周詠梅

（云南省普洱市江城縣人民醫(yī)院，云南　普洱　665900）

論著／高血壓與腦血管病

急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙診治分析

周詠梅

（云南省普洱市江城縣人民醫(yī)院，云南普洱665900）

【摘要】目的探討急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙的臨床診治措施及意義。方法選取我院2009年1月至2012年12月72例急性腦血管病并發(fā)意識障礙患者為觀察研究對象，依據(jù)診治措施的異同分為觀察組（綜合診治護理組）和對照組（常規(guī)處置組）各36例，觀察兩組的臨床治療效果及患者癥狀改善情況，分析綜合診治護理的特點及意義，指導(dǎo)臨床對急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙的診治實踐。結(jié)果4周后依據(jù)卒中量表(NIHSS)評分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及并發(fā)癥發(fā)生情況對比，綜合診治護理組的患者在臨床治愈效果、并發(fā)癥等方面好于對照組，兩組比較有明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙病情危急、兇險、多變，及時的觀察診斷病情采取綜合診治護理措施可以最大程度的救治患者，促進腦功能的恢復(fù)，具有積極的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】急性腦血管?。徊l(fā)意識障礙；診治分析

隨著我國2億老年人口的到來，老齔化步伐日益加快，加之人們生活條件及飲食的改善，腦血管病不斷呈上升發(fā)病趨勢，急性腦血管病是起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，又稱腦血管意外，祖國醫(yī)學(xué)將其列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首，有著發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的臨床特點。其并發(fā)癥較多，如偏癱，失語，意識障礙等等，當(dāng)并發(fā)意識障礙時患者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、吞咽功能障礙、尿便失禁等現(xiàn)象[1]，病人活不能自理，而且給臨床診治帶來挑戰(zhàn)，研究也表明一些缺血性卒中與腦循環(huán)障礙缺血、缺氧及繼發(fā)性代謝改變有關(guān)，梗死部位接近或直接影響額葉頂區(qū)，早期發(fā)病的癲癇也是因急性腦血管病直接影響所致。充分認(rèn)識急性腦卒中的嚴(yán)重性，提高治療與預(yù)防水平、降低腦中風(fēng)的發(fā)病率，致殘率和死亡率是當(dāng)務(wù)之急，也是臨床治療的目標(biāo)和方向所在，掌握急性腦血管病伴意識障礙的特點、了解患者的病情并且深入分析有助于提高治療效果。我院對此類患者采取綜合性的診治措施，力求將損害降至最低，下面就全方位的綜合治療護理措施實施與體會分析報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2009年1月至2012年12月72例急性腦血管病并發(fā)意識障礙患者為觀察研究對象，其中觀察組（綜合診治護理組）36例中，男24例、女12例，年齡56～72歲,平均64歲，包括腦出血20例，腦梗死12例，其它急性腦血管病4例，并發(fā)意識障礙按Glasgow昏迷評分，輕度意識障礙24例，中度意識障礙9例，重度意識障礙3例。合并高血壓15例，高脂血癥9例，糖尿病者7例，一部分患者兼有偏癱、失語；對照組（常規(guī)處置組）36例中，男22例、女14例，年齡58～72歲,平均65歲，包括腦出血18例，腦梗死12例，其它急性腦血管病6例，并發(fā)意識障礙按Glasgow昏迷評分，輕度意識障礙23例，中度意識障礙11例，重度意識障礙2例。合并高血壓12例，高脂血癥10例，糖尿病者5例，一部分患者兼有偏癱、失語，所有患者均結(jié)合臨床病史、并經(jīng)CT確診伴有意識障礙，除外肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、精神病患者造成的意識障礙，兩組從年齡、性別、疾病類型、表現(xiàn)等各方面比較差異不大（P＞0.05），具有可比性。

1.2疾病概述

急性腦血管病為各種血管源性病因引起的腦部疾病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明我國各種疾病的死亡率排序中，腦中風(fēng)已躍居第一位，每年新發(fā)生中風(fēng)的人數(shù)約150萬例，每年死于中風(fēng)者約100萬人。意識障礙是急性腦血管病嚴(yán)重的并發(fā)癥，并發(fā)腎功能衰竭及電解質(zhì)紊亂也會加重意識障礙，研究表明急性腦血管病并發(fā)意識障礙的一個重要病理變化就是機體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，各反應(yīng)抑制神經(jīng)通路，加重腦細(xì)胞水腫?；颊呖沙霈F(xiàn)昏迷、抽搐、長期體位不變、吞咽功能障礙、尿便失禁及并發(fā)感染等，意識障礙可做為病情判斷主要依據(jù)，早期及時的發(fā)現(xiàn)和診斷意識障礙并做出及時處理能降低死亡率，提高救治效果。

1.3方法

1.3.1對照組采取常規(guī)診治措施，主要包括觀察病情變化、加強基礎(chǔ)護理，對癥支持治療（具體略）

1.3.2觀察組采取綜合性全方位的診治護理，具體為：.

