成藥物功效的降低，甚至喪失。

以上提到患者日常用藥中存在的誤區(qū)，從一個(gè)側(cè)面反映出藥學(xué)服務(wù)還存在不足，用藥咨詢服務(wù)能夠很大程度幫助患者走出誤區(qū)，合理用藥。早在十年前就有人提出醫(yī)院藥事學(xué)的發(fā)展已經(jīng)從傳統(tǒng)藥學(xué)階段，即以“藥物為中心”的藥品供應(yīng)、藥物制劑、藥品調(diào)劑向藥學(xué)服務(wù)階段轉(zhuǎn)變，即以臨床藥學(xué)服務(wù)為主，從“面向藥物”向“面向患者”轉(zhuǎn)化[6]，但到目前為止，對于二級醫(yī)院來說還需要有很長的發(fā)展過程。

4 關(guān)于中藥用藥咨詢的思考

根據(jù)以上有關(guān)我院中藥咨詢的現(xiàn)狀，作者認(rèn)為應(yīng)從以下三方面做好中藥咨詢工作：

4.1 醫(yī)院應(yīng)重視用藥咨詢服務(wù)

中藥用藥咨詢是中醫(yī)合理用藥的組成部分，是患者安全合理用藥的最后保障，同時(shí)又可以提升患者對醫(yī)院的信任程度。建議醫(yī)院在條件允許的情況下開設(shè)獨(dú)立的中藥咨詢臺或咨詢窗口，為患者提供更加便捷的用藥咨詢服務(wù)。同時(shí)，還可以開設(shè)用藥咨詢電話，以方便對患者在院外藥品使用過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行答復(fù)[7]。

4.2 加強(qiáng)藥師能力建設(shè)

中藥師日常工作量較大，在二級醫(yī)院藥房編制有限的情況下，往往一位中藥師要完成幾個(gè)人的工作量，醫(yī)院應(yīng)努力改善其工作環(huán)境，提高其福利待遇，增強(qiáng)其工作的主動(dòng)性和積極性；醫(yī)院還應(yīng)鼓勵(lì)中藥師在業(yè)務(wù)上不斷學(xué)習(xí)提高，使其更好地為患者服務(wù)。此外，醫(yī)院應(yīng)重視臨床中藥師的培養(yǎng)，為開展用藥咨詢服務(wù)提供更專業(yè)的人員保障。臨床中藥師是連接醫(yī)師與患者的橋梁，可為醫(yī)師合理的臨床給藥方案提供建議，為患者正確用藥提供指導(dǎo)[8]。

在提高藥師工作能力方面，建議從以下三個(gè)方面做起：

第一，中藥師要增強(qiáng)服務(wù)意識。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院藥房藥師的工作已不是簡單的藥品調(diào)劑，而是向全方位的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。藥學(xué)服務(wù)以患者的保健、生活質(zhì)量和完全達(dá)到治療效果為目的，以實(shí)施藥物治療時(shí)藥師的姿勢、行為、參與、關(guān)心、倫理、知識、責(zé)任及技能為焦點(diǎn)[9]。如對老年患者提供用藥咨詢服務(wù)時(shí)，應(yīng)語速緩慢，并配以適當(dāng)?shù)奈淖?、圖片形式以方便他們的理解和記憶[10]。中藥師要改變觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識，圍繞“以患者為中心”開展工作，不斷增強(qiáng)自身的道德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平，更好地完成藥學(xué)服務(wù)。

第二，中藥師要不斷完善自己的知識結(jié)構(gòu)。臨床藥學(xué)服務(wù)對藥師來說要求很高，特別是中藥師，由于目前藥學(xué)教育與醫(yī)院實(shí)際需要相互脫節(jié)[11]，轉(zhuǎn)變成一名臨床中藥師還需要汲取更多的知識，包括中醫(yī)學(xué)方面、西醫(yī)藥學(xué)方面、心理學(xué)方面[12]等，拓寬了自己的知識結(jié)構(gòu)，回答問題時(shí)才能切合患者需要。如有咨詢服藥時(shí)間者，應(yīng)根據(jù)藥物種類，結(jié)合病情予以回答，并說明理由。治療上焦病的藥物應(yīng)告知患者飯后服，因?yàn)轱埡蠓?，食物在下，藥物在上，藥物“漂浮”在食物之上，利于其入走上焦，發(fā)揮應(yīng)有的作用。治療下焦病的藥物，應(yīng)告知患者飯前服，因?yàn)橄确幒筮M(jìn)食，藥物在食物下面，食物可以促使藥物下行，抵于下焦，發(fā)揮治療下焦病的預(yù)期療效。治療陽虛的藥物，適宜在早上或上午服，治療陰虛的藥物，適宜在下午或晚上服用，以順應(yīng)自然界晝夜陰陽更替的規(guī)律，利于藥物發(fā)揮應(yīng)有的作用等，不一而足。

