馬紅 張其霞 李曉靜 鄭曉燕

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征的預(yù)測(cè)因素探討

馬紅 張其霞 李曉靜 鄭曉燕

目的 探討患者在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征的預(yù)測(cè)因素。方法300例瓣膜置換術(shù)的患者，其中主動(dòng)脈狹窄（AS）和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）患者各150例，觀察和記錄所有患者出現(xiàn)低心排出量綜合征的情況及相關(guān)因素。結(jié)果術(shù)后有86例患者（28．6%）出現(xiàn)低心排出量綜合征，其中AS患者39例（26．0%），AI患者47例（31．3%）。下列因素與低心排出量綜合征的發(fā)生相關(guān):AS術(shù)前因素包括高齡（OR=4．7）、術(shù)前肥胖（OR=1．8）、心力衰竭病史（OR=1．7）、收縮末期室間隔厚度（OR=5．5）、舒張末期室間隔厚度（OR=4．2）、左房?jī)?nèi)徑（OR=1．6）、二尖瓣和三尖瓣反流（OR=1．9、1．5）；術(shù)后早期因素包括LVEF≤50．0%（OR=5．4）、左心室收縮末期直徑（OR=1．7）、舒張末期直徑（OR=1．9）及二尖瓣反流（OR=4．1）。AI術(shù)前因素高齡（OR=1．9）、術(shù)前肥胖（OR=4．8）、心力衰竭病史（OR=1．7）、LVEF≤50．0%（OR=1．8）、左心室收縮末期直徑（OR=4．5）和舒張末期直徑（OR=6．4）、收縮末期室間隔厚度（OR=1．5）、舒張末期室間隔厚度（OR=1．6）、三尖瓣反流（OR=1．5）。術(shù)后早期因素，包括LVEF≤50．0%（OR=7．2）、左心室收縮末期直徑（OR=4．7）及舒張末期直徑（OR=6．1）。結(jié)論主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征風(fēng)險(xiǎn)很高，可以根據(jù)術(shù)前及術(shù)后早期的相關(guān)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)。

主動(dòng)脈瓣病變 瓣膜置換手術(shù) 低心排出量綜合征 預(yù)測(cè)因素

目前，心臟疾病患者行心血管手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然居高不下，心房顫動(dòng)、譫妄、腎功能衰竭以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等仍然嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。低心排出量綜合征是術(shù)后并發(fā)癥中最危險(xiǎn)的因素，可以使術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯著惡化，延長(zhǎng)患者在ICU的停留時(shí)間，影響患者的預(yù)后，并與術(shù)后死亡具有密切的關(guān)系[2-3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腎功能衰竭、低左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF＜35.0%）、高齡（＞70歲）、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、病程、重復(fù)手術(shù)以及心肌梗死等因素在心血管手術(shù)后低心排出量的發(fā)生中起著重要的作用[4-5]。為了降低瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)低心排出量的風(fēng)險(xiǎn)，筆者研究分析了術(shù)后低心排出量的預(yù)測(cè)因素，以期為臨床預(yù)防和治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2013-11在我院進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的患者，其中主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）患者各150例。男143例，女157例，年齡51～72歲，平均（61.5±5.4）歲。平均體表面積（BSA）為（1.87±0.21）m2，平均體重指數(shù)（BMI）為（26.75±3.42）kg/m2。所有患者的合并癥情況如下：高血壓患者195例（64.7%）；糖尿病60例（20.0%）；腎功能衰竭11例（3.67%），血肌酐增加＞基線的3倍，腎小球?yàn)V過(guò)率＜75.0%，或血肌酐≥354μmol/L，且血肌酐急性升高44.2μmol/L，尿量＜0.3ml/（kg·h）持續(xù)24h或無(wú)尿12h；心力衰竭51例（17.0%），LVEF＜35.0%。所有患者術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影，時(shí)間為19～63h，平均（33.0±7.7）h，冠狀動(dòng)脈均無(wú)明顯病變。本次研究得到了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究前均告知患者及其家屬并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜置換，植入的機(jī)械瓣膜或人工瓣膜為19～31mm。術(shù)前以及術(shù)后早期（術(shù)后4～21d，平均9d）均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)后18～24個(gè)月，平均21個(gè)月隨訪。檢查下列超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)：LVEF，左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），左心室收縮末期室間隔厚度（ESIVST），左心室舒張末期室間隔厚度（EDIVST），左房?jī)?nèi)徑（LAd），AS患者的平均和最大跨瓣壓差。所有患者術(shù)前的臨床資料見表1。

