陳幗英

三力合并復(fù)位法在腹膜透析患者導(dǎo)管漂移中的應(yīng)用

陳幗英

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的主要方式之一。因其是一種居家治療，易被患者接受，但也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中腹膜透析管漂移（簡(jiǎn)稱漂管）是常見的并發(fā)癥之一，是患者退出腹膜透析的首要原因[1]。漂管是指腹膜透析導(dǎo)管的腹腔內(nèi)端向上漂移出真骨盆；腹膜透析管移位表現(xiàn)為出液緩慢，變換體位后仍可流出，腹部X線檢查可見導(dǎo)管位置不當(dāng)或移位[1]。若能提高患者居家護(hù)理能力，有利于減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并降低住院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，筆者對(duì)在本院行腹膜透析治療患者加強(qiáng)漂管預(yù)防及漂管后居家處理——采用自創(chuàng)的“擠、踮、灌”三力合并法的培訓(xùn)，提高患者對(duì)漂管的應(yīng)對(duì)處理能力以及居家護(hù)理能力，在減少腹膜透析患者的漂管住院率方面取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2009-07—2012-11因慢性腎功能衰竭行腹膜透析治療的95例患者，其中發(fā)生漂管共15例，男6例，女9例，年齡24～72歲，平均（43± 29）歲；均經(jīng)立位腹部X線檢查證實(shí)。按時(shí)間分為兩組，對(duì)照組：2009-07—2011-01行腹膜透析治療患者共45例，發(fā)生漂管7例，其中男3例，女4例，平均年齡（45± 26）歲；漂管發(fā)生時(shí)間：術(shù)后2周內(nèi)2例，2周后～10個(gè)月5例。右上腹1例，右中腹2例，右髂窩1例，中下腹3例；漂管原因：腹脹1例，便秘1例，長(zhǎng)時(shí)間下蹲干活4例，提重物1例。實(shí)驗(yàn)組：2011-02-2012-11行持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療患者共50例，發(fā)生漂管8例，其中男3例，女5例，平均年齡（44±28）歲；漂管發(fā)生時(shí)間：術(shù)后2周內(nèi)2例，2周后～10個(gè)月6例。左上腹1例，右上腹2例，右中腹2例，中下腹3例；漂管原因：腹脹1例，便秘2例，長(zhǎng)時(shí)間下蹲干活5例。