（1）基礎(chǔ)措施。詳細(xì)了解病史經(jīng)過，積極治療引起應(yīng)激的原發(fā)病，消除應(yīng)激源，抗感染、抗休克，保護心、腦、腎等重要器官功能，保持靜臥，維持呼吸道暢通，急性腦出血患者在發(fā)病24h內(nèi)禁食；24h后如病情平穩(wěn)，可行鼻飼流質(zhì)飲食；鼻飼液體溫度以不超過30℃為宜保證足夠蛋白、維生素的攝入。

（2）神經(jīng)檢查。注意意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、記憶力、定向力及言語功能、瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼底病變；注意眼球有無同向偏斜；觀察中樞性面、舌、肢體癱瘓、感覺障礙及各類神經(jīng)反射情況。

（3）監(jiān)護觀察。NIHSS評分較高和GCS評分較低的患者注意觀察瞳孔的大小、形態(tài)、光反射及眼底有無視乳頭水腫，24h監(jiān)測血壓和心率。如果患者昏迷的情況比較嚴(yán)重，需要注意檢查患者的呼吸情況，檢注意脈搏的變化，觀察血壓，實行應(yīng)激性潰瘍監(jiān)護。

（4）藥物治療。依據(jù)病情及發(fā)病類型使用藥物，掌握基本原則，即出血性腦血管疾病以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施，同時應(yīng)用止血藥，缺血性腦血管病以抗凝治療為主，同時應(yīng)用血管擴張劑、血液擴充劑以改善微循環(huán)，防止腦水腫，顱壓增高者用20%甘露醇250ml快速靜滴，盡早使用抗腦水腫高滲利尿劑。還可配合使用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松10～40mg加入250ml葡萄糖或20%甘露醇內(nèi)靜脈滴注。其次進行血壓調(diào)整，適當(dāng)調(diào)整血壓，有利于出血部位血小板聚集而止血，注意血壓不易降得太快，使收縮壓維持在20～212kPa，舒張壓維持130kPa左右。對高血糖和電解質(zhì)紊亂等要予以相應(yīng)治療，對未用抗凝劑者，可使用阿司匹林、潘生丁等抗血小板藥物，選用低分子右旋糖酐幫助降低血粘度，維腦路通、復(fù)方丹參注射液、鈣拮抗劑等藥改善腦部血循環(huán)增加腦血流量，促進側(cè)支循環(huán)建立縮小梗塞面積。對意識不清而不能進食者，應(yīng)鼻飼進食，每日補液1500～2000ml，補鈉5g，補鉀2～3g。出血多者，可適當(dāng)增加補液量，體溫每升高1℃，每公斤體重可增加液量5ml。

（5）其它輔助治療。病情穩(wěn)定后期進行疾病宣教，腦出血病人應(yīng)絕對臥床休息，發(fā)病24～48h內(nèi)避免搬動患者，患者側(cè)臥位，頭部稍抬高，以免顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫。腦血栓患者采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。高血壓應(yīng)長期服藥以達(dá)到控制血壓的目的，長期服用微量阿司匹林以防止血栓形成。有肢體癱瘓及語言障礙患者進行功能鍛煉。

（6）相關(guān)護理配合。意識障礙導(dǎo)致尿潴留或尿失禁者應(yīng)注意會陰部的清潔防止感染發(fā)生，意識障礙可能導(dǎo)致肺部感染，需采取切實有效的呼吸道護理,翻身拍背協(xié)助排痰，并防止褥瘡的發(fā)生。維持營養(yǎng)，水和電解質(zhì)平衡，開始二天從靜脈補充營養(yǎng)及水分，適當(dāng)限制鈉鹽，2天后鼻飼飲食，根據(jù)尿量調(diào)整液體及電解質(zhì)，保持體液及電解質(zhì)平衡，進食時病人取坐位或高側(cè)臥位。

（7）心理康復(fù)。急性腦血管意外使患者有不同程度的心理反應(yīng)，對患者造成心理創(chuàng)傷，診治中應(yīng)輔助進行心理治療，進行心理調(diào)節(jié)，保持愉快樂觀的情緒，消除恐懼悲觀

1.4療效評定

4周后依據(jù)卒中量表(NIHSS)評分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及并發(fā)癥發(fā)生情況對比，對兩組患者進行診治效果評定，參照中華醫(yī)學(xué)會各類腦血管病診斷要點中意識障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：治療后患者意識和神智清醒；顯效：意識障礙轉(zhuǎn)為清醒，Glasgow昏迷評分15分，無癡呆，有效：意識障礙轉(zhuǎn)為清醒但伴有癡呆，或意識障礙Glasgow昏迷評分改善5～8分，無效：意識障礙無好轉(zhuǎn)或意識障礙Glasgow昏迷評分減少或無變化;死亡

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，且進行t檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果，見表1

表1　急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙診治效果比較[n（%）]

