孫 穎，張玲娟

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海200433）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，母嬰健康的需求越來(lái)越受到重視。在妊娠和分娩期間為孕產(chǎn)婦提供高質(zhì)量的助產(chǎn)服務(wù)已經(jīng)成為全球關(guān)注的重點(diǎn)［1］。Morro等［2－3］研究發(fā)現(xiàn)，充分發(fā)揮助產(chǎn)士在圍產(chǎn)期的保健作用，可以提高孕產(chǎn)婦選擇自然分娩的比率、降低死亡率。國(guó)際上已通過(guò)國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟對(duì)助產(chǎn)士職業(yè)準(zhǔn)入、繼續(xù)培訓(xùn)、工作范疇等均有清晰的界定。然而，目前我國(guó)助產(chǎn)士嚴(yán)重短缺，助產(chǎn)教育沒(méi)有完善的體系，助產(chǎn)模式存在缺陷。本研究綜述國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育及助產(chǎn)模式，以期為我國(guó)助產(chǎn)教育提供參考依據(jù)。

1 助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的起源與發(fā)展的比較

國(guó)外助產(chǎn)士的發(fā)展可以追溯到古希臘、古羅馬時(shí)期，當(dāng)時(shí)助產(chǎn)士根據(jù)被劃分的不同級(jí)別學(xué)習(xí)相應(yīng)的操作技術(shù)和相關(guān)知識(shí)。近代以來(lái)，不少?lài)?guó)家通過(guò)頒布法案、制定制度、加強(qiáng)培訓(xùn)來(lái)促進(jìn)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)部分西方國(guó)家已認(rèn)可助產(chǎn)士可以完成低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的分娩過(guò)程［4－6］。我國(guó)助產(chǎn)士一直以來(lái)由無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)的婦女擔(dān)任，新中國(guó)成立后隨著助產(chǎn)政策的變化助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)也得到不同程度的發(fā)展［7］。目前，我國(guó)產(chǎn)科服務(wù)政策仍以醫(yī)生為主，助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)從屬于護(hù)理專(zhuān)業(yè)，既不是一門(mén)獨(dú)立學(xué)科，也沒(méi)有完整的專(zhuān)業(yè)體系。

2 國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育的比較

2.1 助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育起點(diǎn)的比較 我國(guó)助產(chǎn)士學(xué)歷絕大多數(shù)為中、大專(zhuān)學(xué)歷，最高學(xué)歷為本科，且僅福建醫(yī)科大學(xué)莆田學(xué)院和南方醫(yī)科大學(xué)及江蘇徐州醫(yī)學(xué)院三所高校獨(dú)立招收本科助產(chǎn)學(xué)生。而英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞等國(guó)都要求至少本科學(xué)歷，美國(guó)［8］則要求必須達(dá)到碩士及碩士以上的學(xué)歷。新西蘭懷卡托理工學(xué)院［9］已開(kāi)始對(duì)助產(chǎn)士授予助產(chǎn)士學(xué)科博士學(xué)位。WHO［10］研究表明，護(hù)士的學(xué)歷程度越高越能夠更好得挽救患者生命、改善患者安全及提高護(hù)理質(zhì)量，并于2009年推出了《專(zhuān)業(yè)護(hù)士及助產(chǎn)士起點(diǎn)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》，以指導(dǎo)193個(gè)成員國(guó)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃地規(guī)范專(zhuān)業(yè)護(hù)士及助產(chǎn)士起點(diǎn)教育。

2.2 助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育課程設(shè)置的比較

2.2.1 法國(guó)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育課程的設(shè)置 法國(guó)的助產(chǎn)士全部需要接受高等醫(yī)學(xué)教育，其培養(yǎng)過(guò)程分為三個(gè)階段，不斷進(jìn)行理論的學(xué)習(xí)和臨床操作考核［11］。在校學(xué)習(xí)科目主要有婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、生理生產(chǎn)學(xué)、麻醉急救學(xué)、超聲診斷學(xué)、分娩準(zhǔn)備學(xué)等。臨床教學(xué)均在產(chǎn)科中心進(jìn)行，以學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、認(rèn)識(shí)正常妊娠及分娩為主［12］。學(xué)生完成這三個(gè)階段的學(xué)習(xí)任務(wù)后，必須通過(guò)包括筆試和答辯在內(nèi)的考試后才能被授予助產(chǎn)士證書(shū)。

