肖凌鳳，耿麗榮

（1.濟(jì)南市中心醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250013；2.濰坊醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053）

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，已成為繼心血管疾病、腫瘤之后嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的全球性疾病，其患病率也呈迅猛增長(zhǎng)之勢(shì)［1］。據(jù)中國(guó)糖尿病流行病學(xué)最新調(diào)查結(jié)果表明，目前中國(guó)有1.14億成年人患有糖尿病，占中國(guó)成年人口的11.6%，占全球糖尿病患者的三分之一［2］。研究［3－4］報(bào)道，加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)和健康教育是控制糖尿病的關(guān)鍵。美國(guó)糖尿病教育先驅(qū)Joslin提出：“糖尿病教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療”［5］?？梢?jiàn)，對(duì)患者進(jìn)行有效的糖尿病教育是必要的，也是其他治療手段的基礎(chǔ)［6］。因此，糖尿病領(lǐng)域?qū)ψo(hù)士的專(zhuān)科化要求顯得尤為突出，近年來(lái)，糖尿病專(zhuān)科護(hù)理也獲得了廣闊的發(fā)展空間，在糖尿病預(yù)防、管理、治療、研究等方面發(fā)揮了重要作用。1921年糖尿病專(zhuān)科護(hù)士（diabetes specialist nurse，DSN）在美國(guó)誕生，1952年英國(guó)任命首位DSN；隨后，澳大利亞、意大利、日本等國(guó)紛紛開(kāi)展DSN的培養(yǎng)、職業(yè)認(rèn)定及資格認(rèn)證［7］。本文就國(guó)內(nèi)外DSN培養(yǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀做一綜述。

1 DSN的定義

美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)（American Nurses Association，ANA）對(duì)專(zhuān)科護(hù)士（clinical nurse specialist，CNS）的定義是：具有碩士或博士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)且精通某臨床專(zhuān)科特殊領(lǐng)域的知識(shí)和技能，并有較高的護(hù)理水平。DSN是指具備一定執(zhí)業(yè)資格，在糖尿病領(lǐng)域受過(guò)系統(tǒng)化的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，具備相應(yīng)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理能力，能熟練運(yùn)用糖尿病專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和技術(shù)為糖尿病患者提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，經(jīng)考核合格獲得專(zhuān)科資格證書(shū)的注冊(cè)護(hù)士［8－10］。

2 DSN培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 培訓(xùn)的準(zhǔn)入條件

2.1.1 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)于1936年糖尿病護(hù)理已實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科化，設(shè)立了DSN。1974年，ANA規(guī)定DSN培訓(xùn)的準(zhǔn)入條件是：有護(hù)士執(zhí)照，學(xué)士學(xué)位，通過(guò)研究生入學(xué)考試并有一定的專(zhuān)科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)［11］。20世紀(jì)60年代，加拿大、英國(guó)等國(guó)家開(kāi)始實(shí)施專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)制度，與美國(guó)不同的是不定位于碩士學(xué)位，而是根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)置理論、實(shí)踐、研究等課程，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使之達(dá)到一定水準(zhǔn)。日本的DSN培訓(xùn)要求為：持有保健師、助產(chǎn)師或護(hù)師資格證書(shū)，具有5年以上臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及3年以上糖尿病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，考試合格后方可參加培訓(xùn)［12］。

