黃婷婷，姜安麗

（第二軍醫(yī)大學護理學院 基礎護理學教研室，上海 200433）

患者安全是醫(yī)學領域的永恒課題，也是醫(yī)療服務最基本的出發(fā)點和終極目標［1］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將“患者安全”定義為“患者免受與衛(wèi)生保健相關的不必要的或潛在的傷害”［2］。Aboumatar等［3］研究表明，造成臨床可預防性患者傷害事件的原因之一是缺乏對醫(yī)學生有關患者安全的培訓，因此，應對患者安全挑戰(zhàn)的最重要策略是加強相關教育。目前已開展患者安全教育或培訓的多為發(fā)達國家，如美國、英國、加拿大、澳大利亞等。本研究通過比較6所美國醫(yī)學院校、2所英國醫(yī)學院校及2所加拿大醫(yī)學院校在患者安全課程構建、課程實施及評價上的異同，為構建符合我國臨床需求的患者安全課程提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過文獻回顧與登錄院校的官方網(wǎng)站搜集患者安全課程資料。在搜集到的課程資料中，涵蓋課程的教學時數(shù)、教學對象、課程目標、課程內容、教學評價等所有資料的院校共10所，其中包括6所美國醫(yī)學院校、2所英國醫(yī)學院校及2所加拿大醫(yī)學院校，均為綜合大學的醫(yī)學院?；蜃o理院校，大部分為知名院校。以此10所院校的課程資料為研究對象，進行比較研究。

1.2 研究方法 采用教育研究中的比較研究法，輔以文獻法，采取同類橫向比較、定性比較的方法。教育科學的比較研究是對某類教育現(xiàn)象在不同時期、不同地點、不同情況下的不同表現(xiàn)進行比較分析，以揭示教育的普遍規(guī)律及其特殊表現(xiàn)，從而得出符合客觀實際的結論［4］。本研究按照搜集資料、選擇研究對象、確定比較要素和比較框架、開展比較分析的步驟展開，對美國、英國、加拿大共10所醫(yī)學院校患者安全課程的教學對象、課程目標、課程內容和教學評價等進行橫向比較研究，以了解國外患者安全教育發(fā)展的異同點及趨勢。

2 結果

2.1 課程學時的比較 國外患者安全課程學時差別較大。美國一些醫(yī)學院校將其貫穿于整個學期甚至本科教育的全過程，有的院校僅為一天或幾天的培訓活動。英國與加拿大的患者安全課程學時甚少。

2.2 教學對象的比較 在教學對象上，美國患者安全教育開展的最廣泛，幾乎涉及各年級本科生（二至四年級醫(yī)學生、注冊前本科護生）甚至研究生，此外，還有針對衛(wèi)生保健者（如護士、藥劑師、醫(yī)師、醫(yī)院管理者等）開展的患者安全培訓。加拿大患者安全教育也較廣泛，包括醫(yī)學本科生、研究生及針對臨床實踐者的畢業(yè)后教育，但教學對象主要為一、二年級本科生。英國的患者安全課程多集中于四年級本科生及少數(shù)研究生，可能考慮到這類學生具有接觸臨床的經(jīng)驗和機會，在接受患者安全教育時對理論的實踐應用有更感性的認識和思考。

2.3 課程目標的比較 美國患者安全課程的教學目標較英國和加拿大更明確、具體、全面，注重學生多方面能力的培養(yǎng)。這是由于美國患者安全課程大多是基于美國護士質量與安全教育（quality and safety education for nurses，QSEN）六大勝任力，即質量改善、安全、團隊合作、以患者為中心的照護、循證護理實踐和信息技術及相應的知識、技能、態(tài)度而構建［5］。加拿大醫(yī)學院校注重培養(yǎng)學生解決實際問題的能力和系統(tǒng)思維能力。英國患者安全教育將培養(yǎng)學生預防醫(yī)療差錯、從差錯中總結學習及團隊合作的能力列為教學目標?？梢娒馈⒂?、加3個國家都涉及對學生患者安全實際能力的培養(yǎng)，但要求不一（表1）。