1.2 方法 所有患者均采用Baxter公司生產(chǎn)的Tenckhoff卷曲管，均用外科直視手術(shù)植管，以導(dǎo)絲引導(dǎo)將腹膜透析管插入真性骨盆內(nèi)，男性位于膀胱直腸窩，女性位于子宮直腸窩[2]，其手術(shù)切口均選右旁正中線上。對(duì)照組：由專職腹膜透析護(hù)士按照百特公司提供的7d培訓(xùn)計(jì)劃宣教授課，主要內(nèi)容包括：更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)，腹膜透析導(dǎo)管出口處的護(hù)理，飲食及日常生活指導(dǎo)，水平衡自我監(jiān)測(cè)，如何充分透析，腹膜炎的預(yù)防，異常情況的處理等。培訓(xùn)方法：采用多媒體、宣教手冊(cè)、實(shí)物模具等方式相結(jié)合模式，使患者及家屬掌握腹膜透析基本知識(shí)及常見問(wèn)題的處理能力，如發(fā)生漂管的異常情況，及時(shí)到醫(yī)院行立位腹部X線檢查。如證實(shí)腹膜透析管漂移，指導(dǎo)患者居家行重力加通便保守復(fù)位，對(duì)于便秘或排便不暢的患者一定要給予輕瀉劑通便，保持排便通暢1～2次/d，可直接幫助復(fù)位或加快復(fù)位[3]。若自行處理3d無(wú)效者，建議住院治療。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增設(shè)一課《如何識(shí)別及積極防治漂管》，由專職腹膜透析護(hù)士分析漂管的各種原因，詳細(xì)講解如何識(shí)別漂管及發(fā)生漂管后除常規(guī)處理如下樓梯、通便等治療外，指導(dǎo)患者采用自創(chuàng)的“擠、踮、灌”三力合并法進(jìn)行保守復(fù)位。具體操作如下：（1）擠：入液時(shí)，由患者或家屬以持續(xù)壓力擠壓腹膜透析液袋。擠壓時(shí)，操作者雙手握住并擠壓懸掛著的新鮮腹膜透析液袋上部，當(dāng)腹膜透析液袋中的液體漸漸減少時(shí)，操作者一手把持住腹膜透析液袋上部空袋部分并螺旋式旋緊，另一手繼續(xù)以持續(xù)壓力擠壓空袋下部的腹膜透析液，使腹膜透析液加壓進(jìn)入腹腔。（2）踮：在換液的同時(shí)踮腳，即患者穿平跟鞋，身體略前傾，體力較差者可雙手扶持桌面或椅背，腳尖踮起后，以腳后跟為作用點(diǎn)，身體用力向后下蹬。（3）灌：以量出為量入的原則：連接雙聯(lián)系統(tǒng)管路，先按常規(guī)將腹腔中的液體引流至廢液袋，當(dāng)引流到一定量不能再引流時(shí)，予以常規(guī)排氣后，按（1）步驟加壓灌注新鮮的腹膜透析液入腹腔，當(dāng)達(dá)到已放出的液量時(shí)即予停止，用藍(lán)夾子夾畢入液管路，再次打開出液管道引流放液，待腹腔中液體不能引流出時(shí)，重復(fù)上述步驟，直至一袋新鮮腹膜透析液灌畢。每次換液時(shí)就予以“擠、踮、灌”反復(fù)進(jìn)行復(fù)位，一次使用1～2袋腹膜透析液，直至腹膜透析液引流通暢。術(shù)后切口未愈或有疝氣、滲漏者禁忌。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜透析液在入液、放液時(shí)，會(huì)陰部（肛門部）刺激感或吸附感覺(jué)重現(xiàn)。（2）引流通暢，腹膜透析液入出液無(wú)障礙，出液速度較前加快，每次出液時(shí)間接近或等于原來(lái)的時(shí)間或≤20min。（3）超濾量增加，恢復(fù)到原來(lái)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用四格表的Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)位情況 實(shí)驗(yàn)組6例患者漂管當(dāng)天經(jīng)“擠、踮、灌”三力合并復(fù)位后即引流通暢；1例因便秘遵醫(yī)囑加用通便藥口服并聯(lián)合開塞露通便，2支/次，2次/ d，于第2天引流通暢；1例因腹脹漂管患者，指導(dǎo)忌進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，同時(shí)聯(lián)合使用開塞露通便，2支/次，2次/ d，于第4天引流通暢。8例患者引流通暢后1d超濾量較前差值＜250ml；放液痛消失；放液末會(huì)陰部（肛門部）刺激感或吸附感重現(xiàn)，予門診復(fù)查腹部X線檢查示腹膜透析管末端位于膀胱直腸窩（男性）或子宮直腸窩（女性）中，均居家復(fù)位成功。對(duì)照組中除2例患者居家復(fù)位成功外，其余患者均住院治療。住院后遵醫(yī)囑在腹膜透析管內(nèi)推注尿激酶，以防大網(wǎng)膜包裹，同時(shí)予以灌腸通便等處理。經(jīng)處理有3例患者在漂管9d內(nèi)引流恢復(fù)通暢，復(fù)查腹部X線檢查示腹膜透析管末端位置正常，保守復(fù)位成功；另2例患者中1例于漂管第12天手術(shù)復(fù)位，1例患者拒絕手術(shù)復(fù)位，改血液透析治療。實(shí)驗(yàn)組漂管當(dāng)日復(fù)位率、2d內(nèi)復(fù)位率均高于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組漂管住院率（71.4%）低于對(duì)照組（0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者復(fù)位時(shí)間及保守復(fù)位成功率比較［例（%）］

