徐慶元，溫劍虎 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016)

原發(fā)性縱膈腫瘤即原發(fā)性縱隔腫瘤及囊腫，其病因不明，有多種類型，其中較為常見的是胸腺瘤(侵襲性、非侵襲性)、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、淋巴性腫瘤、胸骨后甲狀腺腫［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需要早期診斷及手術(shù)治療。由于大多數(shù)原發(fā)性縱膈腫瘤為良性病變，手術(shù)治療效果好，術(shù)后患者生存率高，復(fù)發(fā)率低。僅對少數(shù)腫瘤侵犯周圍組織、器官或大血管，手術(shù)無法根治者，可行放、化療治療，控制腫瘤生長，延長患者生命［2］。我院2011年9月至2013年9月收治119例原發(fā)性縱膈腫瘤患者，其中115例進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，探討手術(shù)治療原發(fā)性縱膈腫瘤的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組原發(fā)性縱膈腫瘤患者119例，其中男61例，女58例，年齡8～74歲，平均(46.7±15.6)歲，全部病例均經(jīng)過病理診斷為原發(fā)性腫瘤。大部分患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因臨床癥狀就診，癥狀多為胸悶、氣促、咳嗽、胸痛、吞咽困難、重癥肌無力、Horner綜合征等［3-6］。119例原發(fā)性縱膈腫瘤患者有4例因CT提示為未退化胸腺而取消手術(shù)，剩下115例按手術(shù)方法分為2組，45例胸腔鏡手術(shù)為VATS組，70例常規(guī)開放手術(shù)為開放組。2組患者的一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。胸腔鏡手術(shù)45例，常規(guī)開放手術(shù)70例，其中前外側(cè)切口22例，后外側(cè)切口18例，頸部低位領(lǐng)式切口2例，胸骨正中切口27例，1例CT下穿刺活檢。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍組織器官34例，其中行肺楔形或部分肺葉切除術(shù)12例，行無名靜脈或上腔靜脈成形術(shù)6例，上腔靜脈置換1例，行心包部分切除13例，膈肌重建術(shù)1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

胸腔鏡手術(shù)在住院日、出血量、手術(shù)時(shí)間方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)，但費(fèi)用比開放手術(shù)多，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 VATS組與開放組手術(shù)治療效果比較

2.2 臨床療效

115例手術(shù)治療取得了良好的治療效果，術(shù)后未出現(xiàn)死亡病例，3例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其余患者均痊愈出院。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)1例術(shù)后1個(gè)月并發(fā)胸腔積液;1例術(shù)后2個(gè)月并發(fā)腦轉(zhuǎn)移;1例術(shù)后7個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā);1例術(shù)后2年并發(fā)重癥肌無力。

2.3 病理類型及結(jié)果

115例原發(fā)性縱隔腫瘤患者術(shù)后病理類型及結(jié)果:胸腺良性增生4例，胸腺囊腫3例，胸腺脂肪瘤、胸腺結(jié)核各1例，胸腺瘤52例(其中良性38例)，神經(jīng)鞘瘤20例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，胸骨后甲狀腺腫伴腺癌形成1例，畸胎瘤6例(其中未成熟性畸胎瘤2例)，精元細(xì)胞瘤1例，心包囊腫2例，縱膈囊腫4例，支氣管囊腫5例，卵黃囊瘤、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤各1例，縱膈鱗癌2例、腺癌1例、小細(xì)胞低分化癌1例，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生2例，淋巴結(jié)核2例，惡性淋巴瘤2例?？梢姡l(fā)病率最高的為胸腺性腫瘤(53.04%)，神經(jīng)源性腫瘤(23.3%)、生殖細(xì)胞腫瘤(60.9%)、淋巴結(jié)來源(5.22%)、胸內(nèi)甲狀腺瘤(0.87%)。依據(jù)本組115例病理類型，可見胸腺瘤較為常見，其次為神經(jīng)鞘瘤［7］。其中侵襲性胸腺瘤、惡性畸胎瘤、淋巴瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)，其余腫瘤大多為良性腫瘤很少復(fù)發(fā)［8］。