第三，中藥師要培養(yǎng)與患者溝通交流的能力。溝通問題看似簡單，其實(shí)也蘊(yùn)含很大的學(xué)問。良好的溝通，不僅能夠建立藥患之間的相互信任、相互理解，還能夠保證藥學(xué)服務(wù)的及時(shí)有效。藥師堅(jiān)持運(yùn)用高水平、專業(yè)化的藥患交流和臨床實(shí)踐技巧，將會(huì)取得最佳的用藥效果[13]。

4.3 增加與醫(yī)師的溝通協(xié)作

雖然醫(yī)師在醫(yī)院或者患者心目中擁有更高的地位，但醫(yī)師與藥師之間并不是從屬關(guān)系，兩者應(yīng)在治療疾病的過程中盡各自的職能，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。如藥房可以印發(fā)簡單明了的新藥手冊，協(xié)助醫(yī)師合理用藥、準(zhǔn)確開方，提高醫(yī)療質(zhì)量，從源頭杜絕差錯(cuò)，從而避免醫(yī)患、藥患糾紛的發(fā)生[14]。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)、藥師溝通合作是目前解決藥師知識不足最便捷的方法之一，二者精誠合作、優(yōu)勢互補(bǔ)，使患者從中最大收益[15]。

4.4 加強(qiáng)藥師職業(yè)道德修養(yǎng)

藥師從事用藥咨詢工作，是“救死扶傷”的重要組成部分，所以藥師應(yīng)加強(qiáng)自我道德修養(yǎng)，以人道主義的道德規(guī)范要求自己，端正態(tài)度，以患者為中心，積極、耐心、細(xì)致地回答咨詢，樹立良好的職業(yè)形象，造福患者。

綜上所述，二級醫(yī)院與大型綜合醫(yī)院相比，門診中藥房的用藥咨詢服務(wù)還處在起步階段，還存在諸多問題，中藥師還需要在很多方面學(xué)習(xí)和提高才能適應(yīng)現(xiàn)代藥事學(xué)的發(fā)展。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，二級醫(yī)院將為更多的患者提供醫(yī)學(xué)藥學(xué)服務(wù)，其中用藥咨詢服務(wù)必不可少。努力改善二級醫(yī)院中藥房用藥咨詢服務(wù)的現(xiàn)狀，提高中藥師的專業(yè)技能和服務(wù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，保證患者用藥安全、有效與經(jīng)濟(jì)，是每位藥學(xué)工作者的基本職責(zé)之一。

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Considerations on TCM pharmacy carry out drug consultation in secondary hospital

LIU Lu1ZHENG Huzhan2
1.Guangwai Hospital of Xicheng District in Beijing City,Beijing 100055,China;2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China

Based on the common questions that the secondary hospital patients put forward in the process of TCM pharmacy medication consultation,the article points out the shortages existing in current medical consulting services and gives the corresponding suggestions,such as the hospital should pay attention to medical consulting services, strengthen the construction of pharmacists ability,strengthen the communication with physicians in collaboration, strengthen pharmacists professional moral accomplishment,etc..For the secondary hospitals TCM pharmacy medication consultation service provide the beneficial reference.

Secondary hospital;TCM pharmacy;Medication consultation

R197.323

B

1673-7210（2014）03（b）-0155-04

2013-10-16本文編輯：張瑜杰）

北京中醫(yī)藥大學(xué)“重點(diǎn)學(xué)科”開放課題（編號2013-ZDXKKF-22）。

鄭虎占，男，教授，博士生導(dǎo)師；研究方向：臨床中藥學(xué)。