2.2.2 澳大利亞助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育課程的設(shè)置 澳大利亞的助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)主要課程設(shè)置為健康評(píng)估、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后婦女管理、婦女保健和新生兒并發(fā)癥的管理、疾病預(yù)防、病歷管理、臨床藥理學(xué)、急救學(xué)等［13］。此外，學(xué)生需要完成課程內(nèi)規(guī)定的教學(xué)實(shí)踐。不同學(xué)校規(guī)定時(shí)間不同，但通常不少于半年。例如南澳大學(xué)（University of South Australia，UNISA）規(guī)定學(xué)生要完成不少于27周的教學(xué)實(shí)習(xí)，照顧30個(gè)以上的產(chǎn)婦，參與至少40個(gè)新生兒的接生。學(xué)生只要通過(guò)澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)委員會(huì)（Australian Nursing and Midwifery Accreditation Council，AHPRA）注冊(cè)的要求即可成為注冊(cè)助產(chǎn)士。

2.2.3 我國(guó)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育課程的設(shè)置 我國(guó)學(xué)生完成在校期間包括婦產(chǎn)科學(xué)、高級(jí)助產(chǎn)學(xué)、內(nèi)外科護(hù)理學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、遺傳與優(yōu)生等有關(guān)課程后，需在教學(xué)醫(yī)院或者綜合醫(yī)院進(jìn)行8個(gè)月以上的實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)成績(jī)合格后可獲得相應(yīng)的學(xué)歷。助產(chǎn)士［11］必須通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)考試，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并進(jìn)行注冊(cè)，同時(shí)也必須通過(guò)母嬰保健技術(shù)考核取得《母嬰保健技術(shù)考核合格書(shū)》，才能從事助產(chǎn)工作。我國(guó)助產(chǎn)課程設(shè)置偏向于婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，對(duì)于超聲診斷學(xué)以及并發(fā)癥的管理等相關(guān)性學(xué)科都不曾涉及。助產(chǎn)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間較短，一般一年時(shí)間，而國(guó)外大多3～5年。在實(shí)習(xí)期間，助產(chǎn)實(shí)習(xí)生上臺(tái)實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)少之又少。醫(yī)院帶教雖然采用PDCA循環(huán)管理法［14－15］或模型教學(xué)［16］法等以提高帶教效果。但大多醫(yī)院在帶教問(wèn)題上依然采取被動(dòng)的跟班模式［17］，而忽略了對(duì)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和從業(yè)人格的教育。其結(jié)果是護(hù)生畢業(yè)后必須經(jīng)過(guò)工作崗位再培訓(xùn)才可上崗成為助產(chǎn)士［18］。國(guó)外，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段可以擁有更多的接生、會(huì)陰縫合等操作機(jī)會(huì)。最近Sweet等［19］提出要將 miniCEX（mini－clinical evaluation exercise）這一評(píng)估工具用于助產(chǎn)教育中，強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)教育要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的能力。

2.3 助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)設(shè)置的比較

2.3.1 國(guó)外助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)設(shè)置 早在1919年，國(guó)際上就成立了助產(chǎn)士聯(lián)盟［20］（International Confederation of Midwifery，ICM）。ICM 每3年舉行一次國(guó)際大會(huì)，主要活動(dòng)為協(xié)助提供助產(chǎn)士技能的短期培訓(xùn)班，發(fā)展助產(chǎn)士的領(lǐng)導(dǎo)能力和其他技能以及構(gòu)建助產(chǎn)教育課程等。我國(guó)大陸因沒(méi)有專(zhuān)業(yè)組織或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)因此只能以觀察員的身份出席，而香港、臺(tái)灣已成為正式會(huì)員［21］。在法國(guó)，剛參加工作的助產(chǎn)士要定期參加國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)或助產(chǎn)士協(xié)會(huì)規(guī)定的一些培訓(xùn)課程，而高年資的助產(chǎn)士也必須每年學(xué)習(xí)并累積到一定的學(xué)分后才可以進(jìn)行下一年的注冊(cè)。無(wú)論地區(qū)性的還是全國(guó)性的產(chǎn)科年會(huì)、專(zhuān)題研討會(huì)上，助產(chǎn)士都可以和產(chǎn)科醫(yī)師一同參與醫(yī)療研究、病例討論等［11］。英國(guó)為提高助產(chǎn)士實(shí)踐能力實(shí)施了一項(xiàng)5個(gè)階段的培訓(xùn)計(jì)劃，并可自行選擇參與時(shí)間［20］。日本的護(hù)理教育體系更加完善，已經(jīng)形成多層次、多類(lèi)型結(jié)構(gòu)，助產(chǎn)護(hù)理繼續(xù)教育方向明確，課程設(shè)計(jì)與實(shí)際緊密聯(lián)系，使得在職人員能力不斷提高［22］。