3 討論

在治療上，除惡性淋巴源性腫瘤首先放、化療治療，其余原發(fā)性縱膈腫瘤若無其它禁忌證，均需盡早行外科手術(shù)治療。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下縱膈腫瘤切除或胸腔鏡輔助小切口行腫瘤切除已成為趨勢。原發(fā)性縱膈腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于根據(jù)腫塊的位置、大小、深度以及周圍器官的關(guān)系等選擇合適的手術(shù)切口，原則上以暴露充分、易于解剖為主［9］。手術(shù)入路選擇有:①頸部低領(lǐng)式切口，胸骨后甲狀腺腫多采用頸部低領(lǐng)式切口;②胸骨正中切口，胸腺瘤、畸胎瘤多采用胸骨正中切口［10］;③前外側(cè)切口;④后外側(cè)切口，神經(jīng)源性腫瘤多采用后外側(cè)切口。切口設(shè)計(jì)原則:①第一切口不可過低以免傷及腹腔內(nèi)器官;②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞;③切口易于暴露腫瘤，手術(shù)視野清晰。凡腫塊下緣在主動(dòng)脈弓上緣水平以上者均可以從頸部取出，如系惡性與周圍粘連，需劈開胸骨或開胸與頸部聯(lián)合切除。根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式選擇合適體位:側(cè)臥位、半側(cè)臥位、仰臥位。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療縱膈腫瘤，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，具有較高的臨床推廣價(jià)值［6］。但是胸腔鏡手術(shù)需明確其適應(yīng)證及禁忌證，對于腫瘤體積較小，解剖清晰，無周圍組織侵犯者優(yōu)先考慮胸腔鏡手術(shù)［11］。其主要禁忌證是:不能耐受單肺通氣麻醉及嚴(yán)重心肺功能不全。術(shù)前需做好診斷及篩查工作，對于有基礎(chǔ)合并癥患者需待患者基礎(chǔ)情況改善后再擇期手術(shù)。術(shù)中謹(jǐn)慎操作，并積極進(jìn)行并發(fā)癥防治，對于囊性腫瘤，可先行減壓再予以手術(shù)切除;對于腫瘤較大者可先進(jìn)行部分切除。術(shù)中忌盲目使用血管鉗牽掛，以避免損傷血管。對于胸主動(dòng)脈旁腫瘤，應(yīng)考慮胸主動(dòng)脈瘤的可能。對于惡性腫瘤，周圍血管組織侵犯嚴(yán)重者，需優(yōu)先考慮開放手術(shù)，避免中轉(zhuǎn)開胸。

胸腔鏡手術(shù)手術(shù)體位及切口的選擇非常重要。合適的切口便于腫瘤暴露，有助于完整切除腫瘤。手術(shù)體位一般取患側(cè)側(cè)臥位，肩部墊枕，依據(jù)腫瘤位置選取相應(yīng)肋間為主操作孔，選取腋中線第6、7肋間為腔靜觀察口，副操作口則根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，必要是主副操作口科對調(diào)。一般三點(diǎn)成三角形結(jié)構(gòu)，距離適中，不能太近及太遠(yuǎn)。對于腫瘤較大者，可延長切口，腔鏡輔助小切口下完成［12］。近年來，隨著腔靜器械的發(fā)展及臨床醫(yī)師技能的提高，一些復(fù)雜手術(shù)也能在腔鏡下完成［13］。

常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后較易出現(xiàn)并發(fā)癥。但手術(shù)費(fèi)用低，對于巨大縱膈腫瘤，周圍組織、器官受侵，有血管置換可能者，開放手術(shù)則有不可替代的意義。提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，完整切除腫瘤，能大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本組術(shù)后1例出現(xiàn)心律失常，2例并發(fā)術(shù)后出血，1例術(shù)后2月腦轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)，1例2年后并發(fā)重癥肌無力。對于胸腺瘤合并MG患者，術(shù)后需加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，根據(jù)病情適量延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間，懷疑存在氣管軟化的患者可行預(yù)防性氣管切開，積極內(nèi)科治療，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

胸腔內(nèi)因有肺、血管等原因，術(shù)后并發(fā)肺部感染、出血等并發(fā)癥較為常見。除需保證手術(shù)安全、無菌操作外，術(shù)后需密切監(jiān)測患者生命體征及各項(xiàng)生化指標(biāo)，保持胸引管通暢，鼓勵(lì)患者盡早下床，咳嗽、排痰，盡快促進(jìn)肺復(fù)張。必要時(shí)應(yīng)用抗生素、止血藥及血管活性藥物。

對于包膜完整的實(shí)性腫瘤，可沿包膜銳性分離、切除腫瘤，若瘤體較大，暴露困難或無法完整切除，可先結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管后再分塊切除;囊性腫瘤者，可先抽吸囊液、腫瘤減壓后再予以切除;對于受侵或長期受壓不能復(fù)張肺組織、心包及縱膈組織，應(yīng)行肺葉楔形切除、心包及縱膈部分切除，必要是可行肺葉或全肺切除;對于椎體旁腫瘤，手術(shù)需小心操作，避免損傷椎體及神經(jīng)。

