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(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院疼痛科，重慶 400038)

三叉神經(jīng)痛是疼痛科的常見病和多發(fā)病，是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的反復性、發(fā)作性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘。射頻損毀三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)控制原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是目前在全世界得到公認的微創(chuàng)治療技術(shù)[1]。我院2012年1月至2014年2月采用C形臂結(jié)合皮區(qū)刺激電位引導穿刺行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者30例，在手術(shù)前后進行規(guī)范化的護理，提高了手術(shù)的成功率，減少了并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者30例,其中男14例,女16例，年齡40～80歲。病程最長13年，最短3個月。右側(cè)三叉神經(jīng)痛22例，左側(cè)8例，其中3例為射頻術(shù)后復發(fā)。第Ⅰ支受累者1

例，第Ⅱ支受累者3例,第Ⅲ支受累者19例,第Ⅱ、Ⅲ支同時受累者6例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支同時受累者1例。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，頭取中立位，雙眼正視天花板，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后經(jīng)眼眶外緣的垂直線與口角水平線的交點為穿刺點，用100 mm長工作端、5 mm射頻專用穿刺針快速進皮，根據(jù)X線斜位影像調(diào)整方向，緩慢向卵圓孔進針，到位后抽出針芯，無血液、腦脊液后再根據(jù)C臂側(cè)位影像和神經(jīng)電刺激精確定位調(diào)控；針尖調(diào)整滿意后在異丙酚靜脈麻醉下行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療。術(shù)畢拔出射頻長針，無菌敷貼包扎穿刺點。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前準備和健康教育 做好疼痛評估和記錄，觀察記錄患者角膜反射、面部感覺等情況；協(xié)助完成相關(guān)檢查；觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果及其不良反應，出現(xiàn)反應及時通知醫(yī)生調(diào)整藥物；病室溫度適宜，患者應避免吹風和寒冷刺激，避免強光直接照射及劇烈震動面部，減少說話，發(fā)作頻繁時禁止說話，禁止碰及面部“扳機點”，以免誘發(fā)疼痛；飲食宜進溫軟不需咀嚼的食物，發(fā)作期間以流質(zhì)、半流質(zhì)為主；術(shù)前禁食水6 h。指導患者正確的洗臉漱口方法。

1.3.2 術(shù)中護理 協(xié)助患者取手術(shù)體位，對患者進行安慰與心理疏導，緩解患者的緊張情緒，分散注意力。嚴格執(zhí)行無菌操作，建立靜脈通道,協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)好儀器所需要的參數(shù)，備好急救藥品以及吸痰器等，做好手術(shù)的配合工作；毀損過程中密切監(jiān)測生命體征，予面罩吸氧，觀察角膜反射、眼球活動情況。

1.3.3 術(shù)后護理 除常規(guī)護理之外，加強對并發(fā)癥的觀察和護理：①嚴密觀察患者有無頭昏、惡心嘔吐，囑患者臥床休息，多關(guān)心詢問患者的感受，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。②穿刺區(qū)域有無發(fā)紅、發(fā)熱、腫痛，如出現(xiàn)則提示可能出現(xiàn)感染，應及時報告醫(yī)生處理；排除感染后如腫痛嚴重可冷敷面部。③保護患側(cè)面部皮膚，保持皮膚的清潔，用軟毛巾溫水洗臉，動作輕柔；避免過冷、過熱刺激，可適當按摩，以促進感覺功能恢復。④囑患者術(shù)后盡量使用健側(cè)牙齒咀嚼，少說話；出現(xiàn)咀嚼肌無力時，應指導患者雙唇緊閉訓練和咀嚼肌功能訓練，加強下頜練習，避免肌肉緊張，循序漸進，最好在餐前進行，每次4～6 min[2]。⑤術(shù)后應嚴密觀察患者角膜反射是否靈敏，有無角膜充血、水腫現(xiàn)象，有無視物模糊，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理；根據(jù)醫(yī)囑給予眼藥水，告知患者應避免強光刺激，洗臉毛巾應干凈，不可用手或不潔物揉擦患眼。

1.4 療效判定

疼痛評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scales,VAS)進行術(shù)前、術(shù)后評估，并教會患者使用VAS評分尺；對術(shù)后患者24 h、72 h以及出院1個月、3個月回訪時進行評估分析?；颊咝g(shù)前術(shù)后心理健康評估使用焦慮自評量表(SAS)。觀察并記錄術(shù)后患者的并發(fā)癥，于術(shù)后72 h記錄包括頭昏、惡心嘔吐、穿刺區(qū)域異常(發(fā)紅、發(fā)熱、腫痛)、面部感覺減退、咀嚼肌力減退、角膜炎的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

