李治　沈國(guó)昌　謝軍

地佐辛在預(yù)防術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激癥中的作用

李治沈國(guó)昌謝軍

導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort,CRBD）是插入導(dǎo)尿管后患者出現(xiàn)的包括尿急、尿頻等的膀胱刺激癥狀，術(shù)后CRBD容易導(dǎo)致患者煩躁、譫妄，加重疼痛感，降低生活質(zhì)量[1]。國(guó)外研究顯示CRBD發(fā)生率達(dá)55%。地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，臨床上廣泛應(yīng)用于緩解術(shù)中及術(shù)后疼痛。為此，我們?cè)?5例擇期行甲狀腺次全切除術(shù)的患者術(shù)中應(yīng)用地佐辛，旨在探討其在預(yù)防術(shù)后CRBD中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料2012-04—2013-10在我院行擇期甲狀腺次全切除術(shù)的男性患者65例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡35～65歲。排除有心血管疾病，糖尿病，精神疾病，腦血管疾病，泌尿系統(tǒng)疾病，慢性疼痛史，長(zhǎng)期服鎮(zhèn)痛類藥物史的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛治療組35例和對(duì)照組30例。其中地佐辛治療組年齡32～66（46±10）歲，BMI 22±6；對(duì)照組年齡35～65（49±11）歲，BMI 19±5。兩組患者年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2方法所有患者均不用術(shù)前藥物，誘導(dǎo)前向患者解釋術(shù)中導(dǎo)尿的必要性以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，插入16F Foley導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，插入過程順利，氣囊內(nèi)注入10ml無菌0.9%氯化鈉溶液。以咪唑安定0.05mg/ kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，異丙酚1.5mg/kg，芬太尼 4μg/ kg誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中采用靜脈麻醉。瑞芬太尼以0.2μg/（kg·min）速率維持輸注，調(diào)節(jié)異丙酚輸注速度,維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在40～60。間斷注射羅庫(kù)溴銨。預(yù)計(jì)拔除氣管插管前30min，地佐辛治療組靜脈注射地佐辛注射液（揚(yáng)子江制藥有限公司產(chǎn)品，生產(chǎn)批號(hào)：12011314），劑量為0.1mg/kg；對(duì)照組靜脈注射0.9%氯化鈉注射液0.02ml/kg。靜脈給予阿托品0.5mg，新斯的明1mg拮抗殘余肌松作用。拔管后送入麻醉后復(fù)蘇室。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后6h內(nèi)監(jiān)測(cè)ECG和經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），觀察并記錄術(shù)后0、1、2、6h患者有無CRBD及程度：輕度為患者僅在被詢問時(shí)主訴CRBD；中度為患者主動(dòng)主訴有CRBD，但不伴隨行為反應(yīng)；重度為患者主動(dòng)主訴有CRBD并伴有行為反應(yīng)，如四肢亂動(dòng)、強(qiáng)烈的語言反應(yīng)和(或)試圖拔掉尿管[1]。以VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛：不痛為0分,無法忍受為10分。VAS＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，＞5分為鎮(zhèn)痛差。如SpO2低于90%則抬起下頜，加大鼻導(dǎo)管吸氧流量，如SpO2不能上升，則以面罩吸氧，仍不能改善則行氣管插管。觀測(cè)其他不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、口干、嗜睡等。上述實(shí)施注射及圍手術(shù)期觀測(cè)麻醉醫(yī)生均不知實(shí)驗(yàn)分組及用藥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料均以表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后CRBD發(fā)生率、嚴(yán)重程度及VAS評(píng)分比較見表1。

由表1可見，對(duì)照組CRBD發(fā)生率為43.6%（13/30），明顯高于地佐辛治療組的14.4%（5/35）（P＜0.01）。進(jìn)入復(fù)蘇室時(shí)及1h時(shí)，地佐辛治療組CRBD發(fā)生率和嚴(yán)重程度及VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05或0.01）。

2.2不良反應(yīng)地佐辛治療組中3例患者SpO2低于90%，而對(duì)照組為1例（P＜0.05），經(jīng)抬起下頜，加大吸氧流量后SpO2迅速恢復(fù)至95%以上，未造成嚴(yán)重后果。地佐辛治療組共出現(xiàn)4例惡心、2例嘔吐，對(duì)照組分別為3例、1例，經(jīng)靜脈注射恩丹司瓊后均緩解。兩組患者均出現(xiàn)不同程度口干、頭暈，發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均未給予處理。

3　討論

為消除術(shù)前用藥以及術(shù)中吸入麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知能力以及泌尿系統(tǒng)影響，所有患者均未用術(shù)前藥，麻醉過程中均采用全憑靜脈麻醉?；颊叩竭_(dá)麻醉復(fù)蘇室后意識(shí)越來越清晰，從而能夠體會(huì)和表達(dá)CRBD。我們發(fā)現(xiàn)在拔除氣管導(dǎo)管前30min靜脈注射0.1mg/kg地佐辛可有效降低患者CRBD發(fā)生率和程度，并降低VAS評(píng)分，且不引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

