徐曉英 吳清美 陳其云 唐淑娟 王敏玲

血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用

徐曉英 吳清美 陳其云 唐淑娟 王敏玲

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）能迅速稀釋藥物、解除藥物對(duì)周圍血管的損傷，保護(hù)患者上肢靜脈，減輕因反復(fù)穿刺及輸注強(qiáng)刺激藥物而引起的疼痛，因其操作簡(jiǎn)便、使用安全、便于長(zhǎng)期留置、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其在腫瘤化療及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療中[1]。雖然具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床使用過程中仍出現(xiàn)部分不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如肥胖（體重指數(shù)＞28）、水腫、反復(fù)治療等患者的血管條件不佳，肘部血管彈性差、無法直視或觸及，導(dǎo)管使用時(shí)間短，評(píng)估困難，一次性穿刺成功率低等因素，影響治療過程，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管最早由美國(guó)靜脈注射治療護(hù)士Royer于2000年開展，可明顯提高PICC置管的一次性穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，已成為國(guó)際上廣泛應(yīng)用的新技術(shù)[2]。我院靜脈輸液小組運(yùn)用血管超聲評(píng)估結(jié)合MST進(jìn)行PICC置管，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2013-06在我院住院需行PICC置管的患者118例，采用抽簽法將其分為觀察組59例和對(duì)照組59例，觀察組男25例，女34例，年齡43～78歲，平均（58.4±10.1）歲。包括肺癌12例，乳腺癌術(shù)后12例，肝硬化、胰腺炎4例，食管癌2例，胃癌18例，結(jié)、直腸癌10例，惡性畸胎瘤1例。對(duì)照組男36例，女23例，年齡27～75歲，平均（57.5±11.7）歲。包括肺癌11例，乳腺癌術(shù)后9例，肝硬化、胰腺炎3例，食管癌3例，胃癌18例，結(jié)、直腸癌14例，惡性畸胎瘤1例。兩組患者性別、年齡、疾病類別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均知情同意。

1.2 儀器和材料 采用是美國(guó)SonoSite公司生產(chǎn)的SNerve型超聲儀，探頭型號(hào)及頻率為HFL38x/13-6MHz。導(dǎo)管選擇美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，全長(zhǎng)65cm，型號(hào)5Fr，外徑1.70mm，內(nèi)徑0.76mm；型號(hào)4Fr，外徑1.2mm，內(nèi)徑0.6mm。MST穿刺套件（22G穿刺針、50cm直型導(dǎo)絲、擴(kuò)皮刀、帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘）、PICC置管穿刺包、S-Nerve型超聲引導(dǎo)系統(tǒng)1臺(tái)、各種消毒用物、透明貼膜、皮尺、注射器（20ml、1ml各1個(gè)）、2%利多卡因、0.9%氯化鈉溶液、標(biāo)記水筆、耦合劑等。

1.3 方法 PICC置管前，應(yīng)進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量決定所需導(dǎo)管長(zhǎng)度，以保證導(dǎo)管可完全進(jìn)入上腔靜脈的下三分之一處及上腔靜脈與右心房的連接處?；颊呷∑脚P位，手臂外展90°（盡量與肩平行），置管的長(zhǎng)度從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向測(cè)量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。

1.3.1 對(duì)照組置管方法 采用常規(guī)方法置管：（1）扎止血帶，眼看手指觸摸進(jìn)行血管評(píng)估[3]。（2）常規(guī)消毒、鋪無菌巾、穿無菌手術(shù)衣，建立無菌區(qū)；部位首選肘關(guān)節(jié)下的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈[4]；（3）操作者左手固定皮膚，右手持針，針尖斜面朝上，15°～30°進(jìn)行靜脈穿刺，見回血，降低穿刺針與皮膚角度，再進(jìn)1～2mm保持針芯位置，推進(jìn)外套管，用左手拇指固定套管遠(yuǎn)心端，食指或中指壓住近心端，右手撤出針芯，將PICC導(dǎo)管緩慢勻速送入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管置入10～15cm時(shí)囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，并將下頜壓低，抵住肩部，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，送至預(yù)定深度，撤出套管、導(dǎo)絲，妥善固定。

1.3.2 觀察組置管方法 采用血管超聲引導(dǎo)下MST置管：（1）扎止血帶，用探頭探查肘關(guān)節(jié)上血管橫斷面，選擇貴要靜脈為靶向血管，再次了解血管內(nèi)徑以及與置入導(dǎo)管外徑匹配程度、皮下深度、走向和位置范圍，并在該位置作標(biāo)記，松開止血帶。（2）常規(guī)消毒、鋪無菌巾、穿無菌手術(shù)衣，建立無菌區(qū)；部位首選肘關(guān)節(jié)上的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈[4]。（3）操作者持無菌探頭緊貼皮膚垂直（操作全程必須保持此角度）探查肘關(guān)節(jié)上內(nèi)側(cè)貴要靜脈的橫斷面圖像，保持穿刺針的斜面方向向上，操作者雙眼直視顯示屏，靶向血管在顯示器的垂直水平線上，左手保持探頭位置穩(wěn)定，右手持針穿刺；見回血后將穿刺針與探頭分離，左手穩(wěn)定穿刺針，降低進(jìn)針角度，右手置入導(dǎo)絲，當(dāng)體外導(dǎo)絲在體外剩下 10～15cm后停止送入；在導(dǎo)絲右方0.2～0.3cm處皮下注射2%利多卡因0.1～0.2ml，用擴(kuò)皮刀鈍性擴(kuò)出0.2～0.3cm小切口；檢查擴(kuò)張器和撕裂性置管鞘是否旋緊，將導(dǎo)絲尾端穿過帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘；將置管鞘沿導(dǎo)絲送入血管后，右手將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一同撤出；保留置管鞘在血管中，左手示指和中指按壓鞘尖端處止血；自置管鞘處置入導(dǎo)管，插管至預(yù)定深度后，退出置管鞘用力撕裂并取下，調(diào)整導(dǎo)管至所需長(zhǎng)度。