2.1.2 國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) 香港威爾斯親王醫(yī)院糖尿病中心采用英國(guó)模式，對(duì)DSN培訓(xùn)的準(zhǔn)入要求為：本科畢業(yè)，接受正規(guī)專(zhuān)科知識(shí)教育，有3年及以上的專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)，有熟練的計(jì)算機(jī)操作能力，有較強(qiáng)的護(hù)理科研能力、組織能力及協(xié)調(diào)能力［1］。我國(guó)內(nèi)地對(duì)DSN的培訓(xùn)起步較晚，目前普遍對(duì)DSN學(xué)員的學(xué)歷與工作經(jīng)驗(yàn)有較高的要求。但因各地與國(guó)外醫(yī)護(hù)界進(jìn)行DSN培養(yǎng)與培訓(xùn)交流的開(kāi)展情況有較大差異，以及對(duì)DSN的培養(yǎng)目標(biāo)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以對(duì)學(xué)員的語(yǔ)言溝通及管理能力有不同的要求。如北京護(hù)理學(xué)會(huì)的培訓(xùn)準(zhǔn)入條件是：具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱(chēng)的注冊(cè)護(hù)士，具有良好的人際交往和溝通能力［13］。浙江邵逸夫醫(yī)院第一批DSN的培養(yǎng)選拔條件為［14］：具有教育、管理經(jīng)驗(yàn)及良好的人際關(guān)系，具有獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的能力及創(chuàng)新意識(shí)，同時(shí)具有5年以上工作經(jīng)歷，大專(zhuān)或以上學(xué)歷，良好的英語(yǔ)交流能力和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)條件。而廣東省第一批DSN研究生課程進(jìn)修班學(xué)員選拔條件為：護(hù)理本科學(xué)歷，有全科基礎(chǔ)，并有5年以上糖尿病專(zhuān)科護(hù)理工作經(jīng)歷，英語(yǔ)4級(jí)以上程度［15］。承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)DSN的培養(yǎng)選拔條件為：大專(zhuān)以上學(xué)歷，5年以上工作經(jīng)歷，具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)知識(shí)及教育管理經(jīng)驗(yàn)，具有虛心好學(xué)、不斷進(jìn)取、勇于創(chuàng)新的工作態(tài)度，良好的人際交往及獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的能力［16］。江蘇省DSN培訓(xùn)基地首期的高級(jí)課程班學(xué)員則是由各市護(hù)理學(xué)會(huì)及廳直屬有關(guān)單位按省護(hù)理學(xué)會(huì)分配的計(jì)劃選拔推薦［17］，學(xué)員的選拔條件為：護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)以上學(xué)歷，具有8年以上臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師或15年以上臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)師，其中包括3年以上糖尿病護(hù)理工作經(jīng)歷。

2.2 DSN培訓(xùn)形式

2.2.1 國(guó)外DSN培訓(xùn)模式 美國(guó)DSN的培訓(xùn)期限為2年；培訓(xùn)內(nèi)容為碩士或博士學(xué)位的專(zhuān)科護(hù)士課程。課程設(shè)置內(nèi)容除包括糖尿病領(lǐng)域的病理生理學(xué)、藥理學(xué)等專(zhuān)科基礎(chǔ)知識(shí)外，還包括本專(zhuān)科的理論和研究結(jié)果，碩士學(xué)位課程需完成至少500h的糖尿病專(zhuān)科實(shí)習(xí)。2004年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)（American Association for Colleague of Nursing，AACN）提出，至2015年，包括專(zhuān)科護(hù)士在內(nèi)的所有高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士需統(tǒng)一達(dá)到博士學(xué)位水平，完成1000h的臨床實(shí)習(xí)［11］。雖然此觀(guān)點(diǎn)存在爭(zhēng)議，但對(duì)于專(zhuān)科護(hù)士受教育程度要求的提高，說(shuō)明隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展、患者健康需求的大大增加，以及專(zhuān)科護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的不斷擴(kuò)大，要求專(zhuān)科護(hù)士必須不斷提高業(yè)務(wù)能力和知識(shí)水平。在英國(guó)，78%的DSN持有糖尿病基礎(chǔ)課程畢業(yè)證書(shū)和（或）教學(xué)／評(píng)估課程畢業(yè)證書(shū)［18］。日本DSN培訓(xùn)的內(nèi)容包括6個(gè)月的專(zhuān)科護(hù)士教育課程和600h的臨床實(shí)踐［12］。

