劉榮財(cái) 黃強(qiáng) 戴偉民 揭園慶 余國峰 范曉峰 吳安

經(jīng)縱裂-胼胝體入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療重癥腦室出血

劉榮財(cái) 黃強(qiáng) 戴偉民 揭園慶 余國峰 范曉峰 吳安

重癥腦室出血的患者，由于出血累及雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室，常伴有急性梗阻性腦積水，病情發(fā)展迅猛，治療非常棘手；傳統(tǒng)的腦室外引流由于無法快速降低腦室壓力，引流效率低下，引流時(shí)間長，常并發(fā)腦室系統(tǒng)感染。腦脊液循環(huán)通路中最狹窄的部位是中腦導(dǎo)水管，第三腦室恰位于中腦導(dǎo)水管的上游，第三腦室內(nèi)積血是造成急性梗阻性腦積水的最主要原因，因此及時(shí)清除第三腦室內(nèi)積血是影響療效和預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)中胼胝體切開等于第三腦室頂部開放，也可避免術(shù)后發(fā)生梗阻性腦積水[1]。筆者回顧性分析了2010-12—2013-12本院神經(jīng)外科28例原發(fā)性重癥腦室出血患者的治療情況，并對經(jīng)縱裂-胼胝體入路和腦室鉆孔置管引流術(shù)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組28例患者中男18例，女10例，年齡30～65歲，平均50.7歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均5分；Graeb腦室內(nèi)出血評分8～12分，平均10分?；颊咝g(shù)前CT檢查示均為全腦室出血并梗阻性腦積水，且均有意識(shí)障礙，起病距手術(shù)時(shí)間3～8h，平均4h。將上述患者按術(shù)式不同分成經(jīng)縱裂-胼胝體入路治療組（簡稱縱裂組）和腦室鉆孔置管引流術(shù)治療組（簡稱腦室組），兩組患者年齡、性別、入院時(shí)GCS評分、Graeb評分、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 縱裂組患者均在全麻下應(yīng)用顯微鏡由右額葉與縱裂間經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路行側(cè)腦室血腫清除術(shù)，然后經(jīng)室間孔清除第三腦室前部的血凝塊，并使用腦室鏡清除丘腦間及中腦導(dǎo)水管上方第三腦室和側(cè)腦室后角的血凝塊，再打通透明隔至對側(cè)腦室，清除對側(cè)腦室血凝塊，且反復(fù)沖洗，于腦室中安置引流管，回納骨瓣。術(shù)后如果腦室系統(tǒng)引流通暢，則拔除腦室引流管，予持續(xù)腰大池外引流術(shù)，治療過程未使用尿激酶。腦室組患者均在局麻或全麻插管下行雙側(cè)額角穿刺，雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔置管外引流術(shù)，術(shù)后3～5d內(nèi)輔以尿激酶注入治療，以后治療同縱裂組。兩組術(shù)后24h均復(fù)查頭顱CT。

1.3 評分方法及療效判定 重癥腦室出血的評定依據(jù)Graeb量表，術(shù)后記錄兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和引流管留置時(shí)間，術(shù)后療效的判斷依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），出血量的計(jì)算采用多田公式，血腫清除率=術(shù)前出血量-術(shù)后殘留量/術(shù)前出血量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT結(jié)果顯示，縱裂組患者血腫清除率（90.0±5.5）%、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（3.0±1.6）d、引流管留置時(shí)間（4.0±3.5）d；腦室組患者血腫清除率（45.0± 10.4）%、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（8.0±6.3）d、引流管留置時(shí)間（7.0±4.5）d，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