患者術(shù)前視覺模擬評分(VAS)為(8.21±1.75)分，術(shù)后24 h為(3.22±0.96)分、術(shù)后72 h為(1.96±0.81)分、術(shù)后1個月為(0.88±0.35)分，術(shù)后VAS與術(shù)前比較，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。治療前焦慮自評量表評分(SAS)為(65.03±14.17)分，術(shù)后降為(22.43±10.06)分，P﹤0.05差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為：頭昏26.67%、惡心嘔吐10%、穿刺區(qū)域異常(如發(fā)紅、發(fā)熱、腫痛)20%、面部感覺減退86.67%、咀嚼肌力減退13.33%。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是疼痛科收治的慢性疼痛中最難治愈疾病之一，因疼痛劇烈、反復發(fā)作，患者可出現(xiàn)心情焦慮、悲觀失望，有的患者甚至產(chǎn)生自殺傾向。艾里斯理性情緒療法認為,一切錯誤的思考方式或不合理信念是心理障礙、情緒和行為問題的癥結(jié)[2]；因此應建立良好的護患關(guān)系，并通過熱情的服務、真誠的交流使患者得到心理上的滿足，經(jīng)常開導和鼓勵患者，隨時了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的意見、建議和自我感受，幫助患者樹立自信心。向患者解釋說明射頻毀損術(shù)的方法、療效以及安全性，減少其恐懼心理，指導患者學會自我調(diào)節(jié),控制情緒,提高疼痛閾值，以最佳心理狀態(tài)接受治療。

治療的方法有藥物治療和手術(shù)治療。C形臂結(jié)合皮區(qū)刺激電位引導穿刺行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)優(yōu)點在于穿刺成功率高,對半月神經(jīng)節(jié)損毀范圍的可控性好,療效更優(yōu)越。本組患者三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前焦慮自評量表評分均較高，其中5例高于70分，達到重度焦慮，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)后患者VAS均明顯降低，且1個月內(nèi)逐漸降低。隨著疼痛程度的降低，再通過積極的心理護理，患者焦慮狀態(tài)也得到明顯改善，焦慮自評量表評分均降至50分以下。

C形臂結(jié)合皮區(qū)刺激電位引導穿刺行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)中最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是頭昏、惡心、嘔吐，而反復穿刺引發(fā)顱底血腫和進針深度不當是術(shù)后頭昏、惡心、嘔吐的主要原因[1]。因此，應嚴密觀察患者有無頭昏、惡心嘔吐，囑患者臥床休息，多關(guān)心詢問患者的感受。因頭面部血運豐富，感覺靈敏，術(shù)后早期患者常有局部腫痛；少數(shù)因為反復穿刺造成面部血腫[3]，術(shù)后注意觀察患者穿刺點皮膚情況。手術(shù)過程中易觸動壓迫血管、主神經(jīng)根或橋腦的細小分支而導致術(shù)后患者面部感覺減退[3]，術(shù)后注意觀察感覺減退區(qū)域的變化。如果出現(xiàn)單側(cè)的咀嚼肌力減弱不會嚴重影響患者的日常生活，減弱的肌力在兩個月內(nèi)將得到恢復[4]。囑患者術(shù)后盡量使用健側(cè)牙齒咀嚼，少說話。角膜炎常見于第I支熱凝損傷，造成角膜反射減退或消失[5]；發(fā)生麻痹性角膜炎后可致角膜云翳甚至失明。術(shù)后應嚴密觀察患者角膜反射是否靈敏，有無角膜充血、水腫現(xiàn)象，有無視物模糊。

C形臂X線影象結(jié)合皮區(qū)刺激電位引導穿刺行半月神經(jīng)節(jié)射頻治療的臨床優(yōu)點明顯,穿刺成功率高,對半月神經(jīng)節(jié)損毀范圍的可控性好,術(shù)后不良反應發(fā)生率低，通過手術(shù)中的緊密配合、手術(shù)前后細致的專科護理、術(shù)后并發(fā)癥的觀察、預防和處置，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者的生活質(zhì)量進一步得到提高。

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