2.3.2 我國(guó)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)設(shè)置 我國(guó)助產(chǎn)士從屬于護(hù)理專(zhuān)業(yè)，因此臨床助產(chǎn)士的繼續(xù)教育體系也等同于護(hù)士，只能選擇護(hù)理方面的課程進(jìn)行學(xué)習(xí)。而且國(guó)內(nèi)也很少有獨(dú)立的助產(chǎn)學(xué)術(shù)交流，圍產(chǎn)期的繼續(xù)教育與產(chǎn)科學(xué)術(shù)年會(huì)［10］上，多以產(chǎn)科醫(yī)師為主，助產(chǎn)士幾乎不參與。在職稱(chēng)晉升上也為空白［23］。王秀芬等［24］對(duì)120名助產(chǎn)士進(jìn)行調(diào)查分析，研究發(fā)現(xiàn)：助產(chǎn)人員的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)科目以外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)及管理學(xué)為主，而對(duì)她們需求科目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，發(fā)現(xiàn)保健預(yù)防的需求人數(shù)最多，占總數(shù)的80%，其次為人際溝通和新技術(shù)理論。面對(duì)現(xiàn)況國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)始積極建立臨床助產(chǎn)士繼續(xù)教育項(xiàng)目，對(duì)助產(chǎn)基本理論、基本操作技能及病理妊娠的早期識(shí)別等進(jìn)行培訓(xùn)。香港在2005年推行了自愿參與持續(xù)護(hù)理教育制度，鼓勵(lì)助產(chǎn)士在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)至少取得45學(xué)分，內(nèi)容包括健康促進(jìn)、專(zhuān)科發(fā)展、科研活動(dòng)等。2007年，馮玉娟在香港對(duì)注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行為期一年半的助產(chǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)后助產(chǎn)士可獨(dú)立完成正常妊娠產(chǎn)婦全程的助產(chǎn)服務(wù)。同年，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院進(jìn)行了為期12周的助產(chǎn)士繼續(xù)教育項(xiàng)目［25］。

3 國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)模式發(fā)展的比較

3.1 助產(chǎn)模式的分類(lèi) 現(xiàn)在國(guó)際上助產(chǎn)模式主要分為兩類(lèi)：產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)模式和助產(chǎn)士主導(dǎo)模式。后者又可分為責(zé)任制（caseload midwifery）和團(tuán)隊(duì)（team midwifery）兩種［26］。奧爾巴尼助產(chǎn)實(shí)踐［27］（Albany midwifery practice，AMP）是最早的責(zé)任制護(hù)理模式。妊娠期間，孕產(chǎn)婦可以隨時(shí)聯(lián)系到自己的助產(chǎn)士，助產(chǎn)士也可以根據(jù)產(chǎn)婦情況及需要，陪伴其在醫(yī)院或者家庭分娩［28］。這種產(chǎn)科模式避免了不必要的產(chǎn)時(shí)干預(yù)，重視了分娩期護(hù)理，產(chǎn)婦能和助產(chǎn)士更好地溝通及參與決策，充分發(fā)揮助產(chǎn)士的作用［29］。團(tuán)隊(duì)助產(chǎn)模式則是由澳大利亞墨爾本莫納什醫(yī)療中心進(jìn)行了首次探索，這種模式下一個(gè)助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)輪流負(fù)責(zé)孕期檢查、產(chǎn)時(shí)觀察及接生。雖然團(tuán)隊(duì)模式旨在于改善產(chǎn)婦保健，但其效果沒(méi)有責(zé)任制模式滿意［30］。

3.2 兩種模式的比較 目前，我國(guó)隨著《中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》的公布，各項(xiàng)醫(yī)療措施規(guī)定都朝向以“醫(yī)生為主”的產(chǎn)科服務(wù)政策，助產(chǎn)士在醫(yī)院必須在醫(yī)師指導(dǎo)下才能擔(dān)任接生工作。而國(guó)外大多數(shù)都采用“助產(chǎn)士為主導(dǎo)”的模式，醫(yī)生只在分娩異常時(shí)才提供幫助和支持。以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的模式能夠通過(guò)為產(chǎn)婦提供連續(xù)性照顧，減少對(duì)正常孕產(chǎn)婦不必要的醫(yī)療干預(yù)，從而提高自然產(chǎn)率［31］。Jane等［27，32］研究發(fā)現(xiàn)，接受助產(chǎn)士主導(dǎo)的產(chǎn)時(shí)保健（midwife led care，MLC）的住院產(chǎn)婦更多的選擇經(jīng)陰道自然分娩，會(huì)陰切開(kāi)率以及器械助產(chǎn)率明顯下降。這樣產(chǎn)婦更能在分娩中主動(dòng)配合，從而使得產(chǎn)后并發(fā)癥也能降低。李艷華［33］對(duì)520例孕產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士在孕產(chǎn)期一對(duì)一的對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行照顧后，自然分娩信心明顯增加，產(chǎn)后焦慮和抑郁的發(fā)生得到減輕。