3 討論

腹膜透析是尿毒癥患者主要的治療方法之一，腹膜透析管的通暢是腹膜透析順利進(jìn)行的保障。腹膜透析管為硅膠管，質(zhì)量較輕，而腹膜透析液比重高，當(dāng)腹腔內(nèi)灌入腹膜透析液后，腹膜透析管易受浮力影響產(chǎn)生移位可能。如腹膜透析管出現(xiàn)功能障礙，意味著腹膜透析將不能進(jìn)行[4]，故腹膜透析管漂移是腹膜透析技術(shù)面臨的一大難題。國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱可通過(guò)指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，使腹膜透析管成功復(fù)位[5-6]。這些有效的方法有蹲位法、踮腳法、跳高法、下樓梯法等，但需根據(jù)患者的體力等進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇[7]，如跳高法、下樓梯法均要求患者有足夠的體力，而踮腳法對(duì)于體力較差者也同樣適用。踮腳復(fù)位法主要是運(yùn)用重力原理，而本研究中應(yīng)用的三力合并復(fù)位法是讓患者站立位踮腳，借助重力的同時(shí)加用“擠、灌”方法，反復(fù)適度向腹腔加壓灌注腹膜透析液，利用加壓灌注原理，力爭(zhēng)避免或解除大網(wǎng)膜對(duì)腹膜透析導(dǎo)管吸附，促使導(dǎo)管逐漸回落真骨盆中。

對(duì)于尿毒癥患者，特別是殘腎功能差的患者，容量負(fù)荷嚴(yán)重影響患者的生活。漂管后往往引起超濾量的減少，直接影響患者飲食。即使水分?jǐn)z入嚴(yán)格限制后，仍可能存在水負(fù)荷過(guò)多，導(dǎo)致食欲下降、血壓升高、浮腫等情況。居家復(fù)位不成功，患者往往出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，容易對(duì)腹膜透析失去信心，又需要住院治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直接關(guān)系著患者的預(yù)后，關(guān)系著腹膜透析治療是否能延續(xù)。臨床實(shí)踐證實(shí)，手法復(fù)位也是行之有效地導(dǎo)管復(fù)位方法[6,8]。手法復(fù)位往往需要醫(yī)務(wù)人員操作，而三力合并復(fù)位方法患者居家就可治療，而且復(fù)位效果顯著，有助于提高腹膜透析治療的信心。本研究應(yīng)用三力合并復(fù)位法及時(shí)行保守復(fù)位，復(fù)位成功率高，漂管當(dāng)日復(fù)位成功率為75.0%，漂管2d內(nèi)復(fù)位成功率達(dá)87.5%，均高于對(duì)照組（P＜0.05）。該方法具有適用人群廣、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，腹膜透析管移位者若能及時(shí)采用三力合并復(fù)位法復(fù)位效果明顯，避免了手術(shù)復(fù)位，減少了漂管住院率。

腹膜透析導(dǎo)管的通暢，是維持腹膜透析質(zhì)量的重要保證。若發(fā)生漂管，往往需要手術(shù)復(fù)位或重新置管，給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。如何識(shí)別、早期診斷、及時(shí)治療，盡量降低患者漂管住院率，是值得我們探討的課題。對(duì)腹膜透析管漂移的復(fù)位，目前報(bào)道有兩種方法：誘導(dǎo)鋼絲矯正及重新置管[10-11]。這兩種方法不僅有感染腹膜炎的危險(xiǎn)，也增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更削弱了患者對(duì)腹膜透析治療的信心，所以一旦確診腹膜透析導(dǎo)管移位后，應(yīng)優(yōu)先采取非手術(shù)方法進(jìn)行復(fù)位[7]。三力合并法增加了非手術(shù)復(fù)位的效果，同時(shí)降低了我院的漂管住院率。腹膜透析導(dǎo)管移位重在預(yù)防[7]，經(jīng)臨床觀察腹膜透析管漂移多數(shù)有明顯的誘因，我們還需加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，提高自我保護(hù)意識(shí)，針對(duì)各種漂管原因如不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、大便不通暢、腹膜透析導(dǎo)管牽拉等各種原因行針對(duì)性的宣教，并加強(qiáng)隨訪中監(jiān)督工作，減少漂管發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

但本研究也存在一定的局限性。對(duì)于漂管＞2周的患者，易發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，對(duì)已發(fā)生網(wǎng)膜包裹的患者，保守復(fù)位法無(wú)效，往往需要手術(shù)復(fù)位，所以三力合并復(fù)位法對(duì)于漂管＞2周的患者，療效不顯著。對(duì)于24h尿量＜1 000ml，腹膜透析液負(fù)超＞300ml的患者，若導(dǎo)管持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)位，易發(fā)生心力衰竭或高血鉀等并發(fā)癥，而且術(shù)后切口未愈或有疝氣、滲漏者禁忌，故該方法存在著局限性?，F(xiàn)樣本量較小，需進(jìn)一步加大樣本研究。

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2014-01-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314500 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

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