陳先武 葉如卿 賴歐杰 許海平 陳婭莉

髕骨成形復(fù)合外側(cè)支持帶松解、髕周去神經(jīng)治療重度髕股關(guān)節(jié)炎

陳先武 葉如卿 賴歐杰 許海平 陳婭莉

髕股關(guān)節(jié)炎嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能，是骨科門診常見病，Sarda等[1]報道患有膝關(guān)節(jié)炎的患者中，67%的患者表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎。許多學(xué)者認為髕股關(guān)節(jié)對合不良可導(dǎo)致髕骨和股骨滑車軟骨面病變，繼而出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。本研究在關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶和行髕骨成形以改善髕股關(guān)節(jié)的對合，同時對使用雙極射頻行髕周去神經(jīng)處理。通過手術(shù)前后髕骨軌跡評估和功能評分，探討該術(shù)式對髕股關(guān)節(jié)對合不良繼發(fā)重度髕股關(guān)節(jié)炎的治療價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-03—2012-05我院門診收治以膝前部疼痛為主訴，以上下樓梯和蹲起時疼痛更為明顯患者共56例73膝，其中男8例8膝，女48例65膝，年齡55～72歲，平均68.3歲。術(shù)前膝關(guān)節(jié)負重屈膝30°行髕骨軸位X線片檢查，測量髕股協(xié)調(diào)角、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)偏移量，髕骨推移試驗（Sage征）陽性，提示髕骨有外移外傾趨勢。

1.2 術(shù)前評估

1.2.1 FELLER髕骨評分 FELLER髕骨評分中膝前痛的比重達50%，其他指標包括股四頭肌肌力、從椅子上站起以及上下樓的能力，對髕骨的功能可進行更好的評估，評見表1。

表1 FELLER髕骨評分表

1.2.2 其他評定 按Kujala等制定的髕股關(guān)節(jié)疾患專用評分表對患者術(shù)前功能進行評分。56例患者73膝均接受了負重屈膝30°行髕骨軸位X線檢查，測量髕股協(xié)調(diào)角、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)偏移量。按照Wiberg分類方法行髕骨形態(tài)分型。單腿站立膝關(guān)節(jié)正位X線片檢查提示無嚴重下肢力線不良，Kellgren Laurence分級為0～II級。接受MR檢查，觀察內(nèi)、外側(cè)脛股及髕股間室的關(guān)節(jié)軟骨病變并予以記錄，同時了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，如半月板撕裂、滑膜皺襞增生等情況。

1.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 患者在全麻或腰麻下接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中使用氣囊止血帶止血。

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡下評估 首先作三間室的膝關(guān)節(jié)鏡檢查，評估關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面的情況，軟骨病變按照Outerbridge法進行分級。0級，正常關(guān)節(jié)軟；Ⅰ級，軟骨軟化水腫或出現(xiàn)泡狀結(jié)構(gòu)；Ⅱ級，軟骨變薄，出現(xiàn)輕中度纖維化或裂隙；Ⅲ級，軟骨部分剝脫；Ⅳ級，軟骨全層損傷或剝脫，軟骨下骨質(zhì)外露。

觀察髕股韌帶攣縮緊張和髕骨周緣骨贅增生情況。屈伸膝關(guān)節(jié)，動態(tài)評估髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系，按照Casscells分級方法進行分級，Ⅰ級：屈膝60°時，髕骨位于股骨髁間滑車中心，Ⅱ級：屈膝60°～90°時，髕骨位于滑車的中心；Ⅲ級：屈膝90°時，髕骨位于滑車的中心。

1.3.2 關(guān)節(jié)內(nèi)髕骨外側(cè)成形聯(lián)合關(guān)節(jié)外支持帶松解 通常采用髕上內(nèi)側(cè)入路、髕上外側(cè)入路和髕下外側(cè)入路。經(jīng)髕上內(nèi)側(cè)入路可以觀察緊張的外側(cè)支持帶和髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，自髕下外側(cè)入路放入磨鉆或射頻頭。磨鉆打磨去除髕骨外緣和骨贅，使之成為Ⅰ型或Ⅱ型髕骨。絕大部分患者，在髕骨成形完成后，髕骨外移外傾能得到很大部分糾正。屈伸膝關(guān)節(jié)，動態(tài)評估髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系和髕股韌帶攣縮緊張情況。射頻頭沿髕骨外側(cè)緣約2cm，邊松解邊評估，特別應(yīng)該松解陷入脂肪墊的纖維條索，也可關(guān)節(jié)內(nèi)髕骨外側(cè)成形和關(guān)節(jié)外支持帶松解交替進行。注意排除假性髕骨傾斜，根據(jù)髕骨傾斜嚴重程度行支持帶部分或全部松解，但應(yīng)避免廣泛松解切斷外側(cè)支持帶（股骨髁上髕骨束、深層橫行纖維束和髕骨脛骨束）。