3　討論

急性腦血管病是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，部分嚴(yán)重患者會伴發(fā)意識障礙，因急性腦血管病發(fā)病類型不同，伴發(fā)意識障礙的程度也不同，出血性腦卒中伴意識障礙者約占80%，缺血性腦卒中伴意識障礙占40%，出現(xiàn)意識障礙時間多在病后6小時以內(nèi)[2]。

意識障礙是腦功能活動障礙最本質(zhì)的特征，丘腦下部和大腦皮質(zhì)間環(huán)形道路上任何一個部位的損害均能發(fā)生意識障礙。意識障礙是判定急性腦血管疾病病情的主要依據(jù)，也為治療提供了線索方向。意識障礙是個逐漸的，移行的過程，臨床可根據(jù)意識狀態(tài)表現(xiàn)及時采取對策縮小病變范圍，盡早干預(yù)治療，促進腦功能的恢復(fù)。意識障礙往往是腦疝發(fā)生的依據(jù)，因此及時有效地降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，是治療關(guān)鍵措施，當(dāng)患者意識障礙逐漸加重則提示顱內(nèi)壓明顯增高，可能有腦疝形成，應(yīng)積極脫水甚至手術(shù)治療，應(yīng)用脫水劑抗腦水腫很關(guān)鍵，可防止或緩解腦水腫、延緩意識障礙的進展，主要藥物為20%甘露醇注射液，可減輕腦水腫對縮小梗死面積、預(yù)防病殘有一定作用，此外還可配合鈣通道阻滯劑尼莫地平、尼卡地平，使用腦代謝活化劑如胞磷膽堿，口服維生素C、E，銀杏葉制劑等抗氧化劑等。藥物治療時應(yīng)注意，急性腦血管疾病病種較多，各病原因不同治療措施也不盡相同，缺血性卒中除嚴(yán)重者外，一般給以血管擴張藥和抗血小板聚集藥物，如丹參、低分子右旋醣酐等，進行性加重者，可用抗凝藥物，如肝素、雙香豆素等，但必須在有條件查凝血酶原活動度及嚴(yán)密監(jiān)護的條件下使用。大面積梗塞早期應(yīng)用脫水藥。而對于出血性卒中早期應(yīng)給予脫水藥，如甘露醇、山梨醇、甘油鹽水、速尿等，但應(yīng)嚴(yán)防電解質(zhì)紊亂。

由于伴有意識障礙的患者易并發(fā)肺部疾患，因此相關(guān)護理也必不可少，診治過程中需要密切的護理配合，應(yīng)加強口腔和呼吸道護理，及時清除口腔分泌物和嘔吐物。護理觀察到的現(xiàn)象也往往是臨床治療的基礎(chǔ)，如排便形態(tài)改變與自主神經(jīng)功能紊亂、長期臥床和飲食形態(tài)改變有關(guān)[3]。潛在并發(fā)癥腦疝的危險與腦血管破裂、血液進入腦實質(zhì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。本組患者我們還同時進行針灸理療，一方面是為了恢復(fù)肢體功能，另一方面也是為了逐漸強化意識障礙導(dǎo)致的神經(jīng)通路障礙，以使建立新的興奮灶，逐漸恢復(fù)失語、神經(jīng)障礙能力。

綜上，急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙病情危急、兇險、多變，及時的觀察診斷病情采取綜合診治護理措施可以最大程度的救治患者，促進腦功能的恢復(fù)，具有積極的臨床價值。

參考文獻

［1］宋海慧.急性腦血管病所致意識障礙48例分析[J].吉林醫(yī)學(xué), 2010,31（27）：4750.

［2］薛文清;魏嘉勛;急性腦血管疾病并發(fā)中樞性低鈉血癥21例臨床分析[J];中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010，21（07）：425-426.

［3］柳艷麗;急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙臨床護理分析[J];中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013,21（08）：232-235.

Diagnosis and treatment of acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness

ZHOU Yong-mei
(Jiangcheng People's Hospital,Pu'er 665900,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment measures for acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness and their significance.MethodsSeventy-two patients with acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness in our hospital from January 2009 to December 2012 were included in the study.These patients were equally divided into observation group(comprehensive diagnosis/ treatment and nursing)and control group(conventional intervention).The two groups were compared in terms of clinical treatment outcome and relief of symptoms.The characteristics and significance of comprehensive diagnosis/treatment and nursing were analyzed to guide the clinical management of acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness.ResultsFour weeks later,the observation group was significantly superior to the control group in terms of treatment outcome and complications,according to the scores on NIH Stroke Scale and Glasgow Coma Scale and the incidence of complications(P＜0.05).ConclusionPatients with acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness are in critical,changeable conditions.Timely judgment of patients'conditions and comprehensive diagnosis/treatment and nursing measures can largely cure the disease and promote the recovery of brain function,with a great clinical significance.

【Key words】Acute cerebrovascular disease;Disturbance of consciousness;Diagnosis and treatment