表1 3個國家患者安全課程教學目標的比較

2.4 課程內容的比較 如表2所示，美國院校的課程內容涉及患者安全及醫(yī)療差錯的多種知識和技能，如患者安全的基本知識、風險管理與差錯上報等。加拿大院校的教學內容也較廣泛，涵蓋了“醫(yī)療差錯”、“安全目標”、“安全知識與技能”等。英國院校的課程內容則包括“差錯”、“安全”、“風險”、“溝通”及“系統(tǒng)”等主題。

表2 3個國家患者安全課程教學內容的比較

通過比較可以發(fā)現(xiàn)，美國患者安全課程內容最廣泛，相對而言英國缺乏系統(tǒng)化的教學內容。Armitage等［6］最近的一項對注冊前醫(yī)學課程的深入調查也顯示，英國患者安全教育缺乏結構化的教學內容體系。國外患者安全課程包括以單一的安全主題為主的課程和涵蓋多個患者安全相關主題的綜合課程，后者在內容上雖差別較大，但基本都涵蓋了患者安全概述、風險識別、風險預防及差錯上報等。

2.5 教學方法的比較 從表3可見，在教學方法上，美國患者安全教育最具多樣性，有以講授為主的教師主導法，也包括多種引導學生主動學習的教學方法（如小組討論、情境模擬、反思日記及閱讀指導等）。3個國家均采用了講座、小組討論、以問題為基礎的教學法（problem－based learning，PBL）等，與Alper等［7－9］的研究結果相同。如賓夕法尼亞大學在《質量改善與安全的原則與實踐》課程教學中，采用案例研討的方法開展關于質量改善模式及工具如PDSA 循環(huán)（plan－do－study－act cycle）的教學。此外，美國、加拿大還引入了會議法和敘事醫(yī)學中的故事講述法（story－telling），如亞利桑那州立大學與斯坦福大學醫(yī)學中心合作，采用故事講述法開展患者安全教育，加深了護生對于最佳臨床實踐的理解［10］；加拿大多倫多大學則在臨床教學中要求學生參加發(fā)病率和死亡率會議，聽取安全問題分析［11］。

表3 3個國家患者安全課程的教學方法比較

多樣化的教學方法體現(xiàn)了根據(jù)教學內容選擇合適的教學方法以提高教學效率的理念，但多種教學方法中，哪種方法對于患者安全課程最有效，文獻中未做說明。

2.6 教學評價的比較 美國患者安全課程教學評價方法多樣、全面，有形成性評價和總結性評價，幾乎包括了一般課程的所有評價方法，如理論考試、問卷調查、學生訪談、技能考核等。英國患者安全教學評價方法也較全面，但缺乏對學生患者安全實際能力的考核，只是通過教師觀察、評估學生的安全實踐表現(xiàn)。加拿大的評價方法單一，對患者安全教學的評價尚不完善。見表4。

表4 3個國家患者安全課程的教學評價比較

進一步比較發(fā)現(xiàn)，美英兩國均采用了問卷調查、理論考試、學生訪談法，尤其問卷調查法使用最普遍，通過課程前后測量學生患者安全知識、技能、態(tài)度、信心的變化，以評價學生的學習結果。Nie等［12］文獻綜述的結論也符合此觀點。此外，英國、美國部分醫(yī)學院校還注重對課程遠期效果的評價，在課程結束1年或半年后再次測量學生的患者安全知識、技能和態(tài)度。如紐約醫(yī)學院，在醫(yī)學生結束《醫(yī)療差錯溝通》課程的學習并進入臨床實習后，學校即開始對學生進行6個月的差錯經(jīng)歷跟蹤調查，以評價學生對于安全護理能力的掌握情況。與英國、加拿大不同的是，美國一些醫(yī)學院校還注重對學生實際安全能力的考查，通過客觀結構化臨床考試（Objectivestructured clinical examinations，OSCE）的方式考核學生的患者安全護理能力，如監(jiān)督安全用藥、解決不良事件或照護缺陷、根本原因分析等［10，13］?？梢?，國外對患者安全教學效果的評價包括對教學質量的評價和對學生學習效果的評價，方法上包括量性評價和質性評價。

