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(武鳴縣人民醫(yī)院外一科，廣西 南寧 535010)

結(jié)直腸癌是極其常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高、預(yù)后差，嚴(yán)重危害了人類健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)2010年美國(guó)有140 000例新發(fā)結(jié)直腸癌和52 000患者因結(jié)腸癌而死亡[1]。中國(guó)近年來(lái)因飲食結(jié)構(gòu)的變化等因素，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈大幅度上升趨勢(shì)[2]。在我國(guó)接受治療的結(jié)直腸癌患者大多為中晚期，其中大部分患者存在有不同程度的梗阻。惡性腸梗阻(Malignant bowel obstruction,MBO)是指由晚期腫瘤(包括結(jié)直腸惡性腫瘤、盆腔內(nèi)婦科腫瘤或者其他來(lái)源的轉(zhuǎn)移性腫瘤)導(dǎo)致的結(jié)直腸梗阻，是晚期結(jié)直腸癌的重要合并癥和死因[3]。婦科腫瘤特別卵巢腫瘤及卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，亦是導(dǎo)致MBO的重要病因，據(jù)報(bào)道晚期婦科腫瘤導(dǎo)致MBO的發(fā)生率在5%～51%[4]。因此如何有效處理MBO是臨床面臨的重要課題之一。金屬支架植入目前已開始應(yīng)用于治療MBO，取得了良好的效果。本文就金屬支架植入治療MBO的適應(yīng)證、禁忌證、優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥及療效進(jìn)行綜述如下。

1 惡性腸梗阻的治療策略

目前手術(shù)治療MBO的治療效果不確切，對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量的影響也沒有肯定的結(jié)論。因此手術(shù)治療MBO應(yīng)該具有選擇性，而非常規(guī)使用[5]。MBO治療力求簡(jiǎn)單有效、安全的治療手段解除梗阻。手術(shù)方式有造瘺手術(shù)、旁路手術(shù)和減瘤手術(shù)。手術(shù)方式的選擇依據(jù)緩解梗阻的有效性、患者的承受性和對(duì)預(yù)期預(yù)后的影響來(lái)決定。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療MBO有15%～20%的死亡率和40%～50%的并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

自從1991年Dohmoto等[7]首次報(bào)道可擴(kuò)張金屬支架(Self-expandable metallic stent,SEMS)運(yùn)用于臨床治療消化道梗阻性

疾病，SEMS已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于消化道梗阻，包括食管梗阻、幽門梗阻、膽道系統(tǒng)梗阻及結(jié)直腸梗阻[8-10]。SEMS能夠有效解除結(jié)直腸癌梗阻，其作用主要有3個(gè)方面：①它能過(guò)作為過(guò)渡治療手段，解除結(jié)直腸梗阻后能夠進(jìn)行完善的腸道準(zhǔn)備，在進(jìn)一步進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)及一期吻合[9]；②對(duì)于MBO患者，作為姑息性治療的有效手段或者作為減瘤治療的過(guò)渡手段[11]；③少部分腸梗阻患者同時(shí)合并有嚴(yán)重心肺功能障礙，無(wú)法接受手術(shù)治療，SEMS由于其創(chuàng)傷性小可作為其最佳治療手段。

2 金屬支架植入術(shù)治療MBO的適應(yīng)證、禁忌證和優(yōu)點(diǎn)

金屬支架通常由鎳鈦記憶合金材料制成，通過(guò)內(nèi)窺鏡及透視監(jiān)視下予以放置。SEMS的適應(yīng)證主要為：?jiǎn)蝹€(gè)部位的結(jié)直腸癌梗阻且支架導(dǎo)絲能過(guò)穿過(guò)梗阻部位[11]。此外在冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和肝曲，SEMS的置入難度大大增加。Xinopoulos等[12]和Johnson等[13]均報(bào)道了由于乙狀結(jié)腸和結(jié)腸脾曲的迂曲而導(dǎo)致SEMS置入最終失敗。Vemulapalli等[11]也報(bào)道了因?yàn)槟[瘤侵犯導(dǎo)致梗阻部位失去正常解剖結(jié)構(gòu)，SEMS無(wú)法成功置入。因此術(shù)前有效的檢查如CT、MRI等，明確梗阻部位、梗阻程度，是非常有必要的。超低位梗阻是導(dǎo)致SEMS置入術(shù)失敗的又一常見原因。Johnson等[13]報(bào)道超低位MBO置入金屬支架后，容易出現(xiàn)支架移位而導(dǎo)致失敗。

目前有9篇英文文獻(xiàn)[11-19]比較了SEMS和手術(shù)治療MBO的優(yōu)缺點(diǎn)。這些研究總共包含了410例MBO患者，其中SEMS組195例和手術(shù)組215例。導(dǎo)致MBO的病因最常見的為IV期結(jié)直腸癌，其次為卵巢癌和轉(zhuǎn)移性胃癌。