1.4 療效評(píng)價(jià)及相關(guān)并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者一次穿刺成功率，一次置管成功率（通過超聲檢查以確定導(dǎo)管頭端位置），置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率，2個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率；發(fā)放滿意度測(cè)評(píng)表對(duì)置管時(shí)的疼痛感和導(dǎo)管固定舒適度等滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分10分，6分以上為滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

穿刺靜脈選貴要靜脈57例，正中靜脈35例，頭靜脈26例；右臂穿刺94例，左臂穿刺24例；導(dǎo)管留置時(shí)間3～10個(gè)月；置管長(zhǎng)度38～52cm，平均長(zhǎng)度48.2cm。觀察組一次穿刺成功率、一次置管成功率及置管時(shí)滿意度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、2個(gè)月內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較[例（%）]

3 討論

3.1 血管超聲引導(dǎo)下MST可提高PICC置管成功率 傳統(tǒng)的PICC置管采用肉眼觀察在肘窩或肘下靜脈進(jìn)行盲穿，此法定位不精確，常需反復(fù)穿刺，一次成功率為65%～91%。本研究中對(duì)照組一次穿刺成功率81.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。采用B超引導(dǎo)技術(shù)輔助穿刺能直接觀察血管的解剖結(jié)構(gòu)、清楚辨別動(dòng)靜脈，探頭可提供多種深度的掃描（可探血管深度1.5～6.0cm，掃描寬度達(dá)1.9cm），對(duì)血管直徑、深度有直觀表達(dá)[6]，同時(shí)還能確定導(dǎo)管走向，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺進(jìn)入血管腔，本研究中觀察組置管一次穿刺成功率為98.3%，明顯高于對(duì)照組。傳統(tǒng)PICC置管的穿刺針穿刺皮膚，潛行后直刺血管，對(duì)血管損傷大；對(duì)局部血管狀況差的特殊人群，如肥胖、水腫、反復(fù)化療等外周淺靜脈不可視而又觸摸不到的患者，穿刺成功率更低。MST采用細(xì)針進(jìn)行穿刺，對(duì)組織損傷小，擴(kuò)大了穿刺適用范圍，減少了傳統(tǒng)常規(guī)方法多次反復(fù)穿刺給患者帶來的皮膚損害和心理負(fù)擔(dān)。

3.2 血管超聲引導(dǎo)下MST可降低PICC相關(guān)并發(fā)癥 傳統(tǒng)常規(guī)方法置管操作對(duì)靜脈穿刺點(diǎn)處的靜脈角度、靜脈瓣、血管是否變細(xì)只能作出直觀的判斷和評(píng)估，不能對(duì)血管與置入導(dǎo)管的外徑是否匹配進(jìn)行分析；且對(duì)血管的選擇穿刺均采用肉眼觀察和手觸摸估計(jì)的方法盲穿，有損傷神經(jīng)和動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)；并采用14～16G穿刺針，穿刺時(shí)疼痛感明顯且對(duì)血管壁損傷大，常有反復(fù)回針探刺血管造成血腫現(xiàn)象發(fā)生，存在安全隱患；而穿刺部位均選擇肘關(guān)節(jié)下二橫指的地方，由于肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)管容易在穿刺點(diǎn)移動(dòng)，頻繁對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦造成機(jī)械性靜脈炎和血栓。MST是應(yīng)用較細(xì)的穿刺針（22G）穿刺置入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘、撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器留置撕裂性置管鞘、再置入導(dǎo)管的方法。血管超聲引導(dǎo)下MST可及時(shí)判斷導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈并進(jìn)行處置[7]。另外導(dǎo)管異位于其他靜脈，也易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞。

3.3 血管超聲引導(dǎo)下MST可提高患者滿意度 血管超聲引導(dǎo)下MST進(jìn)行PICC置管由于其使用超聲儀進(jìn)行血管顯像，能清晰地探測(cè)到被穿刺血管具體位置，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)行血管穿刺，大大提高了一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，且較常規(guī)方法選用的針頭小，穿刺時(shí)疼痛感輕，對(duì)組織及血管損傷小，降低了PICC置管的并發(fā)癥，能明顯提高患者滿意度。不足之處是置管后不能及時(shí)定位上腔靜脈，需要行胸部X線檢查定位，但可排除導(dǎo)管頸外異位。

綜上所述，血管超聲引導(dǎo)下MST行PICC置管，能有效的減輕患者疼痛，提高一次性置管成功率，降低相關(guān)PICC并發(fā)癥，增加患者的滿意度和舒適度，減少了因血管條件不佳而置管失敗引起的經(jīng)濟(jì)損失，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2013-12-11）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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