3 討論

3.1 國外患者安全教育發(fā)展現(xiàn)狀 從以上對比可看出，美國患者安全教育最廣泛，體現(xiàn)在多種教學方法、跨學科教師團隊的發(fā)展趨勢上，且越來越注重對學生患者安全實踐能力的培養(yǎng)。國外院校在教學內容上雖有差異，但總體上都涵蓋了國際上包括WHO認可的一些重要的知識和技能模塊；教學方法靈活多樣；教學評價方法形式不一，但大多院校較重視對學生患者安全理論知識的測試，而對學生患者安全實踐能力的考核及評價國際上尚缺乏統(tǒng)一的標準。總的來說，國外醫(yī)學院校在患者安全教學上積累了豐富的經(jīng)驗和資源。

3.2 對我國開展患者安全護理教育的啟示 我國患者安全教育起步較晚。華西醫(yī)學院循證醫(yī)學中心于2008年將“病人安全”寫入《臨床醫(yī)學導論》，同年率先將患者安全教育整合到循證醫(yī)學課程中［1］。在姜安麗主編的《新編護理學基礎》教材中，“患者安全”已獨立成章［14］。與國外接軌，在國內醫(yī)學院校開展患者安全教育已成為必然趨勢。

3.2.1 盡早開設患者安全課程 所有的醫(yī)學本科生都應具備必要的患者安全知識、技能和態(tài)度，而教育和培訓是達到這一目標的關鍵。各院校應積極響應國內外有關患者安全教育的號召，盡早開設患者安全課程，將患者安全正式納入護理本科教育?？蓪⒄n程設置為專業(yè)選修課，有條件者可作為公共必修課或專業(yè)必修課，學時根據(jù)教學目標、教學內容而定。

3.2.2 制定明確的教學目標 患者安全教育最終為學生安全護理實踐服務，因此課程應以培養(yǎng)學生實際安全護理能力為教育教學目標，并將其作為護生專業(yè)能力的一部分。課程教學目標應包括患者安全知識、技能、態(tài)度三方面的目標，如要求學生了解差錯的常見原因、具備團隊安全協(xié)作的能力、提高患者安全意識等。

3.2.3 制定有針對性的教學內容 制定有針對性的教學內容對提高護生的安全護理能力至關重要。教學內容的設置應充分利用國外的教學成果，但每個國家影響患者安全的因素不同，因此我們不能照搬國外教學內容體系，還應兼顧本國醫(yī)療環(huán)境的實際情況，充分了解臨床對于患者安全知識的需求，從而確定課程的教學內容。梅花等［15］對上海市3所三級甲等醫(yī)院的9名護士進行深度訪談，發(fā)現(xiàn)護士有4方面患者安全知識需求，即患者安全問題的預防、不良事件和風險管理、鼓勵患者及家屬參與患者安全管理、證據(jù)和信息的使用等。結合國外做法及國內需求，建議課程內容可涵蓋威脅患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報及根本原因分析等。此外，針對國內醫(yī)務人員患者安全意識薄弱，課程還應介紹醫(yī)務人員在保障患者安全中的責任與義務。

3.2.4 選擇多樣化的教學方法 患者安全教育是一項復雜的任務，學生不僅需要掌握患者安全的護理照護是什么，還要學會將患者安全知識應用到實踐中，因此需運用現(xiàn)代教育的多種策略和方法。為達到教學目的、提高教學效率，國內可借鑒國外的教學經(jīng)驗，采用多樣化的教學方法，如講座、課程講授、小組討論、案例研究、角色飾演及情景模擬等，盡可能多地為學生提供將理論應用到實踐中的經(jīng)驗性學習機會，以切實培養(yǎng)學生的患者安全護理能力。

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