侵襲性胸腺瘤為惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)多侵犯周圍血管、神經(jīng)、心包等。需行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，除切除腫瘤本身、受侵血管、心包等，需切除縱膈脂肪組織，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。對于受侵血管可行血管成形、血管部分切除;如受侵血管較大，可行自體心包修補(bǔ)或人工血管置換術(shù)。胸腺瘤合并重癥肌無力者，就有可能存在迷走胸腺，術(shù)前需服用溴吡斯的明、潑尼松等對癥治療，情況好轉(zhuǎn)后再予以手術(shù);術(shù)中需擴(kuò)大切除胸腺及縱膈脂肪組織。術(shù)后再予以放、化療治療，是胸腺瘤的綜合治療方法［14］。

本組9例行手術(shù)活檢，依據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)化療方案，術(shù)中腫瘤位置予以銀夾標(biāo)記，對放療定位起到重要意義。雖然縱膈腫瘤大多數(shù)為良性病變［15］，但對于侵襲性胸腺瘤、未成熟性畸胎瘤，術(shù)后配合放化療等顯著提高患者5年生存率［16］。尤其對于淋巴瘤患者，首選化療治療。

粒子植入術(shù)是近幾年開展新技術(shù)，對于腫瘤無法切除患者，可行粒子植入術(shù)［17］。粒子植入，全稱為“放射性粒子植入治療技術(shù)”，是一種將放射源植入腫瘤內(nèi)部，讓其持續(xù)釋放出射線以摧毀腫瘤的治療手段?，F(xiàn)在臨床較常運(yùn)用的是碘125。放射性粒子植入治療技術(shù)主要依靠立體定向系統(tǒng)將放射性粒子準(zhǔn)確植入瘤體內(nèi)，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大限度殺傷，而正常組織不損傷或只有微小損傷。

總之，對于原發(fā)性縱膈腫瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)優(yōu)先選擇手術(shù)治療，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，5年存活率高。針對不同腫瘤，依據(jù)腫瘤的大小、部位等選擇合適手術(shù)方式?？v膈腫瘤手術(shù)原則是盡可能完整切除腫瘤，對于無法切除或侵犯周圍組織的腫瘤，姑息性切除同樣有重要臨床意義，術(shù)后配合放化療治療。粒子植入術(shù)是新的治療方法，其療效有待進(jìn)一步研究。

［1］Duwe BV，Sterman DH，Musani AI.Tumors of the mediastinum［J］.Chest，2005，128(4):2893 －2909.

［2］Liu Y，Wang Z，Peng ZM，et al.Management of the primary malignant mediastinal germ cell tumors:experience with 54 patients［J］.Diagn Pathol，2014，9(1):33.

［3］張殿俊，榮 陽.縱膈腫瘤X線鑒別診斷與臨床研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(8):1674 －6805.

［4］Davis RD Jr，Oldham HN Jr，Sabiston DC Jr.Primary cysts and neoplasms of the mediastinum recent changes in clinical presentation，methods of diagnosis，management，and results［J］.Ann Thorac Surg，1987，44(3):229－237.

［5］Ikezoe J，Takeuchi N，Johkoh T，et al.MRI of anterior mediastinal tumors［J］.Radiat Med，1992，10(5):176 －183.

［6］蘆海紅，廖寧光.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮縱膈腫瘤穿刺活檢［J］.中國超聲診斷雜志，2003，41(4):21 －22.

［7］Bastos P，Magalh?es A，F(xiàn)ernandes G，et al.Primary cysts and tumors of the mediastinum［J］.Rev Port Pneumol，2007，13(5):659 －673.

［8］Gross，JL，Rosalino，UA，Younes，RN，et al.Characteristics associated with complete surgical resection of primary malignant mediastinal tumors［J］.Jornal brasileiro de pneumologia:publicacao oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia，2009，35(9):832 －838.

［9］林 鋼，劉桐林，李 簡.原發(fā)性縱隔腫瘤手術(shù)方法的選擇［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2005，13(5):1672 －2019.

［10］Frank C，Detterbeck，Zeeshan A.Thymoma:current diagnosis and treatment［J］.Chin Med J，126(11):2186 － 2191.

［11］Takeo S，Tsukamoto S，Kawano D.Outcome of an original video－assisted thoracoscopic extended thymectomy for thymoma［J］.Ann Thorac Surq，2011，92(6):2000 －2005.

［12］王 強(qiáng)，郭劍波，馬旺扣，等.完全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)45例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):486－487.

［13］黃文海，伍碩允，林志潮.胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療縱膈腫瘤的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，1(31):1009 －4393.

［14］Wright CD.Management of thymomas［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2008，65(2):109 －120.

［15］Weissferdt A，Moran CA.Staging of primary mediastinal tumors［J］.Adv Anat Pathol，2013，20(1):1 －9.

［16］Luo DX，Huang MJ，Xiong B，et al.rimary mediastinal sarcoma:surgical outcomes of 21 cases［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17(6):982－986.

［17］金護(hù)申，徐懷德.組織間永久性放射粒子植入治療惡性腫瘤［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(2):1009 －6604.