1.3.3 軟骨成形和射頻髕周去神經(jīng)處理 Ⅲ～Ⅳ級的髕骨軟骨退變時使用電動刨削器或刮匙處理，使軟骨面光滑而穩(wěn)定。對陳舊性裸露骨面予以磨鉆新鮮化，利于纖維軟骨形成。雙極射頻的能級設(shè)定為3～4級。射頻頭沿髕周上、內(nèi)、下灼燒去神經(jīng)處理，髕周外側(cè)去神經(jīng)部位和范圍需依據(jù)外側(cè)支持帶松動和髕外側(cè)成形情況來決定，特別應(yīng)避免在所松解髕韌帶的對應(yīng)髕骨附著處燒灼。

1.3.4 關(guān)節(jié)內(nèi)合并疾患的處理 游離體摘除，半月板修整，滑膜皺襞刨切，骨贅的打磨修整等。放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流管，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)纏繞行患膝加壓包扎，以維持外側(cè)支持帶的松解狀態(tài)。術(shù)后加壓包扎48 h，早期直腿抬高和內(nèi)推髕骨鍛煉，拔除引流管后屈膝功能鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪 本組手術(shù)順利，術(shù)后未出現(xiàn)感染、血腫、靜脈血栓等并發(fā)癥。56例73膝中47例68膝獲得1年以上隨訪，平均隨訪17.8個月（13～24個月），術(shù)后3個月和1年再次行FELLER髕骨評分與術(shù)前進行比較，拍攝髕骨軸位X線，評估髕骨軌跡糾正情況。無髕骨內(nèi)側(cè)脫位及反射性神經(jīng)營養(yǎng)不良和缺血壞死、伸膝無力等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，各分組間評分數(shù)比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果 56例73膝均有髕股外側(cè)支持帶緊張，髕骨外移外傾，髕骨外緣骨贅增生。髕骨關(guān)節(jié)軟骨病變按照Ourterbridge分類法，Ⅲ級46膝，V級27膝，脛股關(guān)節(jié)軟骨多有軟骨剝脫，軟骨下骨外露。根據(jù)Casscells分級方法動態(tài)評估髕股關(guān)節(jié)軌跡，1級28膝，2級33膝，3級12膝。合并半月板損傷52膝，滑膜皺襞綜合征9膝，髕骨軟骨骨折39膝，股骨髁間窩骨贅47膝。

2.2 患者手術(shù)前后Kujala髕股關(guān)節(jié)和FELLER髕骨評分比較 見表2、3。

表2 患者手術(shù)前后Kujala髕股關(guān)節(jié)評分比較

表3 患者手術(shù)前后FELLER髕骨評分比較

由表2、3可見，患者術(shù)后3個月及術(shù)后1年Kujala髕股關(guān)節(jié)及FELLER髕骨評分均高于術(shù)前。

2.3 術(shù)后髕股關(guān)節(jié)對合狀況比較 47例68膝術(shù)后3個月和術(shù)后1年復(fù)查負重屈膝30°髕骨軸位X線，分析外側(cè)支持帶松解和髕骨成形對髕股關(guān)節(jié)對合情況的影響。發(fā)現(xiàn)髕股協(xié)調(diào)角、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)偏移量均在正常參照值范圍內(nèi)，髕骨推移試驗（Sage征）陰性。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)髕骨外側(cè)成型治療髕股關(guān)節(jié)對合不良的價值 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可累及內(nèi)、外側(cè)脛股及髕股間室的一至三個間室，Peat等[2]分析745例年齡＞50歲膝痛患者，發(fā)現(xiàn)178例（24%）患者為單純髕骨關(guān)節(jié)炎。髕股間室關(guān)節(jié)炎是引起膝痛和功能障礙的主要原因之一。髕股關(guān)節(jié)炎的病因尚不完全明確，從解剖上它的關(guān)節(jié)面是不一致的，導(dǎo)致其運動弧度的任一接觸面積都相對較小，同時傳遞由身體最大肌群通過最長骨產(chǎn)生的極大力。即使軌跡良好的情況下，髕股關(guān)節(jié)在日?；顒又兴惺艿牧σ材苓_到體重的8倍。因此即使有很小的對線不良，通過關(guān)節(jié)生物力學(xué)激發(fā)就可導(dǎo)致嚴重的疼痛、功能障礙和過早退變。

髕骨形態(tài)的不同會對髕骨軌跡產(chǎn)生不同的影響，髕骨形態(tài)異常是髕骨軌跡異常重要原因之一，髕骨形態(tài)的Wiberg分類Ⅰ型與Ⅱ型為穩(wěn)定型，Ⅲ型和Ⅳ型為不穩(wěn)定型。Ⅲ、Ⅳ型髕骨的外側(cè)軟骨面明顯偏長而內(nèi)側(cè)偏短，髕骨中央脊重心偏于內(nèi)側(cè)，使得外側(cè)髕股角偏低，加之伸膝裝置Q角的作用，必然使髕骨呈現(xiàn)向外側(cè)脫位的趨勢，導(dǎo)致髕骨軌跡異常，外側(cè)軟骨下骨內(nèi)壓升高引起膝前痛。僅行外側(cè)支持帶松解雖能在一定程度上降低髕股外側(cè)面的壓力，但并不能消除髕股外側(cè)撞擊。手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)絕大部分患者，在髕骨成形完成后髕骨外移外傾能得到很大部分糾正。

