邵玲就 劉琦

●臨床研究

高通量透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝及血脂的影響

邵玲就 劉琦

目的 觀察高通量與常規(guī)透析對維持性血液透析（MHD）患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素及血脂的影響，探討高通量透析的臨床效果。 方法 選取40例MHD患者，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)透析組（HD組）和高通量透析組（HFHD組），分別采集第1天和治療3個月后透析前血標本，檢測血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。 結(jié)果 HFHD組治療3個月后血磷、PTH、TG、LDL水平較治療前下降，HDL水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）；與HD組治療后比較，血磷、PTH和TG明顯下降，HDL升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。HD組各項指標與治療前的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。 結(jié)論 與常規(guī)透析相比，HFHD更能降低MHD患者血磷、PTH、TG和LDL，提高患者生存率。

高通量透析 鈣磷代謝 脂代謝紊亂

隨著醫(yī)療體系的完善、血液凈化技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析（MHD）患者的數(shù)量逐年增加，如何延長患者生命，改善生活質(zhì)量，是醫(yī)護人員必須面對的問題。隨著高通量透析器的廣泛應(yīng)用，高通量血液透析（HFHD）清除中、大分子的能力明顯高于常規(guī)低通量透析。筆者比較兩種血液透析方式對患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素、血脂的影響，探討HFHD的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012-10—2013-02在我院行MHD治療1年及以上的患者40例，男31例，女9例，年齡33～87（57.03±12.58）歲。原發(fā)病包括：糖尿病16例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病2例，多囊腎3例，慢性間質(zhì)性腎炎3例。所有患者近期透析情況穩(wěn)定，無感染、發(fā)熱，無活動性自身免疫性疾病，近期未使用激素、細胞毒藥物和降脂藥物。所有患者均知情同意后，按隨機數(shù)字表法分成HFHD組和常規(guī)透析（HD）組，兩組患者年齡、性別、原發(fā)病的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者研究開始前均使用常規(guī)低通量透析器（fresenius F7聚砜膜），表面積1.6m2，超濾系數(shù)16ml/（h·mmHg），透析器均單次使用，為Fresenins Mediacal Care 4008B（德國費森尤斯公司）和GAMBROAK96（德國金寶公司），透析2～3次/周，4h/次，使用碳酸氫鈉透析液；血流量200～300ml/min，透析液流量500 ml/min。研究開始后，HD組同研究前，HFHD組改用FX60空心纖維血液透析器，有效膜面積為1.4m2，超濾系數(shù)為46ml/（h·mmHg），透析液加裝（DIASAFE）透析濾過器變?yōu)槌兺肝鲆?，其?nèi)毒素檢測結(jié)果＜1.0EU/ ml，細菌培養(yǎng)未見細菌生長，其余同研究前。兩組患者在該過程中其他治療如降壓藥、促紅細胞生成素、鐵劑、活性維生素D、抗凝劑的使用等保持不變。

1.3 觀察指標 兩組患者分別采集第1天和治療3個月后透析前血標本，檢測血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）、血甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血鈣、血磷和PTH的比較 兩組患者治療前血鈣、血磷和PTH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3個月后，兩組患者血磷和PTH水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HD組血鈣、血磷和PTH水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），HFHD組血鈣水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血磷和PTH水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷和PTH的比較

2.2 兩組患者治療前后血脂代謝的比較 兩組患者治療前CHOL、TG、HDL、LDL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療3個月后，HD組CHOL、TG、HDL、LDL水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；HFHD組CHOL水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而TG、LDL水平較治療前下降，而HDL水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療3個月后CHOL、LDL水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而TG較HD組低，HDL升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后CHOL、TG、HDL、LDL的比較

3 討論

HFHD由于其透析膜較普通透析膜薄、孔徑大、生物相容性好，具有較高的擴散性能、水力通透性和吸附性，主要通過吸附、對流及彌散方式清除物質(zhì)。透析器吸附是清除中大分子溶質(zhì)的一種重要方式，吸附量及吸附蛋白種類與透析膜的材料、結(jié)構(gòu)和疏水性有關(guān)；對流方式清除溶質(zhì)，與膜孔徑、溶質(zhì)分子量及水清除量有關(guān)[1]；彌散清除溶質(zhì)主要與膜的厚度、孔徑、透析液兩側(cè)溶質(zhì)梯度差及物質(zhì)分子量大小，形狀有關(guān)。HFHD對一些中、大分子的清除能力顯著優(yōu)于普通透析。Delmez等[2]、Port等[3]對MHD患者的臨床研究表明，HFHD有降低MHD患者腦血管意外和心血管事件的可能性。

MHD患者常合并不同程度的鈣磷代謝紊亂。高磷血癥可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，腎性骨營養(yǎng)不良，血管異位鈣化。流行病學(xué)調(diào)查表明，終末期腎病透析患者約50%有不同程度的心腦血管疾??；在透析患者死亡病例中，因心腦血管事件所致者約占50%。鈣磷乘積升高可引起心血管鈣化，加重心腦血管事件發(fā)生風險。同時高磷血癥也是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素。血磷每升高0.3229mmol/L，急性心肌梗死的危險性增加35%[4]。而即使沒有腎衰竭，冠脈鈣化也是導(dǎo)致冠心病的潛在風險[5]。另外，有研究表明，心臟瓣膜的鈣化也與鈣磷代謝紊亂相關(guān)[6]。高磷血癥導(dǎo)致血管鈣化的機制有：通過抑制蛋白/AXL/PI3K/Akt通路（細胞生存途徑）誘導(dǎo)血管平滑肌細胞凋亡和鈣化；促進血管壁細胞的體外鈣化，通過Ⅲ型鈉依賴性磷酸共轉(zhuǎn)運體刺激成骨細胞分化[7]。本研究表明，HFHD能更好的降低透析患者血磷水平及PTH。

終末期腎衰竭患者多伴有脂質(zhì)代謝的異常，多表現(xiàn)為高TG血癥，而脂代謝紊亂與心腦血管事件的發(fā)生具有相關(guān)性，是動脈粥樣硬化的重要危險因素。Peter等[8]研究表明，選擇不同的透析膜，提供了一個改善患者脂代謝紊亂的機會，而無明顯的不良反應(yīng)，也不受依從性影響。

導(dǎo)致脂代謝紊亂的機制可能的原因有：通常TG在水解酶脂蛋白酶的作用下，分解產(chǎn)生HDL及其他代謝產(chǎn)物。而MHD患者由于尿毒癥毒素對脂蛋白酯酶活性的抑制；透析中使用普通肝素消耗蛋白酯酶；透析膜的生物不相容性也造成脂蛋白酯酶抑制劑的產(chǎn)生。Otsubo等[9]證實患者TG降低是由于高通量透析后游離脂肪酸和脂酶活性升高，提示HFHD降低TG的機制是因為清除了中分子的脂蛋白脂酶的抑制劑以及載脂蛋白CⅢ，而脂蛋白酯酶活性輔助因子載脂蛋白CⅡ無變化。同時HFHD對中大分子物質(zhì)的清除作用，加強了對脂蛋白等大、中分子的清除。而透析膜的生物相容性好，也減少了脂蛋白酯酶抑制物的產(chǎn)生。

總之，高通量透析可以改善尿毒癥、并行MHD治療患者的鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、脂質(zhì)代謝，對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，減少其心血管并發(fā)癥有著積極的作用。

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Comparison of high flux hemodialysis with conventional hemodialysis for patients with maintenance hemodialysis

ObjectiveTo compare the effect of high flux hemodialysis(HFHD)with conventional hemodialysis(HD)for patients with maintenance hemodialysis(MHD)．Methods Forty MHD patients were randomly divided into conventional hemodialysis group(HD group)and high flux hemodialysis group(HFHD group)．Blood samples were collected at d1 of hemodialysis and 3 months after treatment,serum calcium,phosphate,parathyroid hormone(PTH),triglyceride(TG),total cholesterol(CHOL),high density lipoprotein(HDL)and low density lipoprotein(LDL)were measured．Results In group HFHD,serum phosphate,PTH,TG, LDL levels 3 months after treatment were decreased and HDL levels were increased than those before treatment(all P＜0．05); and the serum phosphate,PTH and TG levels were lower and HDL levels were higher than those in HD group after treatment(P＜0．05)．However,there were no significant differences of above indexes in group HD before and after treatment(P＞0．05)．Conclusion Compared with the conventional dialysis,HFHD can reduce serum phosphate,PTH,TG and LDL more significantly for MHD patients．

High flux hemodialysis Calcium and phosphorus metabolism Lipid disorders

2013-12-23）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

邵玲就，E-mail：627117301@qq.com