張冬梅，錢(qián)曉芹，孫肖寧，單秀紅

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院1．超聲科，2．影像科，江蘇鎮(zhèn)江212002）

超聲評(píng)分法在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值

張冬梅1，錢(qián)曉芹1，孫肖寧1，單秀紅2*

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院1．超聲科，2．影像科，江蘇鎮(zhèn)江212002）

目的：探討一種準(zhǔn)確率高，容易為超聲醫(yī)師掌握和量化的評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。方法：對(duì)我院超聲檢出并經(jīng)病理確診的244個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性評(píng)分，利用甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)分法，計(jì)算超聲評(píng)分法判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，擬定甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)評(píng)分臨界值。結(jié)果：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)分法以4分為臨界值，其敏感性為85．7%，特異性為83．2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70．2%，陰性預(yù)測(cè)值為92．7%；以5分為臨界值，其敏感性為71．4%，特異性為92．8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82．0%，陰性預(yù)測(cè)值為87．5%；以6分為臨界值，其敏感性為49．4%，特異性為95．8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84．4%，陰性預(yù)測(cè)值為80．4%。其中4分為臨界值敏感性最高，6分為臨界值特異性最高，最佳臨界值為4分。結(jié)論：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)分法提高了良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)定性評(píng)估的準(zhǔn)確率，特別是對(duì)微小癌的診斷更具有較高的臨床價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；評(píng)分法

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)疾病，近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率明顯增加，甲狀腺癌已占全身惡性腫瘤1．0%［1］。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）2009年更新的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)行頸部超聲檢查，進(jìn)行惡性分期，并建議手術(shù)前后進(jìn)行超聲檢查以評(píng)估是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（ultrasound guided fine needle aspiration biopsy，US-FINA）是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分結(jié)節(jié)不適合行穿刺活檢，所以建立一個(gè)量化的超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)篩選需要進(jìn)一步活檢的結(jié)節(jié)很有必要。本研究對(duì)204例共244個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性研究，旨在探索一種準(zhǔn)確性高，快捷便利，易于超聲醫(yī)師掌握的量化評(píng)估方法。

1 對(duì)象與方法

1．1 病例

2013年1月至12月在我院接受甲狀腺超聲檢查的患者204例，共244個(gè)結(jié)節(jié)，不包含純囊性結(jié)節(jié)。其中女156例，16～80（47．12±14．04）歲；男48例，25～77（50．42±12．43）歲。結(jié)節(jié)大小3～63 mm，平均（23．30±13．65）mm。所有結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實(shí)。

1．2 儀器與方法

采用Philip iu22／GE Logiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，5～12 MHz／6～15 MHz線陣探頭，采用甲狀腺預(yù)設(shè)值條件?；颊哐雠P位，充分顯露頸部，縱橫切面掃查全面觀察甲狀腺有無(wú)結(jié)節(jié)。

1．3 超聲評(píng)分法

分析甲狀腺結(jié)節(jié)的9項(xiàng)指標(biāo)，包括邊界、邊緣、縱橫比、回聲、內(nèi)部成分、鈣化、聲暈、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI），選用其中敏感度、特異度較高的6項(xiàng)指標(biāo)（邊界、邊緣、縱橫比、內(nèi)部成分、回聲、鈣化）作為評(píng)分細(xì)則。

評(píng)分細(xì)則：①邊界：清楚0分，不清1分；②邊緣：規(guī)則0分，不規(guī)則1分；③縱橫比：小于1為0分，大于等于1為1分；④內(nèi)部成分：囊性＞50%0分，囊實(shí)各半1分，實(shí)性＞50%或完全實(shí)性2分；⑤回聲：低回聲1分，極低回聲2分，其他（等回聲、高回聲、混合回聲）0分；⑥鈣化（定義以2 mm為界值，＜2 mm為微鈣化）：無(wú)鈣化0分，粗鈣化1分，微鈣化或粗細(xì)并存鈣化2分。目前公認(rèn)的提示甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象包括邊界不清、邊緣不規(guī)則、低回聲或極低回聲、縱橫比大于1、微鈣化。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料間比較用χ2檢驗(yàn)。計(jì)算各指標(biāo)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 病理及超聲評(píng)價(jià)結(jié)果

244個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)167個(gè)，惡性結(jié)節(jié)77個(gè)。其中良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫138個(gè)（82．6%）、甲狀腺腺瘤27個(gè)（16．2%）、橋本氏甲狀腺炎2個(gè)（1．2%）。惡性結(jié)節(jié)中甲狀腺乳頭狀癌75個(gè)（97．4%）、髓樣癌2個(gè)（2．6%）。244個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表1。