SEMS置入術(shù)治療MBO的成功率為93.9%。SEMS治療MBO的優(yōu)點(diǎn)：①SEMS治療MBO能夠有效縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用；②SEMS創(chuàng)傷性小，是MBO患者伴有心肺功能障礙而無(wú)法耐受手術(shù)的最佳選擇；③與手術(shù)相比SEMS并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要低，對(duì)腫瘤晚期患者是相對(duì)安全的，雖然目前無(wú)直接的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)；④SEMS治療MBO在預(yù)期的生存時(shí)間內(nèi)避免了造瘺手術(shù)，極大提高了患者生活質(zhì)量。Tilney等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析中提出SEMS成功率為92.6%,死亡率為5.7%，而SEMS患者術(shù)后住院時(shí)間要比手術(shù)組患者平均減少8 d且SEMS患者需要ICU治療的人數(shù)亦明顯少于手術(shù)組患者。Law等[14]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于SEMS治療MBO的回顧性研究，其中SEMS組納入30例和手術(shù)組納入31例患者，29例患者成功實(shí)施了SEMS置入術(shù)；有1例患者在支架置入過(guò)程中出現(xiàn)了結(jié)腸穿孔并實(shí)施了急診Hartmann手術(shù)，住院期間有4例SEMS患者死亡，死亡原因?yàn)橥砥谀[瘤和急性急性心肌梗死；有8例手術(shù)組患者死亡，死亡原因?yàn)樾摹⒎?、腎功能障礙和晚期腫瘤；2組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；此外SEMS患者的住院時(shí)間明顯短于手術(shù)患者的時(shí)間(分別為4 d和8 d)，SMES組進(jìn)入ICU治療的人數(shù)同樣也明顯少于手術(shù)組。

3 金屬支架植入術(shù)治療MBO的主要并發(fā)癥

SEMS置入術(shù)的早期并發(fā)癥有結(jié)直腸穿孔和出血，后期并發(fā)癥有穿孔、再梗阻和支架移位。結(jié)直腸穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要急診手術(shù)治療，死亡率高。SEMS置入術(shù)導(dǎo)致2種穿孔：急性和遲發(fā)性，目前報(bào)道的發(fā)生率不盡一致。Van等[18]報(bào)道在10例患者實(shí)施SEMS置入術(shù)治療MBO，成功植入SEMS 9例，1例因支架導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)梗阻部位而失敗，有2例患者在置入術(shù)后12 d出現(xiàn)結(jié)直腸穿孔而死亡，病理檢查提示在支架的近端出現(xiàn)穿孔。晚期出現(xiàn)4例穿孔患者分別發(fā)生在置入術(shù)后的44 d、106 d、351 d和355 d，此外有2例發(fā)生支架梗阻，分別為糞性梗阻和組織長(zhǎng)入支架而導(dǎo)致梗阻。Van等[18]分析高的穿孔發(fā)生率與支架的材料和設(shè)計(jì)有密切關(guān)系。Datye等[21]綜合分析了82篇文章中2 287例接受SEMS置入術(shù)的患者，總體穿孔發(fā)生率為4.9%；其中有1 178例患者是因?yàn)镸BO進(jìn)行SEMS，有650例患者作為結(jié)直腸癌根治術(shù)的過(guò)度性治療手段,發(fā)生穿孔的比例分別為4.8%和5.4%；早期穿孔率明顯高于后期，分別為26.1%及11.7%；導(dǎo)致穿孔的原因復(fù)雜，其中直接與支架相關(guān)的穿孔和與支架無(wú)確切相關(guān)的穿孔各占37.8%和31.5%，2者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

導(dǎo)致穿孔的具體病因不是十分明了，可能有以下幾個(gè)方面因素[11,14,18]：①技術(shù)性穿孔，如在置入過(guò)程中不順利而采用暴力置入導(dǎo)絲導(dǎo)致的穿孔；②金屬支架設(shè)計(jì)本身存在不足，如支架末端過(guò)于鋒利，置入過(guò)程中支架出現(xiàn)成角；③置入多個(gè)支架，或者支架選擇的不匹配，直徑過(guò)大的支架會(huì)導(dǎo)致腸壁受到壓迫及缺血穿孔；支架直徑過(guò)小則不能成功解除梗阻；④梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腸壁本身存在水腫缺血，微循環(huán)障礙，容易發(fā)生缺血穿孔。晚期穿孔的主要病因是腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)而導(dǎo)致穿孔的發(fā)生，其他的原因有腸管本身存在潛在病變而出現(xiàn)的穿孔。

SEMS其他常見并發(fā)癥為支架移位和再梗阻，一般發(fā)生率低，但需要二次治療。SEMS移位的發(fā)生率與梗阻部位關(guān)系密切。梗阻位置越低，支架越容易發(fā)生移位。再梗阻的常見原因是腫瘤在支架腔內(nèi)過(guò)渡生長(zhǎng)導(dǎo)致，常常需要再次置入支架。Tomiki等[17]報(bào)道18例患者接受SEMS治療，其中3例患者發(fā)生再梗阻，1例發(fā)生支架移位，再梗阻的原因是腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)，1例支架移位病例的梗阻部位為直腸。

4 金屬支架植入術(shù)治療MBO對(duì)生存的影響

近年來(lái)隨著放化療等非手術(shù)治療手段的發(fā)展和臨床的廣泛開展，晚期腫瘤患者獲得相對(duì)滿意的治療效果，晚期腫瘤患者更強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療。雖然SEMS作為姑息性治療手段，腫瘤未予以切除，但是據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12,14,17]SEMS治療MBO和手術(shù)治療取得相似的生存效果。此外，目前關(guān)于SEMS聯(lián)合放化療治療MBO的臨床資料報(bào)道較少，無(wú)法評(píng)價(jià)其治療效果。在關(guān)于SEMS治療MBO的外文文獻(xiàn)中，其中7篇文獻(xiàn)[11-15,17-18]報(bào)道了SEMS對(duì)生存的影響。MBO患者的預(yù)期壽命在1年以內(nèi)，雖然結(jié)果提示減瘤手術(shù)有延長(zhǎng)生存時(shí)間的趨勢(shì)，但是和SEMS比較，均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 展望

SEMS作為姑息性治療MBO是有效可行的，但是也存在一定的爭(zhēng)議。和造瘺術(shù)比較，SEMS治療MBO的并發(fā)癥的發(fā)生率和對(duì)預(yù)后的影響是否具有優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后的生存質(zhì)量提高的程度等，都是需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)的。SEMS聯(lián)合放化療的可行性，也需要進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

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