2.2.2 國(guó)內(nèi)DSN培訓(xùn)模式 袁麗等［19］對(duì)我國(guó)50所三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，92%的醫(yī)院設(shè)立了糖尿病教育小組，成員以?xún)?nèi)分泌科醫(yī)生和護(hù)士為主。2000年，浙江邵逸夫醫(yī)院通過(guò)借鑒美國(guó)羅馬琳達(dá)醫(yī)學(xué)中心的管理經(jīng)驗(yàn)，率先在國(guó)內(nèi)設(shè)立了DSN［14］；隨后，全國(guó)各地也陸續(xù)開(kāi)展了 DSN 培訓(xùn)［14－16，20－21］。2003年，霍孝蓉等［20］成立了全國(guó)首家糖尿病專(zhuān)業(yè)（科）護(hù)士培訓(xùn)基地。2005年第一批DSN研究生課程進(jìn)修班在廣東省開(kāi)辦［15］，2007年張立穎等［21］第一次在本科生中開(kāi)設(shè)了《糖尿病護(hù)理學(xué)》的選修課。2009年起，浙江省采取3所基地醫(yī)院聯(lián)合培訓(xùn)的模式，開(kāi)展DSN培訓(xùn)項(xiàng)目，由3所基地醫(yī)院共同承擔(dān)培訓(xùn)工作，共進(jìn)行了3期培訓(xùn)，全體學(xué)員均經(jīng)過(guò)基地醫(yī)院資格審查，并按要求完成既定的理論學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐培訓(xùn)和撰寫(xiě)結(jié)業(yè)報(bào)告，最后通過(guò)答辯專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審，獲得相應(yīng)資格證書(shū)［22］。

2.2.2.1 組織形式 從目前我國(guó)開(kāi)展的培訓(xùn)情況看，大部分以省衛(wèi)生主管部門(mén)為單位負(fù)責(zé)培訓(xùn)與管理，成立專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)管理中心，對(duì)各醫(yī)院推薦的參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行資格審查和培訓(xùn)管理。各醫(yī)院的護(hù)理部主任根據(jù)醫(yī)院的工作需要和專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)具備的基本條件，負(fù)責(zé)對(duì)所在醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)對(duì)象的推薦。另外還有其他一些組織形式：（1）聯(lián)合辦學(xué)，如廣東省衛(wèi)生廳與南方醫(yī)科大學(xué)和香港理工大學(xué)聯(lián)合開(kāi)展糖尿病臨床護(hù)理專(zhuān)家（clinical nurse specialists，CNS）研究生課程進(jìn)修班教育［15］，滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校與河北省中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病中心聯(lián)合培養(yǎng)DSN［23］；（2）自主辦學(xué)，如江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)受江蘇省衛(wèi)生廳委托開(kāi)設(shè)糖尿病CNS培訓(xùn)基地［17］。

2.2.2.2 培養(yǎng)目標(biāo) 北京DSN的培養(yǎng)目標(biāo)是通過(guò)對(duì)糖尿病健康教育護(hù)理師的培訓(xùn)及資格管理，促進(jìn)各醫(yī)院糖尿病專(zhuān)科制度的完善，規(guī)范護(hù)理行為，提高糖尿病健康教育和糖尿病護(hù)理質(zhì)量，為糖尿病患者提供安全、有效的護(hù)理與健康指導(dǎo)，以達(dá)到糖尿病健康教育護(hù)理師實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)［13］。江蘇省DSN的培訓(xùn)目標(biāo)包括能夠利用糖尿病專(zhuān)科知識(shí)與技能為糖尿病群體及其家屬提供護(hù)理服務(wù)以及相關(guān)的健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)和提高自護(hù)能力；能夠?yàn)樯鐓^(qū)與公眾組織舉辦糖尿病教育課程，促進(jìn)群體健康；能夠組織和實(shí)施糖尿病并發(fā)癥篩查工作；具有指導(dǎo)和幫助低年資醫(yī)生和其他護(hù)士提高糖尿病相關(guān)防治工作的能力；能夠參加糖尿病護(hù)理門(mén)診及接受全院會(huì)診；能夠把握專(zhuān)科發(fā)展的前沿，開(kāi)展專(zhuān)科領(lǐng)域的護(hù)理研究等［17］。廣東省DSN研究生課程進(jìn)修班培訓(xùn)宗旨為培養(yǎng)有影響力的DSN，把DSN培養(yǎng)為高級(jí)護(hù)理實(shí)踐者、健康教育者、護(hù)理研究者、護(hù)理管理者，成為構(gòu)建糖尿病衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員和患者的橋梁［15］。