3.2 外側(cè)支持帶松解和髕周去神經(jīng)處理價值 緊張的外側(cè)支持帶會在髕股外側(cè)關(guān)節(jié)面產(chǎn)生高壓，導(dǎo)致軟骨軟化乃至剝脫，更是其容易發(fā)生退變和骨關(guān)節(jié)炎的誘因。Sanchis-Alfonso等[3]發(fā)現(xiàn)，在髕股關(guān)節(jié)炎患者的髕骨外側(cè)支持帶中，由于神經(jīng)生長因子的大量分泌，導(dǎo)致痛覺感受神經(jīng)增生和P物質(zhì)釋放；推測創(chuàng)傷導(dǎo)致的外側(cè)支持帶內(nèi)末端神經(jīng)纖維的病變，可能是產(chǎn)生疼痛的原因。Fulkerson等[4]對因髕骨痛行外側(cè)松解患者的外側(cè)支持帶進行組織活檢，結(jié)果顯示髕骨痛的組織學(xué)變化和Morton神經(jīng)瘤相當(dāng)。有學(xué)者推測這種神經(jīng)病變與髕骨軌跡異常造成支持帶內(nèi)神經(jīng)反復(fù)擠壓水腫有關(guān)。針對以上原因，外側(cè)支持帶松解術(shù)解除髕骨外側(cè)高壓及傾斜狀態(tài)，消除了引起癥狀的機械性和化學(xué)性因素。

髕股關(guān)節(jié)炎疼痛機制歷來是爭論的焦點，至今尚無結(jié)論。曾經(jīng)認為軟骨損傷是引起疼痛的病理機制，如今越來越多的研究證實單純的軟骨損傷本身不會產(chǎn)生疼痛，只有在軟骨損傷達軟骨下骨時才可能出現(xiàn)[5]。因此關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)髕骨外側(cè)成型復(fù)合外側(cè)支持帶松緊，在關(guān)節(jié)軟骨損傷輕的情況下有明確的療效；對于已經(jīng)有關(guān)節(jié)軟骨OutbridgeⅣ級的髕骨外側(cè)高壓癥，手術(shù)的價值存在爭議。因手術(shù)不能修復(fù)軟骨，骨關(guān)節(jié)炎的病變基礎(chǔ)始終存在，故手術(shù)療效不確定是必然的。

支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)分支很多，有股神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支和隱神經(jīng)的髕下支組成，通過神經(jīng)分支切除來阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)較為困難，通過髕骨周緣的射頻燒灼能夠阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路[6]。

3.3 30°屈膝負重位下行髕骨軸位評估髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系的意義 髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定和髕骨軌跡受到髕股關(guān)節(jié)幾何參數(shù)和周圍軟組織限制。在屈膝的早期,軟組織起主要的影響作用。在屈膝超過30°后，髕骨進入髁間溝，股骨遠端的滑車溝對髕骨的運動產(chǎn)生影響，這種影響隨屈膝角度的加大而逐漸增加。故我們認為30°屈膝負重位下行髕骨軸位評估髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系，能全面反應(yīng)影響髕骨軌跡的三因素，且更接近運動生理功能。

對無髕骨不穩(wěn)和嚴重下肢力線不良，Kellgren Laurence分級為0～Ⅱ級，髕骨軸位X線片提示髕骨外移外傾，以膝前部疼痛為主訴的患者使用電灼髕周去神經(jīng)處理能較好的緩解疼痛，外側(cè)髕骨支持帶松解復(fù)合髕骨成形能避免髕股關(guān)節(jié)炎進一步惡化。

[1]Sarda P K,Shetty A,Maheswaran S S．Medium term results of Avon patellofemoral replacement[J]．Indian J orthop,2011,45(5): 439-444．

[2]Peat G,Duncan R C,Wood L R,et al．Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis[J]．Arthritis Research& Therapy,2012,14:R63．

[3]Sanchis-Alfonso V,Roselló-Sastre E,Monteagudo-Castro C,et al．Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment．A preliminary study[J]．Am J Sport Med,1998,26(5):703-709．

[4]Fulkerson J P,Gossling H R．Anatomy of the knee joint lateral retinaculum[J]．Clin Orthop Relat Res,1980,153:183-188．

[5]Sanchis-Alfonso V,Roselló-Sastre E．Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoralmalalignment．A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient [J]．Am J Sports Med,2000,28(5):725-731．

[6]Gupta S,Augustine A,Horey L,et al．Electrocautery of the patellar rim in primary total replacement:beneficial or unnecessary[J]?J Bone Joint Surg Br,2010,92(9):1259-1261．

2013-10-21）

（本文編輯：田云鵬）

315000 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科運動關(guān)節(jié)鏡學(xué)組

陳先武，E-mail：chenxianwu1982@163.com