重癥腦室出血是指出血來源于脈絡(luò)叢或室管膜下區(qū)1.5cm以內(nèi)的出血，占腦室出血的4.0%～18.9%[2]，病因依次為高血壓動(dòng)脈硬化、腦室周圍動(dòng)靜脈瘺性畸形（AVM）、煙霧病、脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤等[3]，患者病死率極高（14.0%～83.3%）[4]。Mayfrank等[5]報(bào)道腦室出血引起的意識(shí)障礙不僅與梗阻性腦積水、高腦室壓有關(guān)，而且與下丘腦及腦干受壓有關(guān)。Darby等[6]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，重癥腦室出血引起的昏迷與腦室內(nèi)積血無關(guān)，只有當(dāng)腦室內(nèi)的壓力升高，合并梗阻性腦積水時(shí)才引起意識(shí)障礙，但近年國外文獻(xiàn)報(bào)道，腦室出血引起的意識(shí)障礙不僅與梗阻性腦積水、高腦室壓有關(guān)，而且與下丘腦及腦干受壓有關(guān)[5]，因此及時(shí)清除第三腦室內(nèi)的積血至關(guān)重要。第三腦室內(nèi)積血是造成急性梗阻性腦積水的最主要原因，而第四腦室位于中腦導(dǎo)水管的下游，且有三個(gè)出口通往蛛網(wǎng)膜下腔，引起急性梗阻的概率相對較小，因此及時(shí)清除第三腦室內(nèi)積血是影響療效和預(yù)后的關(guān)鍵，即使中腦導(dǎo)水管不通，胼胝體切開等于第三腦室頂部開放，也可自由地與縱裂池交通，避免了術(shù)后發(fā)生梗阻性腦積水[1]。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式直接關(guān)系到患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的鉆孔置管引流術(shù)快捷簡明，可促進(jìn)積血及腦脊液排出，緩解急性顱內(nèi)壓增高，同時(shí)加用尿激酶溶解血凝塊，可提高療效。但血凝塊溶解是一個(gè)酶促反應(yīng)過程，尤其是第三腦室的血凝塊溶解吸收需要一定的時(shí)間，故不能迅速解除對第三腦室周圍結(jié)構(gòu)的壓迫[7]。第三腦室血凝塊清除延遲可造成腦室及腦干不可逆的機(jī)械性損傷和缺血軟化，同時(shí)還容易造成引流管阻塞、引流周期長的弊端。

近年來隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展和顯微器械的普及，使重癥腦室出血直接進(jìn)行手術(shù)治療成為可能。本研究中縱裂組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、血腫清除率均優(yōu)于腦室組，說明經(jīng)縱裂-胼胝體入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療效果較好，適合于重癥腦室出血患者的治療。采用經(jīng)縱裂-胼胝體入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫與傳統(tǒng)的鉆孔置管引流術(shù)比較，有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）血腫清除量大，此入路除了可清除兩側(cè)側(cè)腦室前角積血外，還可清除側(cè)腦室后角及第三腦室積血；（2）能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理活動(dòng)性出血，止血徹底，尤其對于腦室內(nèi)及腦室壁

AVM的出血，可直接手術(shù)切除；（3）減輕了下丘腦壓迫癥狀，解決了腦積水及第三腦室周圍結(jié)構(gòu)受壓，患者蘇醒快，且能夠降低患者病死率；（4）引流管放置準(zhǔn)確，不易阻塞，縮短了置管引流時(shí)間，減少了顱內(nèi)感染的可能；（5）血腫清除率高，減少了繼發(fā)性損害，減少蛛網(wǎng)膜下腔的粘連，降低了腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥的可能；（6）用腦室鏡輔助清除腦室內(nèi)血腫，損傷更小，清除率更高。但是該術(shù)式也有一些缺陷：（1）手術(shù)時(shí)間較長；（2）丘腦、下丘腦損傷容易引起患者意識(shí)障礙、水電解質(zhì)紊亂；（3）一側(cè)或雙側(cè)穹窿柱損傷容易引起記憶障礙；（4）矢狀竇、胼周動(dòng)脈、丘紋靜脈或大腦內(nèi)靜脈損傷容易造成出血、額葉水腫和偏癱；（5）扣帶回?fù)p傷可導(dǎo)致患者失語、緘默[8]。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)縱裂-胼胝體入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療重癥腦室出血，患者血腫清除效率高，意識(shí)恢復(fù)快，引流管留置時(shí)間短，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 馬振宇,張玉琪,羅世琪．經(jīng)胼胝體-穹窿間入路切除兒童第三腦室腫瘤[J]．中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(4):207-209．

[2]王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:688-698．

[3] 周年根,許麗珍．原發(fā)性腦室出血49例臨床分析[J]．南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004,24(4):471．

[4] 吳承遠(yuǎn),劉玉光．臨床神經(jīng)外科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 564．

[5]Mayfrank L,Kissler J,Raoofi R,et al．Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs:Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and effects of fibrinolytic treatment[J]．Stroke,1997,28(1):141-148．

[6]Darby D G,Donnan D A,Saling M A,et al．Primary intraventricular hemorrhage:clinical and neuropsychological findings in a prospective stroke series[J]．Neurology,1988,38(1):68-75．

[7] 桂志君,吳杰,王建光．經(jīng)胼胝體-側(cè)腦室手術(shù)入路治療重癥原發(fā)性腦室出血[J]．中國老年學(xué)雜志,2006,26(1):43-44．

[8] 吳紅星,吳永剛,劉藏,等．經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除第三腦室區(qū)腫瘤(附10例報(bào)告)[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(9):528-530．

2014-04-28）

（本文編輯：胥昀）

324000 衢州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科