酈榮林

新輔助放化療在局部晚期食管癌治療中的應用研究

酈榮林

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，目前發(fā)病率位居全世界惡性腫瘤第8位[1]。食管癌具有地域性分布的特點，亞洲（包括我國）、非洲南部和東部以及法國北部是高發(fā)地區(qū)[2]。作為我國主要惡性腫瘤之一[3]，食管癌發(fā)病隱匿，確診時多已發(fā)展至中晚期，患者預后較差。目前手術仍然是食管癌治療的主要方式，而術后患者5年生存率不到30.0%，因此進展期食管癌患者手術治療的療效尚不理想[4]。近年來新輔助放、化療可提高乳腺癌和肺癌的根治性切除率，在食管癌中的應用也開始受到重視。本院從2006年起對于部分局部晚期食管癌患者使用新輔助放、化療聯(lián)合手術治療，并與單純手術治療進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006-03—2010-03本院共收治312例食管鱗癌患者，將其中120例患者分成兩組，即單純手術組和新輔助放、化療聯(lián)合手術組。新輔助放、化療聯(lián)合手術組的40例患者先進行新輔助放、化療，再接受手術切除。根據(jù)術前TNM分期及患者性別、年齡等因素進行1∶2配對，共配對80例同期行單純手術治療的食管癌患者。所有患者均以胸部螺旋CT評價食管癌病變部位、腫瘤大小和浸潤深度，腹部螺旋CT及X線胸片檢查排除遠處轉移。兩組患者配對良好，具有可比性（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組食管癌患者一般資料比較

1.2 治療方法 化療方案：多西他賽75mg/m2靜脈滴注d1，奈達鉑80mg/m2靜脈滴注d1，每3周為1個周

期，共2個周期；同期采用瓦里安21EX電子直線加速器二野適形前后對穿照射，照射劑量為40Gy/20次，常規(guī)分割2Gy/次，1次/d，每周照射5d。放、化療結束2周后復查螺旋CT，評價放、化療效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 新輔助放、化療療效評價 腫瘤病灶的大小通過復查螺旋CT進行評估。根據(jù)WHO實體瘤近期療效標準評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD），總有效率=（CR患者數(shù)+PR患者數(shù)）/總患者數(shù)×100%。手術標本中無腫瘤病灶殘留或僅有原位癌殘留則可判定為病理完全緩解（pCR）。

1.3.2 術后并發(fā)癥 觀察食管癌術后近期常見并發(fā)癥情況，包括切口感染/裂開、腹腔感染、肺部感染和腸黏連/梗阻等。

1.3.3 不良反應 化療的不良反應參照WHO的標準分為0～4級。按分級標準詳細記錄藥物不良反應，綜合評價化療的急性不良反應。

1.4 隨訪情況 所有病例隨訪截至2011-04-01，隨訪方式為電話及門診隨訪。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用student-t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，生存率分析采用Kaplan-Meier法，生存時間比較用log-rank時序檢驗。

2 結果

2.1 新輔助放、化療聯(lián)合手術組患者近期療效 40例患者中19例（47.5%）獲得PR，總有效率47.5%，20例（50.0%）為SD，1例（2.5%）為PD，19例PR患者中3例術后病理結果提示pCR，見表2。

表2 新輔助放、化療聯(lián)合手術組患者療效評價（例）

2.2 新輔助放、化療的不良反應 化療主要出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括惡心、嘔吐，多為Ⅰ、Ⅱ度，同時部分患者輕度腹瀉，對癥處理后均可耐受；31例（77.5%）患者血白細胞減少，其中5例（12.5%）患者白細胞減少為Ⅲ度，經(jīng)對癥、升白細胞治療后均能按時完成化療，未出現(xiàn)相關死亡病例；9例（22.5%）患者出現(xiàn)肝功能損害，8例（20.0%）患者發(fā)生可逆性外周神經(jīng)感覺障礙，均為Ⅰ、Ⅱ度，經(jīng)對癥處理后好轉，見表3。

表3 新輔助放、化療聯(lián)合手術組患者的不良反應（例）

2.3 兩組患者生存率分析 所有患者的平均隨訪時間為11.8個月，隨訪率為100.0%，23例（19.2%）患者在隨訪期間死亡，其中新輔助放、化療聯(lián)合手術組患者死亡3例（7.5%），常規(guī)手術組患者死亡20例（25.0%），兩組生存率比較有統(tǒng)計學差異（P=0.027），見圖1。新輔助放、化療聯(lián)合手術組患者的平均生存期為21.8個月，單純手術組平均生存期為20.3個月。