2.2.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容與方式 一般采取脫產(chǎn)分階段集中理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式［1，14－16，22，24］。（1）課程設(shè)置：包括公共基礎(chǔ)及專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程、糖尿病專(zhuān)業(yè)理論與技能課程［15］。公共基礎(chǔ)及專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證護(hù)理、護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理管理學(xué)等；專(zhuān)業(yè)課程包括糖尿病診治新進(jìn)展、護(hù)士在糖尿病綜合目標(biāo)管理小組中的作用、糖尿病急慢性并發(fā)癥的防治、糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)管理、糖尿病患者的社會(huì)心理問(wèn)題及自我管理等［16］。因?yàn)榕囵B(yǎng)目標(biāo)不一樣，具體的課程設(shè)置也不盡相同。如浙江邵逸夫醫(yī)院將學(xué)員送往美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的糖尿病中心學(xué)習(xí)10周［14］，由美方的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病相關(guān)的理論知識(shí)與技能，各種不同教育項(xiàng)目的計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)和教學(xué)策略，課堂教育、床邊教育及門(mén)診一對(duì)一教育的操作，同時(shí)還參與了羅馬琳達(dá)大學(xué)護(hù)理本科班《體格檢查》課程的學(xué)習(xí)。另外廣東省的DSN研究生課程進(jìn)修班的公共基礎(chǔ)及專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課除設(shè)置了上述課程外，還有英語(yǔ)、醫(yī)學(xué)信息檢索與利用、自然辨證法、護(hù)理健康評(píng)估技能、臨床護(hù)理管理學(xué)、護(hù)理科研設(shè)計(jì)及論文寫(xiě)作等；專(zhuān)業(yè)課包括DSN顧問(wèn)課程和糖尿病的治療與護(hù)理［15］。（2）實(shí)踐內(nèi)容：大部分臨床實(shí)踐都安排在護(hù)士工作的醫(yī)院完成，內(nèi)容基本是開(kāi)辦糖尿病教育，安排護(hù)理門(mén)診，胰島素注射裝置、胰島素泵和血糖儀與分析軟件的使用培訓(xùn)，糖尿病的臨床研究討論以及糖尿病防治流程，患者的管理模式應(yīng)用等內(nèi)容。江蘇省第一批糖尿病高級(jí)課程進(jìn)修班安排學(xué)員到香港中文大學(xué)教學(xué)醫(yī)院威爾斯親王醫(yī)院進(jìn)行了2周的實(shí)踐學(xué)習(xí)［17］。廣東省DSN研究生課程進(jìn)修班安排學(xué)員到香港雅麗氏何妙齡那打素醫(yī)院進(jìn)行了為期1周的臨床實(shí)習(xí)［15］。浙江省采取3所基地醫(yī)院聯(lián)合培訓(xùn)，學(xué)員在3所基地醫(yī)院分別進(jìn)行3周的臨床實(shí)踐［22］。

2.2.2.4 培訓(xùn)考核 國(guó)內(nèi)DSN的考核內(nèi)容一般都包括理論、實(shí)踐及科研3個(gè)方面，因各個(gè)地方的培訓(xùn)目標(biāo)不同而存在一定差異。考核形式多為理論考核與實(shí)踐操作相結(jié)合。（1）筆試考核：以考察理論學(xué)習(xí)知識(shí)為主，題型包括主觀(guān)題、客觀(guān)題、病例分析題、臨床應(yīng)用題等；（2）臨床實(shí)踐能力考核：按照專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐手冊(cè)的要求進(jìn)行臨床實(shí)踐，并要進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐操作考核；（3）結(jié)業(yè)答辯：撰寫(xiě)糖尿病專(zhuān)科方面的研究報(bào)告進(jìn)行結(jié)業(yè)答辯，答辯專(zhuān)家組由醫(yī)療、護(hù)理管理、臨床護(hù)理等方面的專(zhuān)家組成，結(jié)業(yè)報(bào)告包括開(kāi)題報(bào)告、綜述、個(gè)案、健康教育計(jì)劃、學(xué)習(xí)體會(huì)等［17］。

