吳至久 杜麗娟 毛艷 袁冬梅 劉暢

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科 四川南充 63700)

結(jié)直腸息肉是一種常見病、多發(fā)病，其中腺瘤性息肉易發(fā)生癌變，其癌變潛力除了與息肉的組織學(xué)分型、異型程度關(guān)系密切外，還與息肉大小有關(guān)，因此，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)治療。內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)為消化道息肉治療的首選方法，但是在內(nèi)鏡下單純行高頻電凝切除術(shù)易導(dǎo)致結(jié)腸穿孔或出血等并發(fā)癥。尤其是一些長蒂、寬蒂的大息肉切除后更容易發(fā)生。為了避免這些并發(fā)癥大的發(fā)生，我們于2012年4月至2014年4月采取息肉切除后殘基予以鈦夾縫合，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2014年5月結(jié)腸鏡下高頻電凝切除結(jié)腸息肉患者45例，其中男27例，女18例，年齡最小18歲，最大72歲，平均53.6歲。升結(jié)腸息肉6枚(直徑0.8～1.8 cm)，橫結(jié)腸息肉14枚(直徑0.6～2.0 cm)，降結(jié)腸息肉10枚(直徑0.6～2.5 cm),乙狀結(jié)腸息肉18枚(直徑0.6～3.0 cm)，直腸息肉12枚(直徑0.8～2.0 cm)。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹、腹瀉就診27例，便血就診16例，肛門墜脹2例。

1.2 器械 主要設(shè)備為奧林巴斯電子結(jié)腸鏡V-150系列和奧林巴斯公司生產(chǎn)的DS-30高頻電刀系統(tǒng)、奧林巴斯HX-110QR可旋轉(zhuǎn)式金屬鈦夾推送器、奧林巴斯圈套器、內(nèi)鏡注射針，APC300氬氣凝固器。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前1周停用阿司匹林或者其他解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規(guī)行血常規(guī)、心電圖、胸片以及凝血功能檢查?；颊咝g(shù)前48 h進(jìn)食少渣飲食，術(shù)前5 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，禁用甘露醇做腸道準(zhǔn)備；腹瀉至清水樣大便即可。術(shù)前醫(yī)患溝通，簽定內(nèi)鏡手術(shù)知情同意書。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。電子腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉后，對(duì)于粗蒂結(jié)腸息肉或預(yù)計(jì)可能發(fā)生出血的息肉使用金屬鈦夾以預(yù)防出血，插入鈦夾持放器，伸出金屬鈦夾，旋轉(zhuǎn)至最佳位置，張開至最大。鈦夾張開方向與息肉蒂垂直時(shí)，按壓鉗柄，收緊鈦夾，見息肉表面發(fā)紺，使用高頻電切術(shù)切除息肉，電凝功率選擇40 W，電切功率選擇50 W，然后采用上述方法使用鈦夾夾閉創(chuàng)面。所有息肉切除后做病理檢查。

1.3.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)禁食1～2 d，抗炎補(bǔ)液支持治療1～2 d，同時(shí)觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生；兩周內(nèi)進(jìn)軟食，忌粗糙及刺激性食物，避免劇烈活動(dòng)。

1.4 隨訪 患者于術(shù)后2個(gè)月行腸鏡檢查進(jìn)行隨訪。觀察創(chuàng)面愈合、病變殘留及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

本組共計(jì)45例患者的60枚息肉全部切除，成功率100%，術(shù)后有2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，其中一例經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)，其中一例由于鈦夾脫落過早創(chuàng)面出血，在內(nèi)鏡下予以鈦夾縫合止血后好轉(zhuǎn)。無穿孔病例。本組病理結(jié)果顯示45枚為腺瘤性息肉，3枚炎性息肉，6枚絨毛狀腺瘤，4枚腺瘤性息肉伴中度不典型增生，2枚腺瘤性息肉伴重度不典型增生。所有患者2月后行腸鏡檢查隨訪，其中一例患者有殘蒂存留，再次予以內(nèi)鏡下切除，其余患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，殘蒂脫落消失。

3 討 論

結(jié)腸息肉是一種常見病多發(fā)病，對(duì)于腺瘤性息肉目前存在“腺瘤-腺癌演變學(xué)說”[1]。而且尤其是腺瘤性息肉，其癌變率也明顯高于其他病理類型的息肉，其中又以絨毛狀腺瘤的癌變率最高[2]。所以腺瘤性息肉及早切除，可以降低結(jié)直腸癌發(fā)生率76%～90%[3]。目前治療息肉有很多方法，內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸息肉治療中，這也是一直比較成熟有效的治療方法，但是對(duì)于寬基底或粗蒂息肉，存在著出血和腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道約有24%患者會(huì)并發(fā)大出血[4]，穿孔發(fā)生率則為0.7%[5]。過去認(rèn)為直徑大于2cm、無蒂息肉是相對(duì)禁忌證，理由是其并發(fā)出血、穿孔的幾率較高。而目前應(yīng)用金屬鈦夾，可以在很大程度上降低該并發(fā)癥的發(fā)生。金屬鈦夾止血機(jī)制和外科血管縫合或結(jié)扎止血相同。對(duì)于小的穿孔也可以像外科縫線那樣進(jìn)行縫合。對(duì)于較粗大滋養(yǎng)動(dòng)脈血管的粗蒂息肉，術(shù)中使用鈦夾阻斷其血供后，能夠有效預(yù)防高頻電刀切除息肉術(shù)中術(shù)后出血，擴(kuò)大了大腸息肉切除適應(yīng)證。有研究者發(fā)現(xiàn)金屬鈦夾在結(jié)腸息肉高頻電切除術(shù)中可以發(fā)揮迅速止血和預(yù)防再出血、穿孔等并發(fā)癥的作用，并且在臨床上有很好的效果[6,7]。我們對(duì)45例結(jié)腸息肉患者進(jìn)行了高頻電刀息肉切除術(shù)加金屬鈦夾止血術(shù)，也取得了良好的效果。我們體會(huì)是：①術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，②術(shù)中充分暴露視野，仔細(xì)觀察息肉基底部，③金屬鈦夾應(yīng)盡量靠近基底部并充分阻斷血流，④高頻電切時(shí)不要與鈦夾靠的太近，一般應(yīng)在其上0.5 cm位置，避免鈦夾脫落過早引起遲發(fā)性出血，本組病例中的有一例患者為第二天鈦夾脫落出血。總之高頻電凝聯(lián)合鈦夾治療結(jié)腸息肉是安全的，療效是肯定的，擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療范圍，也為患者減輕了痛苦，在臨床上有很好的應(yīng)用前景。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 索標(biāo)，鐘名榮，張永紅，等. 尼龍繩在大腸息肉治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(11):1217-1218.

[2] 盧忠生，楊云生，莊雪梅，等. 結(jié)腸息肉癌變相關(guān)因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,28(8):744-745.

[3] Winawer S J, Zauber A G, Ho M N, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup[J].N Engl J Med,1993,329(27):1977-1981.

[4] Binmoeller K F, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoscopic snare excision of "giant" colorectal polyps[J].Gastrointest Endosc,1996,43(3):183-188.

[5] 劉靖正，周平紅，姚禮慶，等. 消化道巨大息肉內(nèi)鏡治療752例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(10):586-589.

[6] 肖龍，陸志平，曾遠(yuǎn)程，等. 金屬鈦夾在結(jié)腸息肉高頻電切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(19):64-65.

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