圖1 兩組患者的生存曲線

3 討論

食管癌發(fā)病隱匿，一旦被確診多已發(fā)展至中晚期，不但局部病灶廣泛，且容易出現(xiàn)遠處轉移。由于單純手術治療的食管癌患者總生存率較低，預后較差，聯(lián)合治療模式逐漸成為食管癌治療的主流[5]。兩項薈萃分析結果顯示，與單純手術比較，術前放、化療聯(lián)合手術顯著降低患者3年病死率和局部復發(fā)率，并可降低腫瘤分期[6-7]。另一項近期發(fā)表的薈萃分析結果指出，對于可切除性食管腺癌，術前放、化療聯(lián)合手術可使患者生存率顯著改善[8]。Swisher等[9]報道，與術前化療比較，術前放、化療可提高局部進展期食管癌患者pCR率（28.0%vs 4.0%）和3年總生存期（48.0%vs 29.0%）。一項多中心Ⅲ期隨機試驗（CROSS研究）結果顯示，對于368例可切除性食管癌和食管胃結合部腺癌患者（T2～3，N0～1，M0），其中腺癌75.0%、鱗癌23.0%，與單純手術比較，術前放、化療（卡鉑+紫杉醇）明顯提高總生存期和無病生存期[10]。本研究顯示新輔助放、化療組患者總有效率為47.5%，其中3例患者達pCR，占40例患者的7.5%。同時新輔助放、化療不良反應小，無重度骨髓抑制發(fā)生，中、重度消化道反應發(fā)生率也不高，而且均可控制，患者能耐受并順利完成放、化療。但也有部分研究得出相反結論，一項Ⅲ期隨機對照臨床試驗（FFCD 9901）的中期研究結果顯示，與單純手術比較，Ⅰ、Ⅱ期食管癌患者術前放、化療（順鉑+氟尿嘧啶）并不提高總生存期，甚至增加患者術后病死率[11]。

綜上所述，盡管新輔助放、化療聯(lián)合手術已成為目前可切除性食管癌的最常見的治療手段，但是關于其遠期療效和不良反應尚有待于進一步研究[12]。

[1]Kamangar F,Dores G M,and Anderson W F．Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J]．JClin Oncol,2006,24(14):2137-2150．

[2]Pickens A,Orringer M B．Geographical distribution and racial disparity in esophageal cancer[J]．Ann Thorac Surg,2003,76(4): S1367-1369．

[3]Chan D S,Reid T D,Howell I,et al．Systematic review and meta-analysis of the influence of circumferential resection margin involvement on survival in patients with operable oesophageal cancer[J]．Br JSurg,2013,100(4):456-464．

[4]McNamara M J,Adelstein D J．Current developments in the management of locally advanced esophageal cancer[J]．Curr Oncol Rep,2012,14(4):342-349．

[5]Kleinberg L,Forastiere A A．Chemoradiation in the management of esophageal cancer[J]．J Clin Oncol,2007,25(26):4110-4117．

[6]Urschel J D,Vasan H．A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery tosurgery alone for resectable esophageal cancer[J]．Am J Surg, 2003,185(6):538-543．

[7]Fiorica F,Di Bona D,Schepis F,et al．Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer:a systematic review and meta-analysis[J]．Gut,2004,53(7):925-930．

[8]Sjoquist K M,Burmeister B H,Smithers B M,et al．Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma:an updated meta-analysis[J]．Lancet Oncol,2011,12(7):681-692．

[9]Swisher S G,Hofstetter W,Komaki R,et al．Improved long-term outcome with chemoradiotherapy strategies in esophageal cancer [J]．Ann Thorac Surg,2010,90(3):892-899．

[10]van Hagen P,Hulshof M C,van Lanschot J J,et al．Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer[J]．N Engl J Med,2012,366(22):2074-2084．

[11]Burmeister B H,Smithers B M,Gebski V,et al．Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of the oesophagus:a randomised controlled phase III trial[J]．Lancet Oncol,2005,6(9):659-668．

[12]Iyer R,Wilkinson N,Demmy T,et al．Controversies in the multimodality management of locally advanced esophageal cancer: evidence-basedreviewofsurgeryalone andcombined-modalitytherapy[J]．AnnSurgOncol,2004,11(7):665-673．

2013-07-18）

（本文編輯：胥昀）

312000 紹興第二醫(yī)院腫瘤放療科