3 DSN的資格認(rèn)證

3.1 國(guó)外DSN資格認(rèn)證現(xiàn)狀 在發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)、日本等，都有DSN資格認(rèn)定的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，并且對(duì)DSN的認(rèn)證和再認(rèn)證有統(tǒng)一的規(guī)定。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)要求DSN必須是注冊(cè)護(hù)士，并具備以下條件：（1）通過(guò)碩士、博士學(xué)位學(xué)習(xí)，獲得與某個(gè)護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)的科學(xué)知識(shí)和高級(jí)臨床實(shí)踐訓(xùn)練，具有分析復(fù)雜臨床問(wèn)題的能力，具有廣博的理論知識(shí)并能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用，能預(yù)見(jiàn)護(hù)理措施的短期和長(zhǎng)期效果；（2）獲得專(zhuān)業(yè)資格和證書(shū)；（3）以患者或家庭為專(zhuān)業(yè)服務(wù)對(duì)象。認(rèn)證機(jī)構(gòu)為美國(guó)糖尿病教育協(xié)會(huì)，并規(guī)定申請(qǐng)者必須有一個(gè)高等護(hù)理學(xué)位，外加1000h在內(nèi)分泌專(zhuān)家指導(dǎo)下的糖尿病管理實(shí)踐，且通過(guò)全面的認(rèn)證考試［25］。日本DSN的資格認(rèn)證是專(zhuān)家護(hù)士認(rèn)證，參加日本DSN培訓(xùn)畢業(yè)后通過(guò)日本護(hù)理協(xié)會(huì)統(tǒng)一的資格認(rèn)證考試，即可獲得DSN的認(rèn)定證書(shū)，并進(jìn)行注冊(cè)［12］。美國(guó)、日本規(guī)定已注冊(cè)的DSN每5年須重新申請(qǐng)資格認(rèn)證，要獲得重新資格認(rèn)證均要求在這5年內(nèi)具有一定時(shí)間的糖尿病護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及通過(guò)參加學(xué)術(shù)會(huì)議或繼續(xù)教育取得足夠的學(xué)分［12，26］。

3.2 我國(guó)DSN資格認(rèn)證現(xiàn)狀 香港DSN的資格是“承認(rèn)”或“認(rèn)可”，而不是“認(rèn)證”［27－28］。成為 DSN的基本要求之一就是參加香港醫(yī)院管理局護(hù)理深造學(xué)院舉辦的專(zhuān)科培訓(xùn)課程，并取得醫(yī)院管理局頒發(fā)的專(zhuān)科培訓(xùn)證書(shū)或者是從海外醫(yī)科大學(xué)獲得的專(zhuān)科護(hù)士資格。當(dāng)醫(yī)院管理局或醫(yī)院有此崗位設(shè)置需求時(shí)，從中挑選符合條件的護(hù)士聘為DSN［28］。臺(tái)灣于3年前開(kāi)展了專(zhuān)科護(hù)士的資格認(rèn)證，由各醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理學(xué)會(huì)現(xiàn)已開(kāi)展了糖尿病等專(zhuān)科護(hù)士的資格認(rèn)證［29］。我國(guó)內(nèi)地專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)和資格認(rèn)證尚處于起步階段，近年來(lái)北京、江蘇、浙江、廣東、安徽、山東等地已相繼開(kāi)展了糖尿病等專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)和認(rèn)證［13－17］。例如：北京的DSN認(rèn)證需要通過(guò)理論和實(shí)踐技能考核，經(jīng)全面評(píng)定合格者，由北京護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)《糖尿病健康教育護(hù)理師資格證書(shū)》［13］；江蘇省的DSN學(xué)員按要求完成理論與實(shí)踐部分的全部課程，并通過(guò)培訓(xùn)基地組織的技能考核和江蘇省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)組織的答辯評(píng)估，可獲得江蘇省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)頒發(fā)的《江蘇省專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)合格證書(shū)》［17］；浙江省的DSN學(xué)員完成規(guī)定課程和臨床實(shí)踐培訓(xùn)后，經(jīng)理論與實(shí)踐考核合格的學(xué)員需完成結(jié)業(yè)報(bào)告，并參加由浙江省專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)專(zhuān)家委員會(huì)組織的現(xiàn)場(chǎng)答辯評(píng)審，通過(guò)的學(xué)員獲得由浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《浙江省糖尿病專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)合格證書(shū)》［22］。