表1 患者術(shù)前臨床資料

1.3 低心排出量綜合征的判斷 監(jiān)測(cè)患者的收縮壓（SBP）、中心靜脈壓（CVP）、尿量、中心體溫與體表溫度以及心臟指數(shù)（CI）。當(dāng)SBP下降＞20.0%持續(xù)≥2h；CVP＞1.7kPa持續(xù)≥2h；尿量＜0.5ml/（kg·h）持續(xù)≥2h；中心體溫與體表溫度的差值＞5℃，導(dǎo)致四肢發(fā)冷持續(xù)≥2h；CI＜2.5ml/m2。上述2種及2種以上的情況出現(xiàn)時(shí)，即為低心排出量綜合征[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，危險(xiǎn)因素與病死率的關(guān)系采用單變量分析，診斷的有效性采用ROC曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）和95%可信區(qū)間（95%CI）表示。經(jīng)單變量分析P＜0.05的危險(xiǎn)因素再使用多變量logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果包括比值比（OR）、P值和95%CI，P＜0.01即為引發(fā)低心排出量綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

術(shù)后共有86例患者出現(xiàn)低心排出量綜合征，包括39例AS患者和47例AI患者。

2.1 AS患者 AS患者中共有39例（26.0%）患者出現(xiàn)低心排出量綜合征，未出現(xiàn)低心排出量的患者111例（74.0%）。兩者在ICU停留的時(shí)間分別為（3.41±3.33）d和（2.46±2.11）d，住院時(shí)間分別為（13.99±7.12）d和（10.91± 4.61）d，術(shù)后患者早期死亡分別為4例（10.3%）和4例（3.6%），經(jīng)隨訪記錄，術(shù)后長(zhǎng)期死亡分別為4例（10.3%）和5例（4.7%），比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）。同時(shí)，低心排出量還是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 7.5，95%CI：1.9～14.8，P＜0.01），見圖1。

單變量相關(guān)分析提示，瓣膜置換術(shù)后AS患者出現(xiàn)低心排出量綜合征的術(shù)前預(yù)測(cè)因素包括年齡≥70歲、BMI≥30kg/m2、心力衰竭病史、ESIVST≥1.80cm和EDIVST≥1.40cm、LAd≥4.20cm、輕度二尖瓣和三尖瓣反流。術(shù)后早期因素包括LVEF≤50.0%、ESIVST≥1.80cm、EDIVST≥1.40cm和輕度二尖瓣反流。多變量logistic回歸分析表明，5種因素是AS患者術(shù)后出現(xiàn)低心排出量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前因素中年齡≥70歲，ESIVST≥1.80cm，EDIVST≥1.40cm；術(shù)后早期因素中的LVEF≤50.0%以及輕度二尖瓣反流，見表2。

2.2 AI患者 AS患者中共有47例（31.3%）患者出現(xiàn)未出現(xiàn)低心排出量綜合征，未出現(xiàn)低心排出量的患者103例（68.7%），兩者在ICU停留的時(shí)間分別為（3.41±3.33）d天和（2.46±2.11）d；住院時(shí)間分別為（13.99±7.12）d和（10.91±4.61）d；術(shù)后早期死亡分別為4例（10.3%）和4例（3.6%）；經(jīng)隨訪記錄，術(shù)后長(zhǎng)期死亡分別為4例（10.3%）和5例（4.7%），比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）。同時(shí)，低心排出量還是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 8.1，95%CI：2.3～15.1，P＜0.01），見圖2。