泌尿道系統(tǒng)神經(jīng)分布包括骶叢副交感神經(jīng)，胸腰段交感神經(jīng)，陰部神經(jīng)。CRBD是指術(shù)中導(dǎo)尿患者麻醉蘇醒后出現(xiàn)的恥骨上不適感，它與膀胱過度活動(dòng)相似，表現(xiàn)為尿頻、尿急，伴或不伴沖動(dòng)性尿失禁。引起患者煩躁、譫妄，加重患者的疼痛，延緩術(shù)后康復(fù)。引起這些不自主收縮運(yùn)動(dòng)主要由M1和M3型毒蕈堿受體支配[4]。應(yīng)用毒蕈堿受體阻斷劑曲馬多、托特羅定、奧昔布寧、氯胺酮可降低術(shù)后CRBD發(fā)生率和嚴(yán)重程度[1,5-6]。但曲馬多引起術(shù)后惡心、嘔吐[1]，奧昔布寧與托特羅定只能用于口服給藥[5]，而氯胺酮?jiǎng)t可能引起患者術(shù)后輕度鎮(zhèn)靜與復(fù)視[6]。

地佐辛是新型κ型阿片受體激動(dòng)劑，μ型阿片受體拮抗劑，臨床有效應(yīng)用于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。此外，與噴他佐辛一樣，可通過中樞作用抑制M1毒蕈堿能受體，舒張膀胱逼尿肌[7]，減輕由于逼尿肌緊張引起的相關(guān)癥狀。本組試驗(yàn)表明靜脈注射0.1mg/kg地佐辛可以降低術(shù)后VAS評(píng)分及CRBD發(fā)生率與嚴(yán)重程度，而且表明在鎮(zhèn)痛之外，地佐辛能有效預(yù)防CRBD發(fā)生。

與對(duì)照組相比，地佐辛治療組未引起更多的惡心嘔吐，患者經(jīng)過靜脈給予鎮(zhèn)吐藥物恩丹司瓊后均改善。其他不良反應(yīng)如頭暈、鎮(zhèn)靜過度，兩組均無明顯差異。試驗(yàn)組出現(xiàn)3例SpO2低于90%，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后均恢復(fù)。本試驗(yàn)雖未設(shè)置常規(guī)治療CRBD藥物對(duì)照組，不能比較各藥物之間差異，但試驗(yàn)中惡心、嘔吐發(fā)生率與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而文獻(xiàn)報(bào)道曲馬多與氯胺酮發(fā)生惡心、嘔吐或輕度鎮(zhèn)靜發(fā)生率分別為60%[1]及92%[6]，CRBD發(fā)生率與地佐辛無明顯差異。因此，地佐辛在不增加并發(fā)癥的同時(shí)，預(yù)防CRBD作用與曲馬多和氯胺酮相當(dāng)。

我們的研究也有一定的局限性：首先，由于地佐辛在靜脈注射后30～60min達(dá)到峰濃度，我們?cè)陬A(yù)計(jì)氣管拔管前30min給予靜脈注射地佐辛，但是臨床中很難預(yù)計(jì)手術(shù)完成時(shí)間以及準(zhǔn)確的拔管時(shí)間。其次，我們的試驗(yàn)是單次注射地佐辛預(yù)防CRBD，因此不能評(píng)價(jià)地佐辛劑量相關(guān)的預(yù)防CRBD作用，但增大地佐辛劑量可能增加術(shù)后鎮(zhèn)靜過度，惡心、嘔吐發(fā)生率，造成患者不適，與預(yù)防CRBD作用抵消。

綜上所述，靜脈注射地佐辛可有效預(yù)防CRBD發(fā)生，降低CRBD嚴(yán)重程度，且不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1　兩組術(shù)后CRBD發(fā)生率、嚴(yán)重程度及VAS評(píng)分比較

4　參考文獻(xiàn)

[1]Agarwal A,Yadav G,Gupta D,et al.Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter-related bladder discomfort:a prospective,randomized,double-blind study[J].BrJ Anesth, 2008,101(4):506.

[2]Yamanishi T,Chapple C R,Chess-Williams R.Which muscarinic receptor is important in the bladder[J]?World J Urol,2001,19(2): 299.

[3]Agarwal A,Dhiraaj S,Singhal V,et al.Comparison of efficacy of oxybutynin and tolterodine for prevention of catheter related bladder discomfort:a prospective,randomized,placebo-controlled,double-blind study[J].Br J Anesth,2006,96(3):377.

[4]Agarwal A,Gupta D,Kumar M,et al.Ketamine for treatment of catheter related bladder discomfort:a prospective,randomized, placebo controlled and double blind study[J].Br J Anesth,2006, 96(5):587.

[5]Warren M M,Boyce W H,Evans J W,et al.A double-blind comparison of dezocine and morphine in patients with acute renal and ureteral colic[J].J Urol,1985,134(3):457-459.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-02-26）

作者單位：310004杭州市下城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科