4 存在的問(wèn)題與建議

目前我國(guó)DSN培訓(xùn)存在的不足主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）缺乏國(guó)家統(tǒng)一的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及培訓(xùn)大綱；（2）缺乏國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；（3）DSN培訓(xùn)中師資不足；（4）學(xué)員層次不一致，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的需求不同，但培訓(xùn)大綱卻相同；（5）DSN的角色與護(hù)士長(zhǎng)的角色重疊；（6）DSN的待遇未能得到體現(xiàn)等［30］。

國(guó)外的專(zhuān)科護(hù)士都是以本科為起點(diǎn)，專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)形式以學(xué)歷教育為主，如美國(guó)某州的專(zhuān)科護(hù)士中碩士學(xué)歷占到75%、博士占16.5%。而我國(guó)高等護(hù)理教育起步較晚，缺乏大批高學(xué)歷的人才（據(jù)衛(wèi)生部公布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，護(hù)士數(shù)量發(fā)展至224.4萬(wàn)名，具有大專(zhuān)以上學(xué)歷的人員占51.3%，其中本科以上學(xué)歷者僅占8.8%［31］），這在一定程度上限制了DSN的發(fā)展。在我國(guó)現(xiàn)已取得專(zhuān)科護(hù)士資格的護(hù)士中，具有本科學(xué)歷的只有19.05%，大專(zhuān)學(xué)歷的占52.4%［32］。由于缺乏既有高學(xué)歷又有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高層次護(hù)理人才，因此完全借鑒國(guó)外的培養(yǎng)制度是不切實(shí)際的，應(yīng)立足于現(xiàn)狀建立符合我國(guó)國(guó)情的DSN培養(yǎng)方案和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士認(rèn)證制度。

目前，專(zhuān)家認(rèn)為可采取多種形式的培養(yǎng)方式，以短期培訓(xùn)和非學(xué)歷教育為主［33］。同時(shí)，還應(yīng)該建立分層次DSN使用和晉升制度，可以將DSN納入到現(xiàn)行的職稱(chēng)行列，DSN的資格未必要與學(xué)歷對(duì)應(yīng)，可以先降低學(xué)歷要求至大專(zhuān)或以上，取得DSN資格后，在3～4年內(nèi)再取得高一級(jí)學(xué)歷，從而保證DSN的質(zhì)量。此外，培訓(xùn)的方式也應(yīng)該符合國(guó)情。應(yīng)積極鼓勵(lì)高水平的醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院加入到DSN的培訓(xùn)隊(duì)伍中，申請(qǐng)成為DSN的培訓(xùn)基地。同時(shí)，已申請(qǐng)成功的培訓(xùn)基地也必須嚴(yán)格規(guī)范辦學(xué)條件和辦學(xué)質(zhì)量，密切結(jié)合臨床，改革教學(xué)方法，拓展教學(xué)模式，達(dá)到高質(zhì)量、中國(guó)特色化DSN的要求。在認(rèn)證方面，由于國(guó)際上并沒(méi)有統(tǒng)一的DSN認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，但各個(gè)國(guó)家都有適合本土國(guó)情的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。因此，可以在借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，積極創(chuàng)造有利條件，籌劃好DSN資格認(rèn)證工作，盡快制定適合我國(guó)國(guó)情的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。

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