表2 AS患者瓣膜置換術(shù)前和術(shù)后早期的危險(xiǎn)因素

表3 AI患者瓣膜置換術(shù)前和術(shù)后早期的危險(xiǎn)因素

圖1 術(shù)后低心排出量預(yù)測(cè)AS患者預(yù)后的ROC曲線（AUC= 0.942）

圖2 術(shù)后低心排出量預(yù)測(cè)AI患者預(yù)后的ROC曲線（AUC= 0.868）

單變量相關(guān)分析提示，瓣膜置換術(shù)后AI患者出現(xiàn)低心排出量綜合征的術(shù)前預(yù)測(cè)因素包括年齡≥70歲、BMI≥30kg/m2、LVEF≤50.0%、心力衰竭病史、LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm、ESIVST≥1.60cm、EDIVST≥1.35cm和三尖瓣反流。術(shù)后早期因素包括LVEF≤50.0%、LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm。多變量logistic回歸分析表明，6種因素是AI患者術(shù)后出現(xiàn)低心排出量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前因素中的BMI≥30kg/m2、LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm；術(shù)后早期因素中的LVEF≤50.0%，LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm，見表3。

3 討論

低心排出量綜合征是心血管術(shù)后常見的并發(fā)癥，明顯增加了患者在ICU停留的時(shí)間以及住院時(shí)間，而且可以增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究觀察到高BMI、高齡、低LVEF，以及其他輕微的瓣膜病變等都會(huì)增加AS或AI患者瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)低心排出量的風(fēng)險(xiǎn)。

Maganti等[7]對(duì)主動(dòng)脈瓣手術(shù)患者進(jìn)行了研究，2 255例患者中均未并發(fā)其他心血管疾病，術(shù)后3.9%出現(xiàn)低心排出量綜合征。預(yù)測(cè)低心排出量綜合征的因素主要包括腎衰竭、LVEF≤40.0%、休克、女性和高齡等。充血性心力衰竭、高血壓、腎功能衰竭、中風(fēng)和主動(dòng)脈瓣大小等因素還與患者病死率相關(guān)。Rao等[9]研究了冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征的情況，在納入研究的4 558例患者中有412例（9.1%）患者出現(xiàn)低心排出量綜合征，出現(xiàn)低心排出量綜合征患者的病死率為16.9%，顯著高于未出現(xiàn)者的0.9%。logistic回歸分析表明，與LVEF≤40.0%、重復(fù)手術(shù)、女性、≥70歲、急診手術(shù)、左冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌梗死以及伴隨糖尿病等8大因素相關(guān)。目前關(guān)于瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)低心排出量的預(yù)測(cè)因素的報(bào)道相對(duì)較少[10-11]，Sato等[11]分析了42例瓣膜置換患者術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征的情況，結(jié)果顯示左室心肌質(zhì)量指數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、心衰以及紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等與低心排出量綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究中AS患者年齡≥70歲、BMI≥30kg/m2、心力衰竭病史、ESIVST≥1.80cm和EDIVST≥1.40cm、LAd≥4.20cm、輕度二尖瓣和三尖瓣反流各項(xiàng)指標(biāo)等術(shù)前因素，以及術(shù)后早期LVEF≤50.0%、ESIVST≥1.80cm、EDIVST≥1.40cm、輕度二尖瓣反流等因素均與低心排出量綜合征相關(guān)。其中術(shù)前因素中年齡≥70歲、ESIVST≥1.80cm、EDIVST≥1.40cm，術(shù)后早期因素中LVEF≤50.0%、輕度二尖瓣反流等均為AS患者瓣膜置換術(shù)后低心排出量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在術(shù)前，高齡患者（≥70歲）和有心力衰竭史患者的心功能已出現(xiàn)減弱，在瓣膜置換術(shù)后更易出現(xiàn)低心排出量綜合征。ESIVST≥1.80cm、EDIVST≥1.40cm等因素表明患者室間隔明顯增厚，提示這些患者本身有肥厚性心肌病的危險(xiǎn)。術(shù)后如果出現(xiàn)LVEF≤50.0%則表明左心室功能受損，出現(xiàn)輕度二尖瓣和三尖瓣反流可以使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重，從而導(dǎo)致低心排出量綜合征的出現(xiàn)。