3.3 助產(chǎn)模式國(guó)外新進(jìn)展 最近法國(guó)推廣助產(chǎn)士“協(xié)助返家計(jì)劃”，鼓勵(lì)產(chǎn)婦減少住院時(shí)間并返家后接受助產(chǎn)士指導(dǎo)。美國(guó)也開(kāi)始呼吁推廣以“婦女家庭為中心”的分娩新模式，并在2011年經(jīng)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué) 院 （American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有計(jì)劃的在家分娩絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低。但是目前就是否可以在家分娩仍然存在爭(zhēng)議，支持者認(rèn)為只要孕產(chǎn)婦沒(méi)有體格問(wèn)題及產(chǎn)科疾病，就應(yīng)該把妊娠看作一個(gè)普通的生理過(guò)程，而且產(chǎn)婦有權(quán)選擇嬰兒出生地。反對(duì)者則強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥可能發(fā)生在分娩時(shí)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間就會(huì)影響母嬰安全。

4 挑戰(zhàn)與啟示

4.1 加強(qiáng)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)化教育，開(kāi)拓助產(chǎn)專(zhuān)科發(fā)展新方向 專(zhuān)科發(fā)展一直以來(lái)都備受關(guān)注，助產(chǎn)又是專(zhuān)業(yè)性、獨(dú)立性很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)。目前我國(guó)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教育與國(guó)外相比，教育起點(diǎn)低，課程設(shè)置、規(guī)范化培訓(xùn)方面仍存在很大的不足。因此在醫(yī)學(xué)高等院校有計(jì)劃增設(shè)助產(chǎn)本科甚至碩士學(xué)歷的教育是非常必要的。只有接受過(guò)系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷教育，才能促進(jìn)助產(chǎn)工作的內(nèi)涵質(zhì)量與學(xué)科的發(fā)展。對(duì)于臨床工作中的助產(chǎn)士來(lái)說(shuō)可根據(jù)學(xué)歷、職稱(chēng)等有計(jì)劃進(jìn)行階段性培養(yǎng)，細(xì)化職責(zé)、規(guī)范相關(guān)工作流程、開(kāi)設(shè)更多專(zhuān)科性的課程、擴(kuò)大交流、積極創(chuàng)造學(xué)習(xí)深造機(jī)會(huì)。同時(shí)要了解國(guó)外助產(chǎn)專(zhuān)科化方向，學(xué)習(xí)國(guó)際上領(lǐng)先的新思想、新理論、新技能，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前現(xiàn)狀，開(kāi)拓助產(chǎn)專(zhuān)科化發(fā)展新方向。

4.2 重視實(shí)踐能力的培養(yǎng)，提升專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平 產(chǎn)科產(chǎn)婦情況變化快，急癥多，工作預(yù)見(jiàn)性差，每項(xiàng)工作都關(guān)系到母嬰的生命安全。往往助產(chǎn)士的許多技術(shù)操作需要一人獨(dú)自完成，所以助產(chǎn)士必須要有過(guò)硬的操作技能，因而臨床實(shí)踐在助產(chǎn)教育過(guò)程中是必不可少的環(huán)節(jié)。這就要求臨床帶教人員改善護(hù)患之間的關(guān)系，創(chuàng)造良好的氛圍，加強(qiáng)臨床帶教能力，增加學(xué)生接生、會(huì)陰側(cè)切與縫合等技術(shù)的操作機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生觀察能力，及時(shí)識(shí)別和處理各種異常產(chǎn)程。理論與實(shí)踐相結(jié)合，才能更好提高助產(chǎn)服務(wù)，推動(dòng)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。

4.3 轉(zhuǎn)變助產(chǎn)模式，建立以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的助產(chǎn)模式 通過(guò)國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)模式以及剖宮產(chǎn)比較，不難發(fā)現(xiàn)以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的模式有利于促進(jìn)正常分娩，完成產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后的持續(xù)性護(hù)理。但是目前我國(guó)產(chǎn)科偏重于依靠現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)，而忽略助產(chǎn)的文化氛圍。在今后的研究中，可結(jié)合國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)現(xiàn)狀探索出一套適合我國(guó)社會(huì)文化特點(diǎn)的助產(chǎn)模式和支持系統(tǒng)，激發(fā)助產(chǎn)士在提高助產(chǎn)服務(wù)中的專(zhuān)業(yè)角色作用。至于家庭分娩助產(chǎn)模式現(xiàn)在仍然存在爭(zhēng)議的，究竟在什么情況下采取家庭分娩比較安全，現(xiàn)在國(guó)際上也沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。

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