2．2 各指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

在6項(xiàng)評(píng)分細(xì)則中，實(shí)性＞50%或完全實(shí)性以及極低或低回聲診斷惡性病灶的敏感性最高；微鈣化、邊緣不規(guī)則以及縱橫比≥1診斷惡性病灶的特異性最高。見(jiàn)表2。

2．3 244個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評(píng)分及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別設(shè)定4分、5分、6分為臨界值判斷結(jié)節(jié)是否為惡性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以4分為臨界值時(shí)，敏感性和特異性均較高。見(jiàn)表3、表4。

3 討論

超聲是甲狀腺影像學(xué)檢查的首選方法，能檢出小至2 mm的結(jié)節(jié)，但是這些結(jié)節(jié)的良惡性間存在一定的交叉。本研究試圖綜合分析超聲各項(xiàng)指標(biāo)以找出一個(gè)方便易行的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前建議細(xì)針穿刺抽吸活檢的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲指標(biāo)有低回聲或極低回聲、微鈣化、微分葉或邊緣不規(guī)則、縱橫比≥1，伴或不伴豐富的中央血流［2－3］。參照這一標(biāo)準(zhǔn)，本研究篩選出敏感性、特異性較高的6項(xiàng)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者報(bào)道未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)中央型血流對(duì)診斷甲狀腺癌的價(jià)值［1，4］。由于不同的超聲診斷儀對(duì)血流的敏感程度不同，且不同觀察者判斷血流豐富程度的差異性較大，所以本研究未將血流分布納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺結(jié)節(jié)的縱橫比≥1是診斷甲狀腺惡性腫瘤的高特異性指標(biāo)。Woliński等［5］報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比≥1是預(yù)測(cè)惡性的最強(qiáng)指標(biāo)（OR為13．7；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76%），然而其靈敏度為25．9%；Sipos等［6］報(bào)道縱橫比≥1的平均敏感性為58．1%，平均特異性為81．4%；微鈣化診斷惡性結(jié)節(jié)的平均特異性達(dá)91．2%。本研究中縱橫比≥1診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特異性達(dá)94．6%，敏感性僅49．4%。微鈣化是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的特有指標(biāo)［7］，本研究中微鈣化在所有診斷指標(biāo)中特異性最高，達(dá)96．4%。

本研究對(duì)邊界、邊緣、縱橫比、內(nèi)部成分、回聲、鈣化等6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果表明，以4分為臨界值診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性均較高，分別為85．7%、83．2%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為70．2%、92．7%。因此，我們認(rèn)為以4分作為鑒別良惡性的臨界值比較合理，以5分或6分為鑒別良惡性的臨界值，其特異性雖然超過(guò)90%，但敏感性大大降低。本研究中以4分為臨界值診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，漏診11個(gè)結(jié)節(jié)中大部分為隱灶癌（最小的癌灶約1 mm）。隨著甲狀腺超聲檢查的普及，越來(lái)越多的微小癌被檢出，但病灶越小，診斷難度越大。本研究旨在尋找一種準(zhǔn)確性高、簡(jiǎn)單快捷的且不依賴診斷醫(yī)師的方法評(píng)價(jià)超聲所能觀察到的結(jié)節(jié)。若癌灶本身極小，甚至隱藏于大的結(jié)節(jié)內(nèi)部，超聲對(duì)其診斷價(jià)值有限。武心萍等［8］將結(jié)節(jié)邊界、成分、鈣化、聲暈、動(dòng)脈阻力指數(shù)等5項(xiàng)指標(biāo)納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得出7分為判斷結(jié)節(jié)良惡性的最佳臨界值，但與本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，故評(píng)分也不相同?？傊?，符合惡性的超聲指標(biāo)越多，惡性的風(fēng)險(xiǎn)性越大，且這些指標(biāo)主要適用于乳頭狀癌。陳青等［9］以≤1 cm結(jié)節(jié)為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)超聲彈性成像對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果顯示超聲彈性成像對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為95．9%、85．7%和91．2%，表明超聲彈性成像在甲狀腺小結(jié)節(jié)的鑒別診斷中有一定優(yōu)勢(shì)。Dighe等［10］的研究結(jié)果同樣顯示超聲彈性成像對(duì)鑒別≤1 cm的結(jié)節(jié)良惡性有優(yōu)勢(shì)。本研究后續(xù)的工作將把彈性成像結(jié)果納入超聲評(píng)分法。

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R445．1

B

1671－7783（2014）06－0529－03

10．13312／j．issn．1671-7783．y140218

*：通訊作者，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail：13913433095＠163．com

2014－07－29 ［編輯］ 何承志