AI患者年齡≥70歲、BMI≥30kg/m2、心力衰竭病史、LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm、ESIVST≥1.60cm，EDIVST≥1.35cm、輕度三尖瓣反流等術(shù)前因素，以及術(shù)后早期LVEF≤50.0%、心力衰竭病史、LVESd≥4.15cm、LVEDd≥5.90cm、輕度的三尖瓣反流等因素均與低心排出量綜合征相關(guān)。其中術(shù)前因素中的BMI≥30kg/m2、LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm，術(shù)后早期因素中LVEF≤50.0%、LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm等均為AI患者瓣膜置換術(shù)后低心排出量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與AS患者不一致，在AI患者中術(shù)前的BMI≥30kg/m2的患者由于處于肥胖狀態(tài)，可能會(huì)引起心臟負(fù)荷的增加、免疫力的降低及其他器官功能的降低；LVESd和LVEDd增大后降低了心排出量，從而引起了AI患者的低心排出量綜合征。在術(shù)后，LVEF≤50.0%、LVESd≥4.15cm和LVEDd≥5.90cm等因素也會(huì)引起AI患者的低心排出量綜合征。綜上所述，本研究結(jié)果表明，高齡、低LVEF、心力衰竭病史等都是低心排出量綜合征的重要預(yù)測(cè)因素，與既往研究一致[12]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)包括肥胖、術(shù)前及術(shù)后早期的一些血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等與患者術(shù)后低心排出量綜合征的發(fā)生相關(guān)，在臨床上對(duì)于瓣膜置換手術(shù)患者將予以密切監(jiān)測(cè)。

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Predictive factors related to low cardiac output syndrome following aortic valve replacement

Objective To investigate the predictive factors related to postoperative low cardiac output syndrome in patients after aortic valve replacement due to aortic stenosis or regurgitation．MethodsThree hundred patients with aortic valve defect due to aortic stenosis(AS,n=150)or aortic incompetence(AI,n=150),who underwent isolated aortic valve replacement were included in the study．Low cardiac output syndrome(LOS)was defined as the need for high dosages of inotropic medication, and/or intra-aortic balloon pumping to sustain adequate hemodynamic status．ResultsPostoperative low cardiac output syndrome developed in 86 patients(28．6%),including 39 patients with AS(26．0%)and 47 patients with AI(31．3%)．The development of postoperative LOS were associated with the following factors (odds ratio in parentheses):for AS group:advanced age (OR=4．7),obesity(OR=1．8),history of heart failure(OR=1．7),end-systolic(OR=5．5)and end-diastolic intraventricular septum thickness(OR=4．2),left atrial diameter(OR=1．6),mitral and tricuspid regurgitation(OR=1．9,1．5)before surgery,LVEF≤50．0% (OR=5．4),left ventricular end systolic diameter(OR=1．7),left ventricular end diastolic diameter(OR=1．9)and mitral regurgitation (OR=4．1)in early postoperative period;for AI group:advanced age(OR=1．9),obesity(OR=4．8),history of heart failure(OR=1．7), LVEF≤50．0%(OR=1．8),left ventricular end-systolic(OR=4．5),end-diastolic diameters(OR=6．4),left ventricular end systolic diameter(OR=1．5),left ventricular end diastolic diameter(OR=1．6),and tricuspid regurgitation(OR=1．5)in preoperative period and left ventricular end-systolic(OR=4．7)and end-diastolic diameters(OR=6．1),and LVEF≤50．0%(OR=7．2)in early postoperative period．ConclusionThe patients at high risk for the development of low cardiac output syndrome should be the focus of trials of new techniques of myocardial protection to effectively resuscitate the ischemic myocardium and optimization of preexisting heart failure symptoms．

Aortic valve defectAortic valve replacementLow output syndrome Predictors

2014-05-04）

